局灶性机化性肺炎的HRCT表现

何魁

局灶性机化性肺炎CT表现较复杂，常常误诊为肺癌而使患者接受不必要的外科手术治疗，为提高对局灶性机化性肺炎的认识，本院搜集了12例局灶性机化性肺炎中，研究其HRCT表现，意在探讨有价值的HRCT征象。

材料与方法

男女各6例，年龄37～73岁，平均51.5岁，11例有咳嗽、咯痰、发热（38℃）、胸痛症状；其中3例伴咯血；1例系体检发现。从出现症状到第1次CT检查的时间，最短者为3周，最长为9周，平均4.6周。12例均有组织学切片资料证实为局灶性机化性肺炎，其中手术切除8例，4倒经纤维支气管镜在电透导引下活检、病理证实。经抗炎治疗后胸片随访3个月者2例，4个月者1例，5个月者1例，均见病灶完全消散。CT扫描设备为GET9800快速型扫描机.扫描前参阅常规胸部平片，在病灶区域先平扫后增强者2倒，仅平扫4倒，直接强化扫描者6例，层厚1.5mm，间隔2～3mm；病灶扫完后再从肺尖扫到右膈顶水平，层厚、间隔均为10mm；扫描参数均为140mA，140kVp，扫描时间2s；平静呼吸吸气末屏气扫描，病灶区以骨细节运算（bone）成像。显示窗为肺窗（窗中心一700HU，窗宽1000～2000HU），纵隔窗（窗中心50Hu，窗宽500HU）。

研究内容与评判标准为：

1.病灶部位：参考胸部正侧位平片，结合HRCT图像综合判断。

2.病灶大小：均从纵隔窗上按比例尺测量。

3.病灶形态：以病灶中心层面为准，分三角形、椭圆形、不规则形、多角形。

4.轮廓观察分纵隔窗与肺窗两种条件描述。（1）纵隔窗主要研究病灶轮廓是否光滑、连续，或是否凹凸不平。将凸出呈尖角、边缘平直者称锯齿；呈圆弧状者称分叶。（2）肺窗上主要研究病灶与正常肺交界面，呈放射状细线者定为毛刺，而周围肺呈磨玻璃状密度，类似月晕状者定为轮廓模糊。

5.病灶内部结构的观察：将直径在5mm以下管状气体密度影定为支气管充气。单一层面一个或几个小点状气体密度影称空泡；直径> 5mm 含气或液体密度区称坏死；CT值>200HU定为钙化。

6.病灶周围改变：（1）病灶周围肺散在小点片状、边缘模糊影定为卫星状。（2）胸膜凹陷：自病灶边缘伸向胸膜面的线状影，伴有或无胸膜面喇叭13本组均计算在内。（3）与同一层面相当水平的对侧或远离病灶处的胸膜一肺交界面比较观察，当界面连线不光滑、不连续时定为胸膜增厚。

结果

本组局灶性机化性肺炎，发生在右上叶1倒，右下叶4例，左上叶4例，左下叶3例。病变贴近胸壁或叶间胸膜者7例，病灶最小者1.2cm×0.7cm，最大者4cm×3cm，平均2.5cm×2.1cm（5—0.99），病灶呈三角形者5例，椭圆形者3例，不规则状3例.五角星状1例；轮廓呈锯齿状8例，边缘平直者4例，未见分叶征象。从肺窗上见轮廓模糊者7倒；轮廓清楚者5例；卫星灶6例；病灶内见充气支气管征4倒；密度均匀者5例，其中1例增强扫描病灶中心见液化；空洞2例，洞壁光滑。胸膜凹陷征6例，胸膜增厚8例且范围较广。

讨论

大叶性节段肺炎或由其他化脓性细菌所致的肺炎经及时有效的抗炎治疗，一般在1o天至2～3周内吸收消散，当某些原因致炎症病灶不吸收或延迟吸收，大量纤维组织增生则形成机化性肺炎，此时一般无明显临床症状，影像学上表现为肿块样病灶。其发病率为所有肺炎患者的5%～10%；，原因不明。通常认为与肺炎患者年龄，是否同时患糖尿病、慢性支气管炎和过多使用抗生素有关。组织学上机化性肺炎炎症区域为增生的结缔组织所取代，肺泡內纤维素性渗出物机化，肺泡间隔增厚，支气管粘膜慢性炎症改变，小叶支气管亦可阻塞伴机化口。镜下见成纤维细胞经Kohn孔生长，分布在实变肺泡内及其邻近，进一步成熟而成瘢痕。

