目标导向液体在ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤手术治疗中的应用价值

徐 辉

目标导向液体在ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤手术治疗中的应用价值

徐 辉

目的探讨目标导向液体治疗应用于ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤患者手术切除中对其术中血流动力学及脑氧饱和度的影响，为患者安全手术提供保障。方法回顾性分析86例ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤患者的临床手术情况，其中实施常规治疗者为对照组(43例)，以目标导向液体治疗者为观察组(43例)，记录两组患者手术前30 min(T0)、麻醉诱导后15 min(T1)、手术中60 min(T2)、手术中120 min(T3)、手术中180 min(T4)及手术完成时(T5)时血流动力学各项指标、心指数(CI)及脑氧饱和度(rSO2)变化情况。结果两组患者T1～T5时rSO2水平均较T0时明显升高，P<0.05；观察组患者T2～T5时CI值、rSO2、CVP及MAP水平明显高于对照组，P<0.05。结论目标导向液体治疗应用于ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤患者手术切除中可有利于提高患者脑氧饱和度水平。

胶质瘤；脑氧饱和度；目标导向液体；手术切除

因颅内肿瘤患者病变部位与其周围脑组织于手术期间难以发生机械性或缺氧性损伤，同时因患者手术前需长时间禁食与脱水等治疗，并且手术时间长，从而易致患者围手术期出现容量不稳定情况，一旦发生低血压或高血压，从而可能会致其发生不同程度水肿或缺氧等，甚至出现神经细胞能量代谢紊乱，从而危及生命安全[1-2]。所以于围手术期间实施液体治疗则可有效维持患者有效循环血容量，降低其术后死亡及残疾率，并可有利于其术后康复。手术期间如限制输液量则可减轻患者脑水肿或预防脑水肿发生，但过分限制液体输入则可能会致患者机体储备不足，一旦发生失液、失血则难以代偿，最终致其血液流动学发生剧烈波动而增加手术中麻醉管理而影响手术操作及效果[3]。实施液体治疗不但需维持患者正常血压范围，同时还需改善其血容量及微循环灌注，重点保护其组织器官功能等。目标导向液体治疗主要是根据患者年龄和疾病类型及身体状况等，并根据其临床监测信息来实施个性化补液治疗方案。实施目标导向液体治疗则可为患者提供有效而合理的氧供及组织灌注，并保护其全身组织器官，有效纠正患者异常血流动力学，减少或避免并发症发生，从而提高手术治疗效果。本研究通过于胶质瘤患者手术期间实施目标导向液体治疗，并观察患者血流动力学及脑氧饱和度等指标的变化，从而为目标导向液体治疗的临床应用提供参考依据，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月至2015年12月86例ASAⅡ～Ⅲ级胶质瘤患者的临床手术情况，其中实施常规治疗者为对照组(43例)，以目标导向液体治疗者为观察组(43例)。本研究对象均行胶质瘤切除术治疗，术前均经患者或家属签字同意，医院伦理委员会批准。排除手术禁忌证、凝血功能障碍、严重心、肝肾功能障碍、麻醉禁忌证、周围血管病变等。观察组男性25例、女性18例；年龄28～60岁，平均为(52.6±3.5)岁；体重指数17.5～31.2 kg/m2，平均为(26.6±3.1) kg/m2。对照组男性26例、女性17例；年龄29～62岁，平均为(53.1±3.3)岁；体重指数17.3～31.4 kg/m2，平均为(27.1±2.8) kg/m2。两组体重指数和性别等资料比较，P>0.05具有可比性。

1.2 方法

本研究对象均于手术前禁食12 h，禁饮8 h，手术麻醉前30 min经静脉注射长托宁0.01 mg/kg+0.04 mg/kg氟芬合剂(总量<4 ml)+0.04 mg/kg咪达唑仑实施镇静。待患者进入手术室后实施无创血压监测，并进行心电图监测等。于局麻下进行右侧颈内局麻穿刺，并放置双腔中心静脉导管以监测患者中心静脉(CAP)和平均动脉压(MAP)。采用Vigileo监护仪监测研究对象心输出量(CO)与心指数(CI)等。待气管插管后进行机械通气，吸氧浓度100.0%，心率(HR)12次/min。维持患者呼末二氧化碳分压在35～45 mmHg间。采用40～50 μg/(kg·min)丙泊酚及0.1～0.125 μg/(kg·min)瑞芬太尼，实施微量泵持续泵入以维持麻醉，并间断地给予静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵，每次给予0.01 mg/kg。麻醉前需补充患者因禁食所致液体失去量，大约为8～10 ml/kg。

观察组：维持患者每搏量变异度(SVV)为13.0%，尿量需控制在1 ml/(kg·h)以上，中心静脉压(CVP)在5～12 cmH2O间，血红蛋白(Hb)>80 g/L。对照组：维持患者无创血压在90～100/60～70 mmHg间或不低于基础值的30%、尿量>1 ml/(kg·h)、CVP在5～12 cmH2O间、Hb>80 g/L。本研究中所使用的平衡液与6%羟乙基淀粉130/0.4的比例需维持在1.5∶1.0～2.0∶1.0间，如患者手术期间出血量>500 ml，则需及时输血。

