浅析公立医院加强内部控制的思考

卫生体制深化改革，政府由办医院向管医院转变，把医院推向市场，这使医院成为自主经营自主管理的法人。2017年4月8日，北京医改大旗正式拉开序幕，公立医院全面取消药品加成，正式宣告以药养医的时代结束。在政府补助不足，药品加成取消，CT、核磁大型检查费大幅下调的情况下，医院的收支结余变窄，运营压力骤增。加强医院的内部控制，优化医院资源的配置，推动公立医院社会效益和经济效益的提升，成为每一位医院管理者急切解决的问题。本文作者根据这一点，展开论述如何加强医院内部控制的个人见解。

一、公立医院内部控制的现状及成因

（一）缺乏良好的内部控环境。内部控制环境主要包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计机制、人力资源政策、企业文化等。

1.由于行政性的特征，很多工作靠行政职务进行内部协调，造成公立医院在机构设置及权责分配容易出现不清晰、有效的制衡机制。

2.由于历史的特征，公立医院容易产生重临床轻财务的风气，造成人力资源政策有失偏颇，储备较高素质的财务人员不足，增加胜任此项工作的困难。

（二）大多数公立医院都没有建立起完善的内部控制体系

由于医院行业的特殊性，内部控制是一个较新的课题，随着医疗体制的深化改革，一直处于探索阶段，目前尚未成熟。大多公立医院尚未建立风险评估体系，内部信息传递控制、信息系统控制等许多控制活动都有待逐条完善。

（三）公立医院内控的评价和服务能力有待提升。2009年北京市要求所有二甲以上的医院都要成立审计科，做好内审工作。但是由于这个行业的特殊性，也缺乏行业标杆的推广，内审工作还是需要日臻完善。

二、加强医院内部控制的对策

（一）从医院层面内部控制对策。

1.创建良好的内部控制环境。内部环境规定企业的纪律与框架，影响经营管理目标的制定，塑造企业文化氛围，并影响员工的控制意识，是医院建立与实施内控工作的基础。

1.1要真正做到决策权、执行权、监督权分立。医院应根据业务特点和内部控制要求设置内部控制机构，使其有利用提升管理效能，保证信息的畅通。

1.2医院应当加强文化建设，培育积极向上的价值观和社会责任感，强化风险意识和法治观念，管理层应当在企业文化中发挥带头作用。

2.公立医院应当引进并完善风险评估系统

首先明确医院的风险点并根据风险点建立评估系统，比如是否建立不相容岗位控制制度，支出控制、政府采购控制、资产安全控制是否完善，决策权、执行权、监督权是否有效分离。

3.重视控制活动。控制活动是医院根据风险应对策略，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内。

3.1要充分运用不相容职务分离控制。一般包括授权批准与业务经办，业务经办与会计记录，会计记录与财产保管，业务经办与稽核检查等，不相容职务分离的核心是内部牵制。

3.2重视授权审批控制。授权审批是指企业在办理各项经济业务时，必须经过规定的程序授权批准。对于重大的业务和事项，医院应当实行联签制度或者集体决议。任何个人不得单独决策或擅自改变集体决策。

3.3做好会计信息系统控制。

3.4重视财产保护控制。财产保护措施时指为了确保医院财产物资安全完整所采用的各种方法和措施。财产保护措施主要包括财产记录和实物保管，定期盘点和账实核对，限制接近。

3.5做好预算控制。预算控制涵盖了企业经营活动的全过程，企业通过预算的编制和预算的检查的预算执行情况，可以比较分析内部各单位未完成预算的原因，并对未完成预算的不良后果采取措施。

3.6做好运营分析控制。

3.7重视绩效考评控制。绩效考评是对所属单位及个人占用，管理与配置医院经济资源的效果进行的评价。医院应当将绩效考评结果作为确定员工薪酬以及职务晋升、评优、降级、调岗和辞退的依据

3.8医院还应建立突发事件应急机制

4.坚决保证信息沟通的顺畅。信息与沟通是医院及时、准确的收集传递与内部控制的重要条件。要确保信息质量的有用性，沟通制度的完善，实现对业务和事项的自动控制。建立顺畅的反舞弊机制，举报投诉制度和举报人保护制度应当及时传达到每一个职工。

（二）重视业务层面的内部控制的几个关键点

1.药品耗材的采购控制。为了避免造成库存积压或短缺，利用信息系统安排合理库存。医院应当加强采购付款的管理，完善付款流程，明确付款审核人的责任和权利，加强对采购活动的会计系统控制，建立合理的退货制度。

2.资产管理控制。对存货要有盘点清查制度，并形成书面记录。医院要制定固定资产目录，对每项固定资产进行编号，建立严格的卡片记录。严格执行固定资产日常维修和大修理计划。建立固定资产清查记录。

3.工程项目控制。医院应当根据医院发展战略和年度投资计划，提出项目建议书，开展可行性研究，编制可行性研究报告。按照规定的程序和权限对工程项目进行决策，决策过程应该有完整书面记录。工程项目一般应当采用公开招标的方式，择优选择具有相应资质的承包单位和监理单位。医院应当依法组织工程招标的开标，评标，并接受有关部门的监督，。医院收到承包单位的工程竣工报告后，应当及时编制竣工决算审计，未实施竣工决算审计的工程项目，不得办理竣工验收手续。

在新医改的背景下，医院要从单位层面和业务层面构建完善的内控体系，是兼顾社会效益和经济效益的上策。（作者单位为顺义区医院审计科）