腹腔镜与开腹手术治疗轻中度粘连性肠梗阻对前白蛋白及炎症因子水平的影响

赖小军，朱时飞，徐立金

（新余市中医院外一科，江西 新余 338000）

腹腔镜与开腹手术治疗轻中度粘连性肠梗阻对前白蛋白及炎症因子水平的影响

赖小军，朱时飞，徐立金

（新余市中医院外一科，江西 新余 338000）

目的：探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗轻中度粘连性肠梗阻对患者前白蛋白（PA）及炎症因子水平的影响。方法：将2013年8月至2015年6月于我院确诊为轻中度粘连性肠梗阻并要求行手术治疗的90例患者纳入研究，44例采用传统开腹手术治疗患者为对照组，46例采用腹腔镜手术治疗患者为观察组。比较2组患者治疗前及治疗第7天时白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子及PA水平的变化情况，以及手术疗效和术后并发症情况。结果：2组患者均顺利完成手术，观察组住院时间、术中出血量更少，肛门排气时间、下床活动时间、肠鸣音恢复时间均更短，且术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）更低（P＜0.05）；观察组术后并发症总发生率低于对照组，且远期复发率更低（P＜0.05）；2组患者治疗后IL-6、TNF-α水平均降低，PA水平则升高，但观察组改善更显著（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术与开腹手术治疗轻中度粘连性肠梗阻均疗效确切，但前者具有创伤小，可更好地改善机体白蛋白水平，降低炎症反应，且并发症少，值得推广。

腹腔镜；开腹手术；粘连性肠梗阻；前白蛋白；炎症因子；复发率

粘连性肠梗阻发生率约为肠梗阻总数的40%，以腹痛、腹胀及肛门排气受限为主要表现，X线检查可提示气液平面。本病的发病机制尚不明确，与腹腔炎症、手术、异物、出血等因素均关系密切，其中尤以炎症及损伤学说最重要。手术是本病的主要治疗手段，可使粘连得到松解，快速纠正梗阻。传统开腹术创伤大，且由于肠道长期暴露及手术损伤使再次梗阻的发生风险显著提高［1］。同时手术不可避免地引起组织创伤，导致炎症因子水平升高，不利于切口恢复并增大再次梗阻几率。除此以外，手术可引起严重应激反应，能量消耗增多，加之术后饮食限制可使患者发生营养缺乏，前白蛋白（PA）水平降低，不利于疾病康复。腹腔镜治疗粘连性肠梗阻效果显著，且具有创伤小的优势，可有效预防再次梗阻。为此，本研究拟探讨腹腔镜手术与开腹手术治疗轻中度粘连性肠梗阻的疗效，及对患者PA及炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年8月至2015年6月于我院确诊为轻中度粘连性肠梗阻并要求行手术治疗的90例患者纳入研究，44例采用传统开腹手术治疗患者为对照组，46例采用腹腔镜手术治疗患者为观察组。对照组中男19例，女25例，年龄31～59 岁，平均（36.83±8.92）岁，肠粘连病程（1.52±0.37）年，发病至手术时间（42.74±12.83）h；粘连程度：Ⅰ级13例，Ⅱ级25例，Ⅲ级6例。观察组中男20例，女26例，年龄29～57岁，平均（37.25±8.82）岁，肠粘连病程（1.29±0.34）年，发病至手术时间（43.16±12.68）h；粘连程度：Ⅰ级14例，Ⅱ级25例，Ⅲ级7例。2组患者年龄、性别、发病至手术时间、粘连程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准 诊断及粘连分级标准参照《外科学》［2］：有手术史，存在不同程度的腹胀、腹痛、呕吐，停止排气，大便秘结；腹部平片检查可见气液平面。纳入标准：（1）符合轻中度肠梗阻诊断标准，且均为以往行腹腔手术治疗所致；（2）近期未服用本研究以外治疗药物者；（3）年龄18～60岁者。排除标准：（1）重度肠梗阻患者；（2）以往已行肠梗阻手术治疗失败者；（3）肝肾功能及凝血功能严重障碍者；（4）严重精神病不配合者；（5）随访时未遵医嘱退出研究者；（6）孕妇等不便纳入者。

1.3 治疗方法 对照组：全麻结束，取正中切口为手术入路逐层切开腹壁，明确粘连部位，以电刀或剪刀对患者腹壁与肠管、肠管与膀胱等脏器粘连或肠管间粘连进行锐性及钝性分离，破损的肠管全层或浆肌层应及时修补，采用生理盐水对腹腔进行充分冲洗，将渗液吸尽，于创面涂抹透明质酸钠预防粘连，留置引流管，对切口进行逐层缝合。术后予常规补液、抗感染治疗，饮食从禁食逐渐过渡向流质、半流质饮食，最终改为普食。

