剖宫产应用自体血回收联合白细胞过滤器对患者血常规及生化指标影响的观察

何明海，蔡回钧，芶大明

(1.遵义医学院 麻醉医学院暨贵州省麻醉与器官保护重点实验室，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

剖宫产应用自体血回收联合白细胞过滤器对患者血常规及生化指标影响的观察

何明海1,2，蔡回钧1,2，芶大明1,2

(1.遵义医学院 麻醉医学院暨贵州省麻醉与器官保护重点实验室，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099)

目的观察剖宫产手术术中发生急性大出血的患者应用自体血回收联合白细胞过滤器对血常规及生化指标的影响。方法选取遵义医学院附属医院2015年10月至2017年5月剖宫产手术术中发生急性大出血的患者16例，术中应用自体血回收联合白细胞过滤器进行回收式自体输血，分别于术前、术后第1天及术后第3天测定患者白细胞数(WBC)、中性粒细胞数(NEUT)、血红蛋白浓度(Hb)、血钾浓度(K+)、间接胆红素浓度(IBIL)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)以及纤维蛋白原(FIB)。结果16例患者回输自体血共计15 600 mL，平均每例患者回输自体血量为975 mL，回收式自体输血后所有患者术中生命体征平稳。与术前比较，术后第1天的WBC、NEUT、IBIL增高，APTT时间延长、FIB降低，差异均有统计学意义(P< 0.05)，K+、Hb、PT，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3天各观察指标差异无统计学意义(P>0.05)。与术后第1天比较，术后第3天的WBC、PT及APTT降低，差异均有统计学意义(P< 0.05)，NEUT、K+、Hb、IBIL，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在剖宫产手术术中发生急性大出血的患者应用自体血回收联合白细胞过滤器对血常规及生化指标无影响。

剖宫产；自体血；白细胞过滤器；血常规；生化指标

剖宫产术是产科处理高危妊娠、异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段[1]，术中大出血是剖宫产术最常见的并发症之一，严重危害产妇生命安全。剖宫产术中发生大出血时主要的抢救方法就是紧急输注大量异体血，而大量异体血的输注可导致多种输血相关并发症的发生[2]。另一方面，由于血液供应不足致剖宫产术中大出血死亡的病案时有报道。术中自体血回收(Autologous blood recovery,ABR)作为重要的血液保存方法，能安全、有效地解决血源紧张、减少异体输血并发症而被广泛应用于临床[3]。但有报道，在剖宫产术中，单纯使用ABR，因回收血液混有羊水成分和胎儿红细胞可导致羊水栓塞及同种异体免疫反应，进而增加了产妇死亡的风险。虽然有研究表明ABR联合白细胞过滤器能减少回收血液的羊水成分，使得回收血质量接近于母体血[4]，但目前剖宫产术中ABR联合白细胞过滤器在国内仍有很多顾虑，还需更多的临床研究论证。

本研究观察16例剖宫产手术术中发生急性大出血的患者，使用ABR联合白细胞过滤器进行回输抢救，术后血常规及生化指标的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月至2017年5月遵义医学院附属医院产科收治的拟行剖宫产的产妇16例，其中择期剖宫产手术5例，急诊剖宫产手术11例。本研究已通过遵义医学院附属医院伦理委员会审批：2016遵义伦审第(11)号，所纳入病患均告知相关风险，并签署术中自体血回输知情同意书。患者一般资料(见表1)。

表1 16例患者的一般资料

编号年龄(岁)孕周术前诊断术中出血量(mL)术中自体血回输量(mL)13030+6完全性前置胎盘，疤痕子宫300040023236+4凶险性前置胎盘，胎盘植入160050032940+2凶险性前置胎盘，胎盘植入10000140043537+4完全性前置胎盘，疤痕子宫4000100054330+6中央性前置胎盘，子娴前期重度1000050064036+4完全性前置胎盘，胎盘植入2000120072235+1完全性前置胎盘，疤痕子宫5500200082836+4完全性前置胎盘，疤痕子宫200035093936+5完全性前置胎盘1500850102536+5完全性前置胎盘，疤痕子宫40001400112535+2凶险性前置胎盘，疤痕子宫3000350124237+疤痕子宫3000800133636+3完全性前置胎盘，疤痕子宫4000700142538+凶险性前置胎盘55001200152535+凶险性前置胎盘1500450163135+6凶险性前置胎盘，疤痕子宫90002500