1.3 观察指标

记录两组患者手术前30 min(T0)、麻醉诱导后15 min(T1)、手术中60 min(T2)、手术中120 min(T3)、手术中180 min(T4)及手术完成时(T5)血流动力学各项指标、心指数(CI)及脑氧饱和度(rSO2)变化情况。rSO2处于55%～75%间为正常；全脑低灌注：rSO2<50%[4]。

1.4 统计学方法

数据均应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，并采用t进行检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血液流动力学指标比较

观察组患者于T2～T5时CI值、CVP及MAP水平明显高于对照组，P<0.05，其余时间点各项指标比较，P>0.05，见表1。

2.2 两组患者不同时间点脑氧饱和度指标比较

两组患者T1～T5时rSO2水平均较T0时明显升高，且观察组于T2～T5时rSO2水平明显高于对照组，P<0.05；见表2。

3 讨论

血容量主要分为细胞部分与非细胞部分，维持患者最佳功能循环血容量则可有效保障患者组织细胞有充足的氧供及应用，维持患者水电解质平衡等可提高手术成功率，有效改善患者预后。所以监测患者循环容量对维持患者血液流动学的稳定具有重要意义[5-8]。对于大型手术一般需输注液体以维持患者有效循环血容量以保障患者组织器官的正常灌注等。手术期间容量治疗的主要目标为改善患者液体不足所致隐匿性低血容量和组织低灌注等，同时避免因输液过多所致心功能不全或组织水肿。临床监测患者常规血液动力学指标则存在静态性及滞后性，因此难以准确评估患者容量正确情况。所以临床建议实施胶质瘤手术期间进行液体限制治疗，从而可避免或防止患者发生术后脑水肿而影响预后。但实施液体限制治疗也存在不足之处，如容易导致发生低血压，从而影响组织正常灌注，对组织正常愈合造成极大的影响，同时还会增加患者颅内感染率等，对其术后恢复产生不利影响[9]。目标导向液体治疗主要是一种个性化液体治疗方法，其可准确地评估患者容量状态，从而为手术麻醉的合理管理提供参考，促进手术的顺利进行。

表1 两组患者不同时点血液流动力学指标比较

表2 两组患者不同时点脑氧饱和度指标比较

本研究结果显示，两组患者T1～T5时rSO2水平均较T0时明显升高，P<0.05；观察组患者于T2～T5时CI值、rSO2、CVP及MAP水平明显高于对照组，P<0.05。本研究中通过采用Vigileo监护仪则可为临床提供有效实验数据，本研究所使用的羟乙基淀粉主要是一种中分子量的低取代级溶液，其具有扩容快及持续时间长等优点。本研究的脑氧饱和度指标主要是人体大脑局部血红蛋白混合氧饱和度，其可即时地反映出患者脑部氧供及脑血流量情况，为胶质瘤患者手术切除期间监测脑灌注情况提供有力参考。本研究前，两组患者脑氧饱和度均处于正常范围内，然随着手术的进行及麻醉地逐渐加深，患者脑氧饱和度也逐渐增加。这可能是因患者通过经静脉注射丙泊酚所致其脑代谢及脑耗氧量下降有关[10]。此外，本研究中，患者吸入100.0%纯氧，因此可提高患者血氧浓度。同时研究期间，观察组患者各个时点脑氧饱和度及血液流动力学指标均明显高于对照组，这可能是因本研究中进行血液稀释所致患者血液黏稠度下降致一氧化碳增加，从而使红细胞悬浮而易通过微循环，促进组织释放氧气[11-12]。本研究中通过观察患者不同时点血流动力学的变化来分析评估目标导向液体治疗对患者容量负荷的影响，然本研究结果显示观察组患者各项指标均明显高于对照组，但患者CVP水平仍处于可控范围之内。

综上所述，采用目标导向液体治疗胶质瘤手术患者可对患者临床麻醉提供有效参考指标，从而有利于促进手术的进行，保障患者生命安全。

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ApplicationValueofGoal-directedFluidTherapyIntraoperativeRegionalCerebralOxygenSaturation(rSO2)ofASAⅡ～ⅢGradeGliomaPatients

XUHui.

PLA425Hospital,Sanya,572000

ObjectiveTo explore the application value of goal-directed fluid therapy for ASAI Ⅱ grade glioma patients treated with surgical resection,and the impact on hemodynamics and cerebral oxygen saturation,and to provide security for patients’ safety during surgery.MethodsClinical operation of 86 patients with ASAⅡ～Ⅲ glioma were retrospectively analyzed.Among them,routine treatment was performed in the control group (43 cases).Target-oriented liquid therapy group was the observation group (43 cases).Hemodynamic indicators,cardiac index(CI) and brain oxygen saturation (rSO2)of the 2 groups 30 min before the surgery(T0),15 min (T1) after anesthesia,60 min (T2) during surgery,120 min (T3) during surgery,180 min(T4) during operation were measured.ResultsrSO2levels of the 2 groups during T1～ T5were significantly higher than those at T0,P<0.05;CI value,rSO2,CVP and MAP levels in the observation group during T2～ T5were significantly higher than the control group,P<0.05.ConclusionGoal-directed fluid therapy in ASAI Ⅱ grade glioma patients can improve rSO2level in brain.

Glioma;Brain oxygen saturation (rSO2);Goal-oriented liquid;Surgery

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1958～1961)

572000 解放军第四二五医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.014

R73-36

A

1001-5930(2017)12-1958-04

2016-10-09

2017-07-10)

(编辑：吴小红)