观察组：全麻结束，患者仰卧头低足高体位，离原切口约6 cm处直视法置入Trocar，建立12～15 mmHg压力的人工气腹，缓慢置入腹腔镜探查粘连情况，并置入其他操作孔，探查回、空肠，以爪钳抓住肠管自回盲部开始检查系膜缘，直至小肠近端。由于束带所致的梗阻，对束带进行松解处理即可；肠管与网膜、腹壁呈片状粘连者，采用超声刀、分离钳、分离剪充分分离，检查肠管是否受损，操作难度大时，应改为开腹手术。对切口进行逐层缝合，于创面涂抹透明质酸钠预防粘连，留置引流管，对切口进行逐层缝合［3］。术后予常规补液、抗感染治疗，饮食从禁食逐渐过渡向流质、半流质饮食，最终改为普食。

1.4 观察指标 比较2组患者术中出血量、住院时间、术后排气时间、肠鸣音恢复时间、术后下床时间及治疗后第7天疼痛视觉模拟评分（VAS评分）差异；比较2组患者术后并发症发生情况，并对患者进行持续1年的随访，观察远期复发率发生的差异；比较2组患者白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子及前白蛋白（PA）水平改善情况。IL-6、TNF-α等炎症因子指标用ELISA方法检测，PA采用胶乳增强免疫比浊法检测，试剂由芬兰Oiron公司提供。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，均采用双侧检验，统计前进行正态分布检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况比较 观察组患者住院时间、术中出血量更少，下床活动时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均更短，且术后VAS评分更低（P＜0.05），见表1。

2.2 炎症因子及PA水平比较 2组患者治疗前各指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者IL-6、TNF-α水平均降低，但PA水平升高，且观察组改善更显著（P＜0.05）。见表2。

表1 2组手术一般情况比较（s）

表1 2组手术一般情况比较（s）

组别对照组观察组n 44 46 tP住院时间（d）8.46±1.37 4.92±0.64 16.725＜0.05出血量（ml）92.41±12.52 56.75±8.39 18.436＜0.05下床活动时间（h）37.05±3.61 28.52±2.42 20.975＜0.05肠鸣音恢复时间（h）16.26±2.18 12.31±1.87 6.081＜0.05肛门排气时间（h）29.49±2.54 23.85±3.42 7.862＜0.05 VAS评分5.26±2.18 3.31±0.87 8.693＜0.05

表2 2组患者炎症因子及PA水平改善情况（±s）

表2 2组患者炎症因子及PA水平改善情况（±s）

注：2组各自与治疗前比较：1）P＜0.05

组别对照组观察组n IL-6（pg/ml）治疗前45.72±12.48 46.21±12.39 0.806＞0.05 44 46 tP治疗后38.68±9.361）32.10±6.341）6.829＜0.05 95.98±14.26 94.76±14.29 0.548＞0.05 TNF-α（pg/ml）治疗前 治疗后86.62±11.341）73.30±9.251）7.863＜0.05 226.76±25.83 228.82±26.06 0.679＞0.05 PA（mg/L）治疗前 治疗后254.28±22.561）289.50±24.831）12.872＜0.05

2.3 术后并发症、远期复发率比较 与对照组比较，观察组腹腔感染、切口感染、肺部感染等并发症总发生率更低（P＜0.05）；观察组远期复发率更低（P＜0.05），见表3。

表3 2组术后并发症、远期复发率情况比较［n（%）］

3 讨论

由于外科无菌技术的发展，各种新型预防术后粘连药物的出现，外科医生技术水平的提高及CT等高科技诊疗技术的出现，粘连性肠梗阻发生率逐年下降［4］。传统开腹术具有操作简单，视野开阔的特点，但腹腔内脏器的长期暴露增大了术后粘连性肠梗阻的发生风险，且手术次数与梗阻程度呈正相关［5］。同时，开腹手术后仍有较大比例患者发生再次梗阻，且创伤大，恢复慢，术后炎症反应明显，不利于术后恢复。微创技术的应用则很好地解决了该问题，多项研究表明，腹腔镜术后粘连性肠梗阻的发生率显著降低，在改善生活质量方面也显示出一定的优势。