1.2 麻醉方式选择 入手术室常规生命体征监测，对预计有大出血风险的患者，开放外周静脉及右侧颈内或右锁骨下静脉，行左侧桡动脉穿刺测压术。对一般情况较好的患者选用腰硬联合麻醉，对有一般情况较差、先兆性出血或凶险性前置胎盘等患者则选用静吸复合全麻。本组16例中1例行腰硬联合麻醉，9例行腰硬联合麻醉后或麻醉效果不佳或术中出血凶险改为静吸复合全麻，6例患者行静吸复合全麻。腰麻用药：12 mg布比卡因加0.3 mL 50%葡萄糖，用生理盐水共稀释成2.4 mL高比重液。硬膜外麻醉用药：硬膜外导管置入到硬膜外腔3.5～4.5 cm，先给予3～5 mL 2%利多卡因作为试验剂量判断导管位置正确后给予0.5%罗哌卡因10～15 mL硬膜外导管注入。静吸复合全麻用药：麻醉诱导均用盐酸戊乙奎醚0.1 mg/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，瑞芬太尼1～2 μg/kg，待胎儿取出后给予咪达唑仑2 mg，芬太尼3～5 μg/kg，术中维持丙泊酚5～10 mg /(kg·h)，瑞芬太尼0.1～1μg/(kg·min)，吸入1%～3%异氟醚，维持MAP 55～80 mmHg，间断追加维库溴铵2～4 mg/次。

1.3 自体血回收操作流程 使用国产HSG型血细胞回收机(北京京精医疗设备有限公司)及专用一次性全封闭管道，方法参照HSG型操作手册连接完毕后，用500 mL(肝素4 mL)肝素生理盐水预冲回收系统，其肝素生理盐水用量与吸入血液量之比为1∶5，回收洗涤后使用国产AC-Q-400白细胞过滤器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司)过滤，每过滤回输血液450 mL后，更换白细胞滤器。顺利进腹后，给予盐水纱布保护切口，尽量减少羊水污染手术野血液。待破膜后，迅速改用一次性负压吸引管吸净羊水，娩出胎儿，剥离胎盘，纱布清理宫腔并填塞止血，撤除切口周围盐水纱布，再用双管吸血，防止羊水和血液一起被吸收。所回收的血液存储于贮血罐，经过多层过滤后，进入离心杯洗涤及浓缩处理，最后通过白细胞过滤器过滤后再回输给患者。

1.4 输注异体血的指征 在患者大量失血超过3 000 mL或者回收式自体输血超过2 000 mL以上时应密切监测凝血功能指标的变化，酌情补给新鲜血浆，甚至补充血小板和冷沉淀，防止凝血障碍导致术后大出血的发生。如果失血量过多，虽经ABR，术中或术后Hb根据卫生部 《临床输血技术规范》 规定予以输血：Hb<70 g/L，需要输血；Hb 70～100 g/L，结合患者心肺功能以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血；Hb>100 g/L，一般不必输血。

1.5 观察指标 ①生命体征监测指标：记录患者自体血回输前、中、后的体温(℃)、心率(bpm)、血压(mmHg)及血氧饱和度(%)变化情况；②术中和术后异体血输注情况；③血常规及生化指标测定：测定患者术前、术后第1天及术后第3天感染指标(WBC、NEUT)，溶血指标(K+、Hb、IBIL)，凝血功能指标(PT、APTT、FIB)；④记录术前、中、后尿色变化及术后并发症、出院情况。

2 结果

2.1 生命体征 16例患者回收式自体输血前心率增快、收缩压和舒张压均降低，输血后心率降低、收缩压和舒张压均升高。术中回收式自体输血后至手术结束其体温、血氧饱和度与回输前波动无明显变化(见表2)。表明16例患者大出血后患者血压下降及心率增快代偿调节，通过积极处理后血压、心率变化逐渐恢复与术前波动无明显变化。

