喉癌气管切开患者住院期间真实体验的质性研究

卫琦琼

喉癌是头颈部的常见恶性肿瘤之一，喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗[1]，为了保持术后呼吸道通畅，喉部手术时先期施行气管切开。国内有部分研究报道了喉癌出院后患者的生活体验，但对于术后早期住院期间患者的感受尚未见报道。本研究采取质性研究的方法，以喉癌气管切开术后住院期间的患者为研究对象，依据马斯洛需要层次论，探讨他们住院期间的真实体验，为在院喉癌气管切开患者循证护理及专业指导提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样法，选取2016年12月-2017年4月我科气管切开患者。纳入标准：病理证实喉癌，行气管切开术后，有家属照顾，年龄＞18岁；思维清晰，自愿参与访谈者。选取的访谈对象在年龄、职业、文化、居住地有一定的差异性。最终访谈11例患者，按序号1-11号排序。受访者男11例，女0例，年龄51～80岁；文化层次：文盲1例，小学5例，中学3例，大学2例；已婚10人，未婚1人；农民5人，工人4人，干部、教师、知识分子2人；居住地农村7人，城镇4人；手术方式：半喉切除+气管切开4例，全喉切除+气切管切开4例，单纯气管切开+活检3例。

1.2 研究时间和地点 我科气切患者一般住院时间3～4周，考虑手术后1周处于恢复期，不宜进行访谈[2]，访谈时间安排在气切术后7～10天，考虑到上午查房和治疗较集中，时间安排在下午3～5点，安排在安静的医患沟通室，提前一天告知家属和患者并征得其同意，告知其访谈内容。

1.3 访谈提纲 通过文献和对3名患者的预访谈，依据马斯洛需要层次论[3]为理论指导框架，初步拟定访谈问题包括：气切术后有哪些生理需要的改变如疼痛、呼吸、饮食、睡眠、发音等？安全需要的改变？爱与归属需要的改变？尊重和自我实现需要的改变？

1.4 访谈过程 访谈中患者有家属陪同，携带纸笔、写字板及通过手势表达，家属帮助补充及确认，护士通过笔记和录音记录。访谈时间30～50分钟，每人1～2次，适当引导，控制主题范围，明确并仔细观察患者的所有表情，包括面部表情和肢体动作，必要时通过复述和书写向患者及其家属确认患者的真实体验是否准确，访谈结束将受访者个人信息、交流笔记等资料进行分类放置，转录成电子稿。

1.5 资料分析 访谈结束后访谈小组即刻将资料反复核对并转录为文本资料，资料分析采用Giorgi 的现象学分析方法[4]进行，步骤如下：①阅读资料：认真阅读整篇文字资料，得到一个整体概念。②将资料分为多个部分：关注被研究的现象，用专业敏感度寻找“意义单元”。③组织和描述原始资料：避免意义单元重复澄清，并详述意义单元之间及其与整体的关系，将意义单元综合为一个连贯的事实。④描述现象结构：整理所有意义单元，描述个案经验的本质。⑤形成整体性结构描述：综合所有个案的特定的结构描述，形成一个整体的结构概念。

2 结 果

喉癌气管切开患者住院期间的真实体验可归纳如下：

2.1 主题一：生理需要的改变 ①呼吸模式改变——不适应带气管套管：患者气管切开后，改变原有经口鼻呼吸的呼吸模式，访谈中笔者发现多数患者不适应佩戴气管套管，尤其是气囊套管，其中包括3、4、7、11号访谈者。②发音交流的受限：手术切除部分或全部喉组织，患者发音交流严重受限，包括5、6、7、8号访谈者。其中8号访谈者书写“出院后可以发音吗？”，护士回答我院有无喉患者食管发音培训班和病友群“安徽省新声会”每年公益服务。访谈者当场比划叫儿子拿出手机扫描二维码加入该群，书写到“什么时候开班，请一定在群里通知我”。③睡眠障碍：多数患者表示睡眠中断，多见于痰液堵塞，咳痰，包括1、4、5、11号访谈者。④疼痛：多数手术后患者皆表达有切口疼痛，包括1、5、6号访谈者。⑤进食呛咳：喉癌患者手术切除部分喉组织，患者因手术后的结构异常导致吞咽功能障碍，包括2、3号访谈者。

2.2 主题二：安全感缺失——来自多重压力 ①对疾病预后的不确定性：多数患者表示不确定何时拔出套管，彻底结束治疗，包括2、3号访谈者。②经济压力：部分患者担心喉癌的系列治疗对家庭的经济压力，包括5、8号访谈者。③专业知识缺乏：多数患者缺乏套管家居护理知识，特别是无法应对套管堵塞和断裂等意外情况，包括7、10、11号访谈者。

2.3 主题三：爱和情感归属的受限——对家庭的愧疚和社会退缩 2号访谈者“老伴一直在护理我，哪也去不了,上街买菜都慌慌张张的”。6号访谈者“住院做手术，都是老伴照顾我，我们不能在家带孙子了”。8号访谈者：“给家人带来麻烦，他们都在上班”。9号戴眼镜的访谈者“我近视眼，以后出院洗换管子看不清，孩子们在外地，要指靠老伴，她也60多了”（说话时眼角湿润）。11号访谈者说：“我以前年年过年帮村民写对联，现在不想出门了”，女儿补充道：“我爸爸以前是农民书法家”。