多种因素作用下引起纤维蛋白原生成和溶解失衡，是导致肠粘连形成的基础。同时，手术过程中缝线头、砂布屑、消化液刺激、滑石粉末、引流管存留刺激、冲洗液遗留等异物均可进一步加重组织炎症［6］。腹腔镜具有诊疗结合的优势，可有效避免盲目开腹对患者造成的伤害。凭借微创的特点，腹腔镜对腹腔切口要求较低，且由于手术过程中最大程度避免对脏器的牵拉刺激、机械创伤、腹腔脏器长期暴露，从而减少了腹腔脏器的损伤。同时，由于对手术切口要求低，降低了术后麻醉药物剂量的要求，减轻了肠道抑制，并缩短了术后卧床时间，减轻了患者经济负担。本研究结果显示，观察组患者住院时间、术中出血量更少，肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均更短，且术后VAS评分更低，证实了腹腔镜创伤小且恢复快的特点。

IL-6、IL-10、TNF-α等炎症因子的水平变化常被用为评价炎症反应改善的敏感指标，机体创伤可激活巨噬细胞，释放大量炎症介质，形成级联样反应［7］。IL-6是一种具有免疫调节作用的促炎性细胞因子，参与机体炎症急性期的反应过程，在急性炎症期水平可显著升高。TNF-α是多功能的促炎性细胞因子，充当炎症反应的“源头”，可诱导前列腺素（PG）、IL-6、IL-8等炎症介质的生成，从而加重炎症反应，在所有炎症因子中起着关键的作用。本研究观察组IL-6、TNF-α水平均改善更显著。PA由肝脏合成，对于肝脏蛋白的合成和分泌能力有较高的敏感性，是反映机体营养状态的重要指标，手术作为应激刺激，可大量消耗白蛋白，不利于疾病恢复。而观察组患者治疗后的PA水平明显高于对照组，与王维健等［8］研究结果相一致。邓江波［9］采用腹腔镜手术治疗16例粘连性肠梗阻，均顺利完成手术，与传统开腹手术组而言恢复更快，但该研究未进行复发率情况随访。本研究发现腹腔镜治疗术后并发症总发生率更低，且有效降低了远期复发率。综上所述，观察组治疗方案效果显著，可作为此类患者常规治疗手段。

［1］赵华平，江根喜，汪建华.粘连性肠梗阻256例治疗分析［J］.实用医学杂志，2013，29（24）：4090-4092.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2003：480.

［3］能克武.不同术式对粘连性肠梗阻患者生存质量的影响比较［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（4）：464-465.

［4］李明江，赵勇安.腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术的临床对比研究［J］.临床医药实践，2012，21（1）：8-10.

［5］陈小勋，李强辉，周永醇，等.腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的手术效果［J］.中国普通外科杂志，2012，21（1）：122-124.

［6］曲洪滨.腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的疗效观察［J］.中国实用医药，2013，8（1）：47-48.

［7］林海鸥.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的临床研究［J］.中外医学研究，2014，12（25）：26-27.

［8］王维健，政峰，沈晓览.腔镜手术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻对C反应蛋白、前白蛋白和降钙素原的影响［J］.现代中西医结合杂志，2015，24（4）：399-402.

［9］邓江波.腹腔镜下粘连松解术治疗粘连性肠梗阻［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（6）：630-631.

Effects of Laparoscopic and Open Surgery on the Levels of Prealbumin and Inflammatory Factors in the Treatment of Mild to Moderate Adhesive Intestinal Obstruction

LAI Xiaojun，ZHU Shifei，XU Lijin
（Department of Surgery，Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinyu 338000，China）

Objective：To investigate the effect of laparoscopic and open surgery on the levels of prealbumin （PA） and inflammatory factors in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction.Methods：A total of 90 patients with mild to moderate adhesive intestinal obstruction from Aug 2013 to Jun 2015 required surgical treatment were included in the study.Fortyfour patients underwent conventional open surgery as control group and 46 patients underwent laparoscopic surgery as the observation group.IL-6 and tumor necrosis factor（TNF-α）and PA were measured before and at 7 days after treatment，and the curative effect and postoperative complications were analyzed.Results：The hospitalization time，intraoperative blood loss，exhaust time，time of activities， and recovery time of bowel sounds in the observation group were better than those in the control group.And the postoperative visual analogue scale （VAS） was also significantly lower in the observation group （P＜0.05）.The incidence rate of postoperative complications and long-term recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）.The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly lower than those before treatment（P＜0.05），and the level of PA also increased significantly after treatment.Howerer，the levels of IL-6 and TNF-α were markedly lower and the level of PA protein was significantly higher in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic and open surgery are effective in the treatment of mild to moderate adhesive intestinal obstruction，but the former has the advantages of small trauma，increased PA levels， reduced inflammatory response，and less complications，which is worthy of clinical promotion.

laparoscopy；open surgery；adhesive intestinal obstruction；prealbumin；inflammatory factor；recurrence rate

R574.2

A

1008-2344（2017）04-0319-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.006

2017-02-09

（文敏编辑）