血糖控制良好的妊娠期糖尿病引产时机探讨

张新丽 李玉琴

[摘要] 目的 探討不同引产时机对足月A1级妊娠期糖尿病（GDM）孕妇妊娠结局的影响。方法 收集2012年6月—2015年12月在该院分娩的足月GDM产妇1 640例，≤40周引产的为A组187例，40～41周引产的为B组218例，≥41周引产的为C组188例，≤40周自然临产的为D组613例，40～41周自然临产的为E组434例。分析比较各组分娩方式、引产成功率、剖宫产适应征及母儿并发症等。 结果 引产组（A、B、C组）剖宫产率明显高于自然临产组（D、E组）（χ2=88.94， P<0.05）。其中A组剖宫产率最高，达43.85%，C组在3组引产组中剖宫产率最低为27.66%，而自然临产组剖宫产率差异无统计学意义（P>0.05）。A组因引产失败和社会因素剖宫产明显高于C组，差异有统计学意义 （χ2=105.53， P<0.05）。3组引产组产后出血的比率均高于自然临产组，各组新生儿窒息和新生儿低血糖的比率无明显差别。结论 A1级GDM孕41周引产并未增加剖宫产率和产后出血、新生儿窒息等母儿并发症。

[关键词] 妊娠期糖尿病;血糖;足月;引产时机

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2018）09（a）-0001-03

Discussion on the Timing of Induction of Gestational Diabetes Mellitus with Good Glycemic Control

ZHANG Xin-li， LI Yu-qin

Xiamen Changgeng Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361023 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different induction time on pregnancy outcome in pregnant women with term A1 gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods From June 2012 to December 2015， 1 640 cases of full-term GDM were delivered in the hospital. 187 cases of group A were induced by ≤40 weeks， and 218 cases of group B were induced by 40-41 weeks. The induction of labor in 41 weeks was 188 cases in group C， 613 cases in group D with ≤40 weeks of natural labor， and 434 cases in group E in 40-41 weeks. Analyze and compare the delivery mode of each component， the success rate of induction of labor， indications for cesarean section and complications of mother and child. Results The cesarean section rate of the induction group （groups A， B， and C） was significantly higher than that of the natural labor group （groups D and E）（χ2=88.94， P<0.05）. The cesarean section rate of group A was the highest， reaching 43.85%. The cesarean section rate of group C was the lowest in the three groups of induction group （27.66%）， but there was no significant difference in cesarean section rate between the two groups. The cesarean section of group A was significantly higher than that of group C due to failure of induction of labor and social factors （χ2=105.53， P<0.05）. The rate of postpartum hemorrhage in the three groups was higher than that in the natural labor group. There was no significant difference in the ratio of neonatal asphyxia to neonatal hypoglycemia. Conclusion A1 grade GDM induction of labor at 41 weeks of pregnancy did not increase the cesarean section rate and postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and other maternal and child complications.

[Key words] Gestational diabetes; Blood glucose; Full-term ; Indnced labor time

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM ）是妊娠期最常见的合并症之一，可给母婴造成一系列并发症，因此诊断及孕期管理至关重要。对于单纯饮食控制血糖良好的GDM孕妇即A1级GDM 孕妇终止妊娠时机目前尚存在分歧，该研究选取2012年6月—2015年12月收治的足月GDM产妇1 640例为研究对象，分析血糖控制良好的足月GDM即A1级足月GDM不同终止妊娠时机母婴围产结局，探讨不同引产时机对足月A1级GDM孕妇妊娠结局的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集该院在该院门诊产检诊断为GDM、通过饮食指导、血糖控制良好、孕周≥37周并在该院住院分娩的产妇1 640例。排除既往GDM、糖尿病、剖宫产史或有内外科合并症者，均为单胎，头先露。

1.2  诊断标准

参照 2011 年我国卫生部卫生行业诊断标准 GDM 诊断标准度：孕 24～28 周行 75 g 口服葡萄糖耐量试验 （OGTT） 检查，诊断标准值： 空腹、餐后 1、2 h 血糖值分别 为 5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何 1 項血糖值达到或 超过上述标准值则诊断为 GDM[1]。

1.3  方法及监测

孕期饮食，运动指导，定期监测 GDM 孕妇血糖，符合上述条件的纳入研究队列。孕期定期监测血糖，B超，NST等检查密切观察胎儿宫内情况。引产组有3组，≤40周引产的为A组187例，40～41周引产的为B组218例，≥41周引产的为C组188例，自然临产组2组，≤40周自然临产的为D组613例，40～41周自然临产的为E组434例。

比较各组胎儿出生体重、分娩方式、胎儿宫内窘迫、产后出血、新生儿窒息的发生率，引产成功率及剖宫产适应征等。3组引产组孕妇均先行胎心监护了解宫缩情况，确定无规律宫缩、胎心监护反应良好后行阴道检查和宫颈评分。按照宫颈 Bishop 评分选择引产方法，>6 分者给予缩宫素引产，连续3 d静点未能临产考虑缩宫素引产失败。≤6 分者用欣普贝生促宫颈成熟， 24 h 后产妇未临产将药物取出，观察30 min后如无规律宫缩可给低浓度缩宫素继续引产，方法同缩宫素引产，如连续2 d静点未能临产考虑引产失败。无剖宫产指针而产妇坚决要求剖宫产的为社会因素剖宫产。

1.4  统计方法

所有数据使用 SPSS 22.0 统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用 SNK-q 检验，计数资料和率的比较用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  各组孕妇一般情况比较