2.4 主题四：自尊受损和社会实现受限 9号访谈者“带管子不方便，老咳痰，怕别人嫌弃”。10号访谈者（面带苦笑）“我已经辞去工作，有时去单位溜溜”，妻子插话道“我老公原来是单位政法委书记”（自豪状）。10号书写“一把手不能讲话，多不方便，现在退二线了”。

3 讨 论

3.1 重视喉癌气管切开患者躯体痛苦，循证护理，满足基本生理需要 本研究发现喉癌气管切开患者存在不适应带气囊套管、发音受限、睡眠障碍、进食呛咳、疼痛等躯体痛苦。其原因是手术改变原有的解剖结构导致患者术后呼吸、发音、吞咽等正常的生理功能受限以及术后切口疼痛、气道内痰液堵塞及术后焦虑而引起睡眠障碍。因此护士要加强重视喉癌气管切开患者各种躯体痛苦，严密观察各种不适，尤其是术后1周内夜间的睡眠情况；护士夜间要主动多巡视，特别关注既往有老慢支等呼吸道基础病患者[5]，特别要及时评估气道的湿化效果以便保证气道的湿化效果，改善睡眠，减少刺激性咳嗽[6]。同时护士应根据疼痛评分量表科学地评估患者疼痛指数和等级并给予相应的干预性护理[7]。本研究中有4例不耐受气管套管，特别是气囊套管，与伍少梅等[8]研究一致。因此护士要及时关注患者带气囊套管的各种指征，及时给予心理疏导，尽早可能更换成金属套管，提高患舒适度和带管的耐受性。本研究4例半喉切除中有2例呛咳严重，与严毛晓等[9]研究一致。因此护士要重视患者呛咳的宣教，使之了解喉切除患者误咽多发生在术后数周内，大部分患者通过进食训练获得不同程度的改善。术后3～5天指导患者带胃管空咽训练，尝试低头含胸吞咽、体位吞咽、交互吞咽、声门上吞咽等，循序渐进，一般0.5～3个月可见成效。

3.2 重视患者心理痛苦和经济压力，专业指导，增强患者的安全感 本组访谈者普遍存在着焦虑、愧疚、恐惧等心理问题。其来源于对疾病专业知识的缺乏，特别是对疾病预后的不确定感，对家居护理的不安全感。万晓蓉[10]列举了气管切开患者家庭护理出现套管滑脱、堵管、置管困难等问题；朱梅红等[11]叙述了患者出现气管套管滑脱时应对的方法，如发放套管家居护理手册，开通24小时服务电话，建立“套管人”电子档案，电话随访指导1年，从而有效地提高了患者的自我护理能力，减轻了患者的焦虑等心理痛苦，增强了患者的安全感。

3.3 重视患者自尊和社会实现受限，帮助患者回归社会，提升爱和归属感 本组访谈者表现为自卑、家庭活动和社交受限等。其来源于气管切开后自我形象的改变、发音受限、语言交流困难。因此医护人员要重视患者的归属感，指导患者外出佩戴造口口罩维护自我形象，宣教目前全喉切除后患者常用的发音重建方法有食管语音、人工喉和电子喉、喉移植等[12]。鼓励患者参加我院“无喉食管发音培训班”和“造口人联谊会”，鼓励加入“安徽省新声会”医患QQ群，医务人员实时网上指导，病友互相分享就医体验，互相勉励。不少患者已能够正常发音，正常社交、部分患者能够承担家务甚至重返工作，回归社会，爱和归属感得以提升。

总之，通过对住院期间的喉癌气切患者进行访谈，运用马斯洛理论为框架，能够真实地了解患者的心理体验，指引临床护理人员重视气切患者的躯体和心理痛苦，循证护理减轻各种不适，专业指导可以增强患者的安全感，帮助提高自尊和社会实现。

参考文献

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[5] 胡海琴,黄静.喉癌患者喉切除术后睡眠障碍影响因素的质性研究[J].解放军护理杂志,2013,30(18):8～9.

[6] 夏晓晨,周晓熙,谢长宁,等.喉癌气管切开患者两种气道内湿化方法效果比较[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(2):145～147.

[7] 张阳,吴奎玲,孙云清.循证护理模式对改善喉癌术后气管切开患者睡眠质量的效果评价[J].解放军医学杂志,2015,36(5):445.

[8] 伍少梅,李么琴,李桂云,等.不同气管套管喉癌术后患者舒适度比较[J].国际护理学杂志,2015,34(15):2136～2137.

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[10] 万晓蓉.25例长期气管切开患者家庭护理安全性分析及应对[J].护理学报,2013,20(9B):72～74.

[11] 朱梅红,王文兰.喉癌术后患者认知及情感需求的调查分析及对策[J].现代临床护理杂志,2011,10(7):4.

[12] 曾珍,苏跃,王中亮.全喉切除术后喉发音功能重建的研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2016:16(1):53～55.