表2术中生命体征观察

监测指标术前自体血回输前自体血回输中自体血回输后体温(℃)37．01±0．2937．02±0．3537．12±0．4037．13±0．38心率(bpm)89．94±5．98100．44±6．0795．69±6．7691．00±10．33氧饱和度(%)99．33±0．7599．31±0．7999．25±0．9399．37±0．89收缩压(mmHg)118．25±11．2199．13±9．83111．89±9．62112．38±9．17舒张压(mmHg)68．25±5．3656．75±8．7263．25±3．6265．87±5．64

2.2 异体血输注情况 根据术中及术后血常规及凝血功能情况，16例患者中有14例予以异体输血，其中去白红细胞共输注110.75 U，血浆共输注10 750 mL，冷沉淀44 U，血小板1人份(见表3)。

2.3 血常规及生化指标 与术前比较，术后第1天的WBC、NEUT、IBIL增高，APTT时间延长、FIB降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，K+、Hb、PT，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3天各观察指标差异无统计学意义(P>0.05)。与术后第1天比较，术后第3天的WBC、PT及APTT降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，NEUT、K+、Hb、IBIL，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3术中和术后异体血输注情况

病例号术中去白红细胞(U)血浆(mL)冷沉淀(U)血小板/人份术后去白红细胞(U)血浆(mL)冷沉淀(U)血小板18500--2400--24350------322275010-----45900--2-4-520150010-----7-800101----86400------107．25800------114---2400--123．5600------136200------1410400--2400--152-------16535010-----

表4患者血常规及生化指标不同时间点的比较

检查项目术前术后第1天术后第3天WBC(×109/L)9．18±1．9912．34±2．65b10．25±2．98aNEUT(%)0．74±0．070．82±0．08b0．77±0．08K+(mmol/L)4．00±0．313．91±0．263．88±0．30Hb(g/L)108．93±16．88102．94±14．75103．112±8．02 IBIL(μmol/L)6．58±1．448．95±2．34b7．03±1．67PT(s)11．87±1．2212．46±1．5411．14±1．57aAPTT(s)34．94±4．6841．61±8．32b34．96±4．38aFIB(g/L)3．46±0．782．46±0．75b3．60±1．03a

与术前比较，bP< 0.05；与术后第1天比较，aP<0.05。

2.4 尿色、术后并发症及出院情况 16例患者术中、术后尿色与术前比较部分患者尿色加深。16例患者术后均未出现伤口感染、宫腔及盆腔血肿、肠梗阻、低血压等症状，其中6例患者术后出现少量恶露，2例患者出现子宫复旧不全，但恢复良好，16例患者均痊愈出院。

3 讨论

白细胞过滤器是由两室和过滤层组成，血液依次通过进液室、过滤层和出液室，位于两室间的过滤层为微小孔径有机纤维组成的双层结构，主要通过滤过和化学吸附来实现其功能[5]。近年来，白细胞过滤器不断的更新换代，其两室间的过滤层孔径减小到40 μm，与肺小动脉直径相近，同时过滤层通过折叠式过滤膜，使得20 mL容积中拥有了161 cm2的滤膜面积，避免血液中的微聚体阻塞肺小动脉，减少异体血中的微聚体和异体输血的不良反应发生[6]。