各组孕妇年龄、孕次、产次、孕前BMI、新生儿体重等均差异无统计学意义，见表1。

3组引产组宫颈Bshiop评分差异有统计学意义， Bshiop评分>6分的A组有36例，B组有64例，C组有90例。

2.2  各组分娩方式比较

A组剖宫产82例（43.85%），阴道分娩105例（56.15%）;B组剖宫产82例（37.62%），阴道分娩136例（62.38%）;C组剖宫产52例（27.66%），阴道分娩136例（72.34%）;D组剖宫产109例（17.78%），阴道分娩504例（82.22%）;E组剖宫产74例（17.05%），阴道分娩360例（82.95%）。引产组（A、B、C组）剖宫产率明显高于自然临产组（D、E组）（χ2=88.94， P<0.05）。其中A组剖宫产率最高，达43.85%，C组在3组引产组中剖宫产率最低27.66%。而自然临产组剖宫产率差异无统计学意义。

2.3  各组剖宫产适应征比较

因引产失败致剖宫产A组25 例，占剖宫产30.49%; B 组20 例，占剖宫产24. 39%; C 组8例，占剖宫产15.38%;因社会因素剖宫产A组16例，占剖宫产19.51%，B组13例，占剖宫产15.85%，C组2例，占剖宫产3.85%。因胎儿窘迫剖宫产C组和E组明显高于其它组。A组因引产失败和社会因素剖宫产明显高于C组，差异有统计学意义 （χ2=105.53， P<0.05）。

2.4  各组母儿并发症比较

5组产妇巨大儿、产后出血、胎膜早破和子痫前期发生率均差异有统计学意义（P<0.05），而肩难产、新生儿窒息和新生儿低体重发生率5组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

C组巨大儿的比率最高，3组引产组产妇产后出血的比率均高于自然临产组，A组和B组胎膜早破比率高于其他组，C组最低，0.53%，A组子痫前期比率最高，B组，C组均无子痫前期病例。各组肩难产，新生儿窒息和新生儿低血糖的比率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

GDM血糖控制不良者对母儿影响大， 近远期并发症较多，而孕晚期母儿并发症风险进一步增加，适时终止妊娠可以最大程度降低 GDM 孕妇母儿并发症的发生，改善母儿结局[2]。过早人工干预，可能使剖宫产率和产后出血率增加，40周前宫颈条件不成熟，引产时间较长，成功率低，增加孕妇焦虑情绪，使剖宫产率增加。Khire I 等[3]研究发现即使为低危孕妇引产亦可能增加产后出血率，这与该研究结果相似，3组引产组的产后出血率均高于自然临产组。该组资料中引产组剖宫产率明显高于自然临产组，与文献相符[4]。该研究资料显示宫颈Bishop评分随着孕周的增加而增加，而因引产失败转为剖宫产的几率随着孕周的增加而减少，A组因引产失败和社会因素剖宫产明显高于B组和C组。过迟终止妊娠又可能使母儿并发症进一步增加，如导致巨大儿，糖尿病酮症、胎儿窘迫，胎死宫内等发生率增加[5]。该研究中C组和E组因胎儿窘迫剖宫产的发生率高于其它组，但整体剖宫产率并不高，新生儿窒息比率各组相当。对于 GDM 孕妇延期的日子越长，巨大儿发生的机会越大，该研究中巨大儿比率6.89%，与文献相符[6]。 C 组巨大儿的发生率高于其它组，产后出血比率高于自然临产组，但低于其他2组引产组。

该研究资料显示，过早引产可致剖宫产率尤其是因引产失败和社会因素剖宫产的比率，產后出血率增加。≥41周引产虽然巨大儿、胎儿窘迫的发生率增加，但产后出血，肩难产，新生儿窒息等母儿并发症并不增加。随着孕周的增加，子痫前期、胎膜早破的发生率并不增加。该研究还发现>40周的GDM孕妇中有超过一半（51.67%）的患者于40～41周间自然发动宫缩。由此可见，引产时机的选择应综合分析孕妇情况制定个体化方案。对母儿状况良好而宫颈不成熟者可加强监测，适当推迟引产时间，继续妊娠等待自然发动宫缩，对于孕 41 周及以上仍未能自然发动宫缩孕妇应予引产。

[参考文献]

[1]  中华人民共和国卫生部.妊娠期糖尿病诊断. 中华人民共和国卫生行业标准 WS331-2011[S].北京：中国标准出版社，2011.

[2]  Al-Azemi N， Diejomaoh MF， Angelaki E.Clinical presentation and management of diabetes mellitus in pregnancy[J]. Int J Womens Health， 2013，6：1-10.

[3]  Khire I， Le Ray C， Dupont C， et al. Induction of Labor and Risk of Postpartum Hemorrhage in Low Risk Parturients[J]. PLoS ONE，2013，8（1）： e54858.

[4]  Feghali MN， Caritis SN， Catov JM， et al. Timing of delivery and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes[J]. Am J Obstet Gynecol，2016（11）：468-471.

[5]  Bas-Lando M， Srebnik N， Farkash R， et al.Elective induction of labor in women with gestational diabetes mellitus： an intervention that modifies the risk of cesarean section[J].Arch Gynecol Obstet， 2014，290（5）：905-912.

[6]  K Benhalima，M Hanssens，R Devlieger， et al.Analysis of Pregnancy Outcomes Using the New IADPSG  Recommendation Compared with the Carpenter and Coustan Criteria in an Area with a Low Prevalence of Gestational Diabetes. Hindawi Publishing Corporation.International[J].Journal of Endocr ， 2013，6（1）：85-90.