公平视角下全民医保的实现路径

从公平角度来看，全民医保的基本内涵是人人都能公平地享有基本医疗保障。但就我国目前现行的三种医保模式来看，至少还存在着四个方面的不公平现象。为此，就必须从扩大医保覆盖面、完善费用分担机制等五个方面加以改进，以促进全民医保的公平可持续发展。

一、公平视角下全民医保的内涵

根据国家的医疗保险政策规定，我国所要达成的全民医保目标可以归结为：“人人都能公平地享有基本医疗保障”，也就是说，不但要无条件满足人民群众的基本医疗保障权利，而且要保证医疗筹资及服务利用方面的公平性。在这个过程中，政府也应当承担起应负的保障责任。具体说来，公平视角下全民医保的内涵应包含以下三个方面。首先，全民医保应能覆盖全体国民。每个公民能否获得参保机会仅取决于是否拥有国民身份，这样就使每个公民都能获得一份基本医疗保障，从而实现基本医疗保障的全民覆盖。其次，从医疗费用的分担角度看，医保费用的缴纳、支付仅与参保者的支付能力相联系，并且采用累进制，从而通过二次分配实现社会财富由富人向穷人的转移，进而实现全面医保在筹资方面的公平。最后，从医疗服务的利用角度看，无论参保者的社会经济状况如何，无论其参加了哪种医保制度，只要基本医疗保障需求相同，便能获得同等的医疗服务；反之，则获得的服务也不相同。这样就实现了医疗服务利用的垂直公平与水平公平。

二、当前三种医保模式面临的问题分析

当前，在构建全民医疗保障体系的过程中，各地区出现了“三元制”、“二元制”、“一元制”三种模式。其中“三元制”是指城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度及新型农村合作医疗制度并行的模式；“二元制”是指城乡合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度并行的模式；“一元制”是指全社会使用统一的基本医疗保险制度的模式。这三种模式中，“一元制”更加接近全民医保的目标。但实际上，上述三种模式均存在不同程度的不公平因素，具体表现为四个方面。一是从理论上看，全体国民都应参加到医保体系中去，这不仅是全民医保最低标准的要求，同时也利于规避风险，实现基金平衡。但现实却是国家只强制城镇职工必须参加基本医疗保险，而对城镇居民及农村居民则凭其自愿。这就容易导致身体差的人积极参保、身体好的人不参保的尴尬局面，进而还会对医保基金的安全运行产生严重的消极影响。二是由于城镇职工基本医疗保险没有采用累进制，因此所有人无论工资高低，均使用统一的起付标准和缴费率，这种看似公平的做法实际上对低收入人群来说并不公平。三是城镇职工基本医疗保障水平，无论是报销比例还是封顶线，一般均高于城乡居民的医疗保障水平。而且城乡居民医疗保障定位的是保大病，对于城乡居民一般的、日常的医疗需求自然就难以兼顾。四是城乡之间在卫生服务利用方面存在着很大差别，农村一般远落后于城镇。同时，由于医疗保障制度的设计问题，高收入人群明显比低收入人群更多地利用了医疗服务资源，这就更加剧了卫生服务利用方面的不公平。

三、实现全民医保公平发展的路径分析

（一）要不断扩大医保覆盖面，坚持政府补贴与强制性相结合的原则。考虑到我国农民缴费能力低下、非正规就业人口庞大的现实，如果不能将其纳入医保范围内，则全民医保要取得进一步突破就十分困难。因此国家应从政策层面规定所有人群都要參加医保，而非任其自由选择。同时，政府要适度加大对低收入人群的补贴力度，以促进当前逆向补贴问题的有效解决。

（二）完善医疗保障筹资和费用负担机制。鉴于当前我国居民收入差距水平较大的现实，如果医疗保险费的收取仍按统一费率执行就不太合适。可以考虑根据不同个体的缴费工资水平，设置多个层次的缴费比率，提升医保筹资的累进性，强化收入的再分配作用。此外，对于起付线和共付比例，也要考虑不同群体承受能力的差异性。

（三）尽快实现从“重治疗、保大病”到“重预防、大小病兼保”的转变。根据当前实际，政府相关部门要转变观念，强化对预防工作的重视。而且不仅要保大病住院，还要保小病门诊，从而实现风险的进一步分散。事实上，只要处理得当，医保基金非但不会因扩大了保障范围而产生支付危机，相反还会有效降低小病向大病转变的概率，从而使医保基金的运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。

（四）进一步强化政府责任。尤其是对于失业人员、“体制外”人员、进城务工人员等，政府应当承担主要责任，要通过合理增加财政转移支付扩大社会医疗救助的资金来源，同时还要扩大开办救助医院、福利医院等。可以说，根据当前的经济发展状况，政府已经具备把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系的能力。

（五）解决不同制度间的衔接、合并问题。从已有经验看，由于新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险在缴费办法、医疗待遇上比较接近，因此将这二者合并是城乡差距较小地区的优先选择。在这二者合并完成后，再逐步与城镇职工基本医疗保险接轨、合并。对于那些条件尚不成熟的地区，当前要认真考虑不同制度间的衔接问题，一待时机成熟，就可以将不同制度予以合并。（作者单位为湖南省人民医院）