合并心房纤颤的急性冠脉综合征患者的临床特征及支架置入术后不同抗栓方案比较

钱 浩

合并心房纤颤的急性冠脉综合征患者的临床特征及支架置入术后不同抗栓方案比较

钱 浩

目的探讨合并心房纤颤的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者支架置入术后不同抗栓方案的有效性和安全性。方法选择因ACS入院行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的1674例患者，根据是否合并心房纤颤分为并发心房纤颤组(78例)和无心房纤颤组(1596例)进行对比分析；同时在并发心房纤颤组中选择置入支架的54例卒中高危 (CHA2DS2-VASc≥2分)患者随访1年，根据是否使用华法林分为华法林组(n=19)及非华法林组(n=35)。统计各组全因死亡、大出血及小出血事件的发生率。结果并发心房纤颤组较无心房纤颤组三支病变的比例增高，住院期间全因死亡明显增加(12.8%vs1.8%,P<0.01)。卒中高危患者中，华法林组质子泵抑制药(PPI)应用比例显著高于非华法林组(100%vs51.7%，P<0.001)，两组均无缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作、非致死性心肌梗死等事件发生。华法林组轻微出血发生率高于非华法林组(21.1%vs2.9%,P=0.028)。结论合并心房纤颤的ACS患者支架置入术后应用6个月三联抗栓治疗，在积极使用PPI的情况下，可能具有较好的有效性和安全性，但是会增加轻微出血的发生率。

心房纤颤；急性冠脉综合征；冠状动脉支架置入术；抗栓治疗；出血

心房纤颤患者缺血性脑卒中及栓塞的风险明显上升，较正常心律患者增高5～7倍，其相对发生率为17.5%[1]。因此，预防缺血性卒中的发生是目前心房纤颤治疗的重要组成部分。近年来多项研究表明，心房纤颤患者应用华法林抗栓效果优于抗血小板治疗(阿司匹林或阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷等)，可显著降低心房纤颤的脑卒中风险[2]，而出血风险相当。20%～30%的心房纤颤患者同时合并冠心病，其中5%～7%患者需要接受冠状动脉支架置入术[3]，当上述两种临床情况并存时，临床医师及患者需要权衡降低抗栓强度可能带来的心房纤颤相关栓塞、支架内血栓形成等风险，以及提高抗栓强度可能带来额外出血风险。直到2015年ESC公布的NSTE-ACS指南才正式对于这类心房纤颤合并ACS并行PCI支架治疗的患者给出建议，但其推荐证据级别均为B-C级，尚需要随机对照研究印证。本研究对于我院心房纤颤合并ACS行PCI置入冠状动脉支架的患者进行了基线分析及1年的随访观察，探讨在指南出台之前对该类患者的治疗策略。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2013-01至2014-12因ACS入院行PCI的患者1674例，根据是否合并心房纤颤(入院心电图提示心房纤颤或住院期间心电图提示新发心房纤颤)分为并发心房纤颤组78例和无心房纤颤组1596例。同时，在并发心房纤颤组中选择置入支架的卒中高危患者进行随访观察，共纳入54例。排除标准：(1)一过性心房纤颤持续不超过48 h；(2)住院期间死亡；(3)存在活动性出血等抗栓禁忌；(4)超声心动图提示明确存在心房血栓；(5)CHA2DS2-VASc评分0～1(男性)/0～2(女性)的卒中低危心房纤颤患者。患者入院原因为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。

1.2 基线评估 通过回顾患者住院病历获取基线临床信息，包括性别、年龄、入院诊断、住院时间、冠状动脉病变及支架置入情况、基础疾病、住院期间并发症、住院期间死亡、心房纤颤类型、CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分、抗栓药物、联合PPI应用情况等。纳入随访的54例中除2例因既往出血病史而单独使用氯吡格雷外，其他患者均使用双联抗血小板治疗，根据治疗中是否联合华法林分为华法林组(n=19)及非华法林组(n=35)。

1.3 随访 通过门诊及电话随访记录患者出院后的用药情况，记录临床事件以对比两组治疗方案的有效性及安全性。有效性通过缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)、非致死性心肌梗死及全因死亡来评估。缺血性脑卒中定义为新发局灶性神经系统功能障碍持续超过24 h，有影像学证据支持并除外颅内出血；TIA定义为24 h内自行缓解的新发局灶性神经功能障碍。ST根据ARC定义归为3类：明确的ST、可能性较大的ST和有可能的ST[4]。安全性主要通过出血来评估，根据TIMI出血分级标准分为大出血、小出血和轻微出血。随访时间为1年。

2 结 果

2.1 并发心房纤颤组与无心房纤颤组患者临床特点及住院期间预后比较 并发心房纤颤组与无心房纤颤组比较，男性比例较低，年龄、糖尿病及高血压的发病率和非吸烟者的比例均较大，三支病变的比例增高，住院期间全因死亡明显增加，上述差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 两组PCI患者临床特点及住院期间预后比较 (n；%)

2.2 纳入随访的两组患者临床特点及预后比较 两组之间在性别、年龄、基础疾病、病变血管数量、置入支架数量、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED出血风险评分方面均无统计学差异。与非华法林组比较，华法林组患者中持续性心房纤颤的比例较高、住院时间延长、应用PPI的比例较高，差异均有统计学意义(表2)。非华法林组中16例未使用华法林的原因，在出院记录中记载，其中10例是因无条件规律监测INR水平，6例是因患者及家属顾及出血风险。

