非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后眼内炎的临床分析

非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后眼内炎的临床分析

汪静柯根杰董凯

目的探讨非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生眼内炎的临床治疗方法及效果。方法对我院于2011年1月至2017年4月收治的非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生眼内炎的71例(71只眼)患者资料进行回顾性分析。结果71只眼中，手术后炎症得到控制，保住眼球者65只眼，占91.5%。65例玻璃体标本中，培养结果阳性者23例，检出率为35.4%。65只眼中，手术后视力提高40只眼，占61.5%，视力不变19只眼，占29.2%，视力下降6只眼，占9.2%。单纯玻璃体腔内注药组，注药前后视力比较差异有统计学意义(t=3.291，P<0.05)，行玻璃体切除联合人工晶状体取出术组手术前后视力比较差异有统计学意义(t=5.786，P<0.05)。结论非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生眼内炎及时采用合适的治疗方法，能有效控制炎症，挽救视功能。玻璃体切除联合人工晶状体取出术是治疗非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生重症眼内炎的有效方法。

眼内炎；玻璃体切除术；白内障

感染性眼内炎是微生物侵入眼内组织生长繁殖引起的炎症反应，可累及邻近组织，甚至发展为眼球周围炎，常常会导致严重的视力丧失。感染性眼内炎也是白内障摘除联合人工晶状体植入术后最为严重的并发症之一，若不及时治疗会导致视力丧失甚至眼球摘除。我们对一组非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生眼内炎的患者资料进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2011年1月至2017年4月我院收治的71例(71只眼)非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生眼内炎的患者纳入研究。其中，男性39例，女性32例；年龄5～91岁，平均年龄(70.52±13.05)岁。所有患者均以视力下降或同时伴有眼部疼痛不适为主要就诊原因。行白内障摘除联合人工晶体植入手术至出现症状时间12 h至6个月。纳入标准：有白内障摘除联合人工晶状体植入手术史，无眼部外伤史，视力下降，结膜充血，房水混浊，人工晶状体表面有渗出膜，玻璃体混浊，眼底红光反射减弱或消失。

二、手术方法

对眼底可见视乳头或视网膜、炎症局限于眼前段或眼后段局部轻度眼内炎的43例患者予以玻璃体腔内注入万古霉素1 mg(其中3例联合前房冲洗)，术后15例炎症继续发展，其中6例行玻璃体切除术，9例行玻璃体切除联合人工晶状体取出术。对于无法看到眼底红光反射，眼后段弥漫性眼内炎的2例无光感患者直接行眼内容物剜除术，余26例患者及时行玻璃体切除术，其中20例为玻璃体切除联合人工晶状体取出术，术后4例感染不能控制行眼内容物剜除。手术前均常规抽取玻璃体液送检进行细菌及真菌培养和药物敏感试验。玻璃体切除术采取标准的23G闭合式三通道进行，灌注液中加入万古霉素1 mg/5 ml，合并人工晶状体取出者需先从原透明角膜切口或原角巩膜缘隧道切口取出人工晶状体，术中尽量切除混浊玻璃体，吸除网膜面脓性物质，最后根据视网膜情况决定是否填充C3F8或硅油。本组病例中9例填充硅油，仅1例填充C3F8。术后根据药敏结果调整选用敏感性较高抗生素，行眼部及全身抗感染治疗。

三、随访观察

术后随访3～18个月，平均随访时间(9.45±3.17)个月。观察记录术中术后并发症，所有患者术前术后均行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接和间接检眼镜及眼部B型超声检查。

四、统计学分析

应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，对于术前术后视力采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、感染发生时间

白内障手术至发生眼内炎时间分布：3 d内发生的13例(18.3%)，4～7d内发生的33例(46.5%)，1～3周发生的13例(18.3%)，3～6周发生的4例(5.6%)，超过6周发生的8例(11.3%)。

二、病原学分析

65例玻璃体标本中，培养结果阳性者23例，检出率为35.4%。其中，表皮葡萄球菌10例，溶血性葡萄球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌各2例，铜绿假单胞菌1例。

三、治疗效果

71例眼内炎患者经积极治疗，保住眼球65例，眼球保存率91.5%。25例行单纯玻璃体腔内注药术，治疗前后最佳矫正视力差异有显著性意义(t=3.291，P<0.05，见表1)。25例行玻璃体切除联合人工晶状体取出术，治疗前后最佳矫正视力差异有显著性意义(t=5.786，P<0.05，见表2)

表1 单纯玻璃体腔内注药前后视力比较(眼)

表2 玻璃体切除人工晶状体取出前后视力比较(眼)