已经有大量的国外文献研究报道，引起羊水栓塞的羊水成分包括板层小体、磷脂、胎粪、胎毛、胎儿鳞状上皮细胞和羊水组织因子，然而其发病机制中与后两个物质有重要关联[4,7-9]。当羊水成分进入母体后引起过敏反应导致肺动脉血管痉挛伴随着肺动脉高压形成，同时胎儿鳞状上皮细胞等大分子物质形成栓子阻塞肺小动脉引起呼吸困难、急性缺氧及低血压羊水栓塞早期表现，而组织因子是一种能引发凝血功能异常的因子，已被认为是引发羊水栓塞后凝血功能异常的主要物质，其能否被ABR装置清洗掉是避免发生羊水栓塞首要问题。近年来在产科ABR研究中，单纯使用ABR装置洗涤回收血能有效去除羊水组织因子，但胎儿鳞状上皮细胞却无法有效的清除掉，然而使用ABR联合白细胞过滤器洗涤、过滤回收血却能完全清除胎儿鳞状上皮细胞[4,10-11]。本研究16例患者回收式自体输血过程中及回输后并无急性缺氧及低血压羊水栓塞早期表现，在术后有部分患者凝血功能轻度异常可能与IBS装置通过清洗回收血过程中使用抗凝药以及大量凝血因子、血浆蛋白质和血小板等丢失有关。有文献报道，回收式自体输血<2 000 mL，对患者凝血功能影响不大，只要30%的凝血因子在体内可以保持正常的凝血功能，少量的回收式自体输血不会影响凝血功能，当回收式自体输血超过3 000 mL时易发生凝血功能异常[12-13]。本组患者虽经ABR，同时共输注血浆10 750 mL，冷沉淀44U，血小板1人份，其术后第1天凝血功能轻度异常但并未发现术后大量流血的现象，而与术前凝血功能比较术后第3天基本恢复正常，差异无统计学意义(P>0.05)。

产科急性大出血定义为：术中失血量>1 500 mL，减少血红蛋白> 4 gm/DL，或急性输血要求>4个单位[14]。本研究中16例剖宫产患者术中出血共69 600 mL，其中14例患者出血量超过1 500 mL，甚至有出血量有达到10 000 mL，其出血量大，情况紧急，且在短时间内获得大量异体血输注是相当困难的，同时大量异体血输注可导致多种输血相关并发症的发生，增加感染率，提高住院时间，甚至死亡风险[15-16]。本组16例患者术中自体血回输共15 600 mL，相当于节约了78U异体血，与Tang的报道相似，回收式自体输血可以显著减少异体输血[17]。同时在第一时间抢救患者生命，保证患者顺利度过围术期。因此在剖宫产手术术中发生急性大出血时ABR联合白细胞过滤器作为抢救措施值得推广。

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[收稿2017-07-22;修回2017-11-16]

(编辑：王福军)

Effectofautologousbloodrecoverycombinedwithleukocytefilteronbloodroutineandbiochemicalindexinpatientswithcesareansection

HeMinghai1，2,CaiHuijun1，2,GouDaming1，2

(1.Anesthesiology Medical School,Zunyi Medical University,Guizhou Key Laboratory of Anesthesia and Organ Protection,Zunyi Guizhou 563099，China；2.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo examine leukocyte filter on blood routine and biochemical indexes in patients undergoing cesarean section undergoing acute massive hemorrhage.MethodsSelection of 16 cases of acute hemorrhage in cesarean section from October 2015 to May 2017 in Affiliated Hospital of Zunyi Medical University.The intraoperative autologous blood recovery combined with leukocyte filter for autotransfusion was applied,and white blood cell count (WBC),neutrophil count (NEUT),hemoglobin (Hb),potassium (K+),indirect bilirubin (IBIL),prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT) and fibrinogen (FIB) were determined on preoperation and postoperative 1d and 3d,respectively.Results16 patients returned to the total amount of autologous blood total 15 600 mL,the average return of blood in each patient was 975 ml.All patients’ vital signs were stable after autologous blood transfusion.Compared with preoperative,WBC,NEUT,IBIL increased,APTT prolonged,FIB decreased on the first postoperative day,the difference was statistically significant (P< 0.05),K+,Hb,PT,the difference was not statistically significant (P>0.05).There was no significant difference in each observation index on the 3rd postoperative day (P>0.05).Compared with the first day after operation,the WBC,PT and APTT decreased on the third day after operation,the difference was statistically significant (P<0.05),for NEUT,K+,Hb,IBIL,the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionIn patients undergoing cesarean section with acute massive hemorrhage,the use of autologous blood recovery combined with leukocyte filters had no effect on blood routine and biochemical parameters.

cesarean section; autologous blood; leukocyte filter; blood routine; biochemical indexes

国家自然科学基金资助项目(NO：61560080)。

芶大明，男，教授，硕士生导师，研究方向：血液保护，E-mail:gdmzy@yeah.net。

R719.8

B

1000-2715(2017)06-0660-05