1年随访过程中，华法林组患者监测INR波动于1.8～2.7，大部分在6个月左右停用1个抗血小板药物，保留华法林+1个抗血小板药物维持至1年，其中1例因既往眼底出血病史基线仅加用华法林+氯吡格雷；而非华法林组患者中1例因既往消化道溃疡出血史及高龄(83岁)基线仅加用氯吡格雷，1例在PCI术后7个月因蛛网膜下腔出血去世，其余患者均坚持双联抗血小板治疗至1年。两组均未出现缺血性脑卒中/TIA及心肌梗死事件。华法林组患者未出现颅内出血，非华法林组1例(2.9%)因蛛网膜下腔出血去世，两组之间无统计学差异。华法林组4例(21.1%)，非华法林组1例(2.9%)出现反复皮肤瘀斑，无其他部位出血表现，监测血红蛋白稳定，未予特殊处理；华法林组轻微出血发生率高于非华法林组(P=0.028)。

表2 纳入随访观察的两组患者基线评估资料比较

注：AF.心房纤颤，PPI.质子泵抑制药

3 讨 论

既往研究表明，心房纤颤是冠心病的独立危险因素，并发心房纤颤的冠心病患者病死率明显增高[4]。笔者研究表明，虽然同样发现并发心房纤颤组的患者全因死亡发生率高于无心房纤颤组，但在再发心肌梗死方面两组并无差异，并且未能证实心房纤颤为住院期间死亡的独立危险因素。主要与病例数量不足有关。

本研究入选患者的治疗指南采用2012年的ACCP抗栓治疗指南，但其证据级别多为回顾性研究及专家意见。近年多项研究均发现相对于双联抗血小板方案，三联抗栓方案并没有更好地降低缺血事件的发生，反而明显增加了出血风险[5]。因此，2015年ESC NSTE-ACS指南综合考虑了出血和卒中/栓塞两方面的因素给出了治疗建议，但进一步证据支持还有待目前进行中的MUSICA-2、AVIATOR 2等试验的结果。

在本研究中，所得出的部分结论与既往研究不完全相同，如脑卒中、支架内血栓等事件为0，出血事件两组间无统计学差异等；导致该情况的主要问题是样本量偏小，总体的事件发生率较低。此外，本研究发现接受三联抗栓治疗的比例较国外研究要明显偏低。在非华法林组的35例患者(占总随访人数的64.8%)并未接受华法林治疗，其中部分限制因素在于INR监测的困难(28.6%)和患者自身的顾虑(17.1%)，而非临床医师规避风险。为了避免由于监测困难而导致的华法林应用障碍，研究者们逐渐将目光转向新型的口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班等，既往研究已经证实这些药物在心房纤颤患者应用中，出血风险要低于华法林，而预防卒中/栓塞的作用并不劣于华法林[6]。然而，在PCI及ACS的研究表明，这些新型的口服抗凝药物却可能带来更高的出血风险[7,8]。因此，对于新型口服抗凝药物在这类患者中的应用可能还有待正在进行中的PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI等研究来寻找合适的方案及剂量。

对比最新的指南，本研究中华法林组的抗栓方案选择并未足够重视出血风险的评估，对于12例(63.2%)出血高危者(HAS-BLED评分≥3分)同样给予了接近6个月的三联抗栓治疗。对比既往研究中最常见的消化道出血事件，三联抗栓治疗组发生率为1.8%～2.5%[9]，而本研究中华法林组并未出现消化道出血事件，这一点主要还是考虑与样本量偏小相关。同时，另一方面也可能与该组患者PPI的高应用率有关。因此2008年ACC/ACG/AHA专家共识文件建议对接受DAPT或者需要联合抗血小板及抗凝治疗的患者应用PPI预防胃肠道出血。

综上所述，并发心房纤颤的ACS患者住院期间病死率明显增高，对于该组患者PCI置入支架后抗栓方案的选择应充分评估其栓塞和出血风险。本研究采用的支架置入术后缩短至半年的三联抗栓治疗方案，在积极使用PPI的情况下，可能具有较好的有效性和安全性，但是会增加轻微出血的发生率。

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Clinicalmanifestationsofacutecoronarysyndromepatientscombinedwithatrialfibrillationandcomparisonofdifferentantithrombotictherapiesaftercoronarystentimplantation

QIAN Hao.

Department of Internal Medicine, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of different antithrombotic therapies in patients after coronary stent implantation through follow-up.MethodsThe cross-sectional observation study enrolled 1674 ACS patients who had undergone PCI in our hospital. According complications with (n=78) or without (n=1596) atrial fibrillation, these patients were divided into two groups and their clinical manifestations were compared. We followed up 54 patients with CHA2DS2-VASc≥2 in the group combined with atrial fibrillation for one year. According to the antithrombotic regimens, these patients were divided into warfarin group(n=19) or non-warfarin group(n=35). SPSS 19.0 was used for statistical analysis.ResultsThe rate of triple vessel lesion was higher in the group combined with atrial fibrillation, and the incidence of death during the in-hospital period(12.8%vs1.8%,P<0.001) was significantly higher than in the group without atrial fibrillation. During the follow-up, significantly more proton pump inhibitors (PPIs) were used in warfarin group than in non-warfarin group (100%vs51.7%,P<0.001). The incidence of minimal bleeding in warfarin group was higher than in non-warfarin group (21.1%vs2.9%,P=0.028).ConclusionsTriple antithrombotic therapy is recommended for patients with ACS after coronary stent implantation. Proper use of PPI may achieve good efficacy and safety.

atrial fibrillation；acute coronary syndrome；coronary stent implantation；antithrombotic therapy；bleeding

钱 浩，博士，医师。

100730，中国医学科学院&北京协和医学院北京协和医院内科

R541.4

(2017-08-20收稿 2017-10-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)