讨 论

感染性眼内炎分为手术后眼内炎、外伤性眼内炎和内源性眼内炎，其中手术后眼内炎占总数的70%以上，是一种最常见的眼内炎[1]。引起手术后眼内炎的病因主要包括人工晶状体植入术后，玻璃体切除术后和结膜滤过泡相关性眼内炎等，其中人工晶状体植入术后眼内炎发生率最高。人工晶状体植入术后眼内炎又分为急性发作性和迟发性(手术后6周发作)，本组病例中63例为急性发作，仅8例为迟发性，术后4～7 d眼内炎发生率最高，提示我们患者在术后1周内保持随诊十分必要。

本组65例玻璃体液标本中，培养结果阳性者23例，检出率仅为35.4%，但培养结果阴性也不能排除诊断，获取标本前抗生素的应用，获取标本的方式及是否严格遵守无菌操作，标本部位及量的问题都会影响培养结果。培养结果阳性中致病菌以表皮葡萄球菌为主，此结果与国外相关研究一致[2]。但是随着时代的变迁，革兰阴性细菌感染的眼内炎也在逐渐增多，而且其视力预后也较差。

感染性眼内炎的主要治疗方案包括前房冲洗、玻璃体腔内注药和玻璃体视网膜联合术。玻璃体腔内注药以手术后眼内炎患者效果最佳，这与患者病程短、病情相对较轻有关[3]。目前推荐的玻璃体腔内注药方案为万古霉素联合头孢他啶或阿米卡星[4]。由于客观因素我们仅注入万古霉素，可能使患者预后未达到最佳效果。对于玻璃体腔内注药后炎症不能控制，眼底红光反射消失，B型超声示玻璃体腔内大量脓性物质患者应尽早施行玻璃体切割术，它可以打破血眼屏障，直接清除病原体及其赖以生存的玻璃体，从而有效控制炎症[5]。切除周边部的玻璃体应适可而止，因眼内炎的毒素侵害使视网膜水肿变性，极易出现裂孔。本组病例中29例行玻璃体切除联合人工晶状体取出术，其中25例炎症得到控制，保住眼球，且术前术后视力差异具有统计学意义。对于重症眼内炎，玻璃体切除联合人工晶状体取出可以去除晶状体囊膜面的脓性物质，打破人工晶状体和囊膜形成的屏障，使药物发挥作用，还可以使手术视野清晰，有利于切除玻璃体和处理视网膜病变。硅油作为一种化学性质稳定的眼内填充物，具有较高的表面张力，能被眼内组织长期耐受。本组病例中有9例患者眼内填充硅油。硅油可以抑制病原菌对视网膜的毒性损害，一些常见的微生物如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念珠菌、曲霉菌等接种在硅油中均不能生长[6]，硅油还可以抑制PVR的发生，降低视网膜脱离的发生率。视网膜脱离是重症眼内炎患者行玻璃体切除术后的严重并发症[7]。可能由于样本量较小，本组无一例术后出现视网膜脱离。

非外伤性白内障摘除联合人工晶状体植入术后出现视力下降、眼痛、结膜充血、前房炎症和玻璃体混浊时要警惕眼内炎的发生，一旦明确诊断采用玻璃体腔内注药术，能有效控制炎症，挽救视功能。对于重症眼内炎患者，及时施行玻璃体切除联合人工状晶状体取出，术后结合病原体检测给予静脉用药及眼部用药是治疗的有效方法。

[1] 葛坚，刘奕志.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，2015：654.

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Clinicalanalysisofendophthalmitisafternontraumaticcataractextractioncombinedwithintraocularlensimplantation

WangJing,KeGenjie,DongKai.

DepartmentofOphthalmology,AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

ObjectiveTo explore the clinical treatment and effects of endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation.MethodsFrom January 2011 to April 2017,the clinical data of 71 patients(71 eyes)with endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation were analyzed retrospectively.ResultsEndophthalmitis was controlled in 65/71 eyes(91.5%)after surgery.23/65(35.4%))vitreous samples were positive for culture.Among the 65 eyes,postoperative visual acuity of 40 eyes (61.5%)increased,19 eyes(29.2%)didn't change and 6 eyes (9.2%)decreased.In the group of intravitreal injection,the visual acuity improved significantly after injection(t=3.291，P<0.05).In the group of vitrectomy combined with intraocular lens extraction,the visual acuity improved significantly after surgery(t=5.786,P<0.05).ConclusionsTimely treatment of endophthalmitis after nontraumatic cataract extraction combined with intraocular lens implantation can effectively control inflammation and save visual function.Vitrectomy combined with intraocular lens extraction was effective for severe endophthalmitis.

Endophthalmitis;Vitrectomy;Cataract

[JClinOphthalmol,2017,25:438]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.018

安徽省自然科学基金青年项目(AHNSF1408085QH159);国家自然科学基金青年项目(81400407)

230000 合肥，安徽医科大学附属省立医院眼科

汪静(Email:391137957@qq.com)

[临床眼科杂志，2017，25：438]

(收稿：2017-06-01)