一般认为机化性肺炎均有急性肺炎病史，本组病倒中11例有咳嗽、咯痰、低热，其中3侧伴咯血，1倒无症状，根据临床表现作出局灶性机化性肺炎的诊断仅4倒（4/12），8例无法与肺癌鉴别。经各种影像学方法检查对本病诊断亦较难0]，主要是与周围塑肺癌鉴别困难，本组12侧中术前CT谩诊4倒（4/12），另4侧术前CT诊断正确，但临床仍然怀疑肺癌而行手术治疗经回顾性研究，我们认为对病灶形态、边缘，邻近肺及胸膜改变的综合分析，仍是正确诊断本病的基础。

HRCT扫描像上局灶性机化性肺炎常呈三角形（5/12，41.7），这与炎性病灶的节段性分布有关t边缘平直或稍向病灶中心凹陷，也可呈椭圆形或不规则形态}病灶多位于肺外围紧靠胸膜面，包括主裂（7/12，58.3 ），近胸膜基底相对较宽口，常可见邻近胸膜反应伴增厚（8/12，66.7），这是由于肺内炎性病灶累及邻近晦膜致胸膜炎性反应，纤维索性渗出、纤维化致胸膜增厚。病灶边缘形态对诊断有提示，本组病灶轮廓在某一层面纵隔窗上可见锯齿状（8/12，66.7），这是由于炎性灶周围纤维化收缩与邻近肺的张力作用所致，与肿瘤向各方向生长不均而形成的圆弧形分叶改变明显不同。从肺窗上观察，病灶边缘模糊带较宽（7/12，58.3），并可见点片状卫星灶（6/12，5O），卫星灶出现于病灶同一层面或其邻近上、下层面的周围肺野。HRCT由于层面薄，解剖分辨率高，有时见病灶轮廓模糊背景上细长毛利影。病灶内见支气管充气征4倒，与扫描层平行走向的支气管呈管状，垂直者呈小圆点状低密度灶，连续2～3个层面可见。术后标本HRCT及镜下均可见支气管轻度扩张。以往认为肿块性病灶内支气管充气征的出现最常见于细支气管肺泡癌和肺淋巴瘤，但近年来由于CT一病理对照研究的深入，该征象并非仅见于恶性肿瘤，本组病例支气管充气征的出现率为33.3，而有报道在细支气管肺泡癌则为76.3。局灶性肺炎病灶内含气支气管征的出现，文献和我们的经验均认为是炎性灶内纤维化致支气管扩张所致，HRCT解剖分辨率高，显示机会增加，而常规CT扫描则难以显示。胸膜凹陷，本组发生率50%，形态表现也不一致，常见粗细不均的条索影伸达胸膜面，由于同时有胸膜增厚，常在胸膜凹陷侧不显示三角形，而状似喇叭口改变。术后标本充气HRCT扫描见该处胸膜凹陷并不明显。局灶性机化性肺炎误诊肺癌的原因：（1）忽略了病灶的形态，只注意到单一层面的形态表现。（2）对分叶征象的认识不足，将病灶边缘锯齿状改变误为分叶。（3）由于HRcT对病灶一肺交界面高度敏感，常易将病灶周围渗出灶定为毛刺。（4）肿块内充气支气管征的出现误为细支气管肺泡癌的特征表现。局灶性机化性肺炎的HRCT表现多种多样，以下几点对诊断有一定价值：（1）外围肺病灶形态呈三角形或不规则形态，尖端指向肺门，基底贴近胸膜面或沿支气管、血管轴分布0]，边缘向病灶中心收缩。（2）轮廓呈锯齿状而非典型分叶。（3）胸膜增厚较明显，可伴轻微的胸膜凹陷。（4）病灶邻近肺野卫星灶。对疑本病而与肺癌无法鉴别时应行纤维支气管镜活检或CT导引下穿刺活检，及时获取组织学依据，患者拒绝活检时，建议治疗3～4周后随访，比较病灶形态、大小的变化来帮助诊断。