基于知识图谱方法的国外剖宫产卫生经济学评价研究热点分析

肖煜吟， 李国红， 张军

基于知识图谱方法的国外剖宫产卫生经济学评价研究热点分析

肖煜吟1，2， 李国红1，2， 张军2，3

目的为进一步了解国外剖宫产卫生经济学领域研究的热点和前沿，为我国研究提供借鉴、参考及方向指导。方法利用关键词共词分析法，通过BICOMB和SPSS软件，绘制了从web of knowledge数据库查询并筛选到的共计78篇文献的热点知识图谱，对其进行可视化的分析。结果研究发现，国外剖宫产卫生经济学研究主要围绕在几大领域展开：孕期相关疾病因素及转归研究，剖宫产阵痛对照的成本效益研究，孕产妇保健的经济学研究，剖宫产率及婴幼儿护理的成本研究，产程风险、结局、队列研究等的成本效用研究。结论国外对于剖宫产卫生经济学的研究可以给国内相关领域研究者提供借鉴，同时结合国内的现状，更有针对性地分析研究。基于知识图谱方法的热点分析方法对卫生经济学领域的其他研究也有参考价值。

知识图谱； 卫生经济学； 共词分析； 多维尺度分析； 剖宫产

剖宫产作为产科常用手术，在解决高危妊娠方面有不可替代的作用，是解决难产和抢救胎儿生命的有效措施[1]。2010年世界卫生组织在医学权威期刊《Lancet》中发布报告称，2007—2008年亚洲总剖宫产率27.3%，以中国最高，剖宫产率达46.2%，中国在无医学指征实施剖宫产的比例中亦最高，其构成比为11.7%[2]。随着人们对于降低剖宫产率的重视程度越来越高，近年来出现了许多剖宫产卫生经济学的研究成果。越来越多的研究学者投入卫生经济学研究中，认为经济学分析能够科学地评价多种卫生策略的效力、效益和成本，并且提供一个评价各种竞争性方案的标准[3]。为了使相关领域研究者能更好地进行剖宫产的卫生经济学研究，本文采用知识图谱技术，对近年来的剖宫产卫生经济学研究文献进行科学的量化分析，梳理和归纳近年来国外的研究热点。

1 资料与方法

1.1 资料来源

首先，进行文献检索。进入Web of Knowledge外文数据库，内容检索条件采用关键词为“Cesarean Section”(“Caesarean Section”“Cesarean Delivery”)和“Economic Evaluation”(“Economic Assessment”“Cost-Effectiveness Analysis”“Cost-Benefit Analysis”“Cost-Utility Analysis”)相结合，文献检索的时间为1950年1月1日—2016年6月22日，共查阅到符合要求的文献451篇。其次，对于文献进行取舍。在451篇文献中，剔除无关键词的会议文献、与主题关联度较小的文献，最终共得到检索有效文献78篇。最后，对材料进行标准化处理。对于不同刊物来源的关键词进行标准化，如将“Caesarean Section”“Cesarean delivery”合并为“Cesarean Section”，将“Costs”“fees”合并为“Cost”等。

1.2 研究工具

采用中国医科大学医学信息学系崔雷教授和沈阳市弘盛计算机技术有限公司合作开发的BICOMB 2.0共词分析软件，以及SPSS 22.0进行数据处理。

1.3 研究方法

本文是基于共词分析的知识图谱方法进行的研究分析。共词分析是一种文献计量学的方法，主要原理是对一组词两两统计它们在同一篇文献中出现的次数，以此为基础对词与词之间进行聚类分析，从而反映出词与词之间的亲疏关系，进而分析这些词所代表的学科或主题的结构与变化[4-6]。

1.4 研究进程

首先，确定检索关键词并进行检索。在检索结果中剔除不符合要求的文献。对于符合要求的文献，对其涉及的关键词进行标准化分析，例如合并或替换等，使之生成关键词词篇矩阵。其次，将词篇矩阵导入SPSS 22.0中进行聚类分析，得出关键词的聚类树状图和相似系数矩阵。结合聚类分析结果，对相似系数矩阵运用SPSS 22.0进行多维尺度分析，生成多维尺度分析的最终结果并绘制出关键词的知识图谱。最后，结合聚类分析和知识图谱的内容进行解释和分析。

2 结果

2.1 关键词词频统计和分析

总关键词为361个，对标准化后的30个关键词进行排序。见表1。

表1 关键词词频统计

从表1可以看出，30个关键词的总呈现频次为173次，占关键词总频次的47.79%。其中前6位的关键词出现频次大于7次，它们依次为CESAREAN-SECTION(22次)、DELIVERY(19次)、OUTCOMES(11次)、RISK(9次)、WOMEN(8次)、COST-EFFECTIVENESS(8次)，其余频次均大于2次。由此可以看出，剖宫产的卫生经济学分析主要围绕分娩方式间的花费比较及孕产妇结局，运用成本效果分析的方法研究为主。为进一步分析关键词间隐藏的更多信息，本文将运用BICOMB 2.0共词分析软件及SPSS 22.0进一步进行数据挖掘。

2.2 关键词相异系数矩阵

为了更好地分析挖掘关键词间的相互关联，运用BICOMB 2.0共词分析软件对30个关键词进行共词分析，生成关键词词篇矩阵，并将此词篇矩阵的文本信息读入至SPSS 22.0软件进行聚类分析操作，选取二分类中的Ochiai系数，最终形成共词相似矩阵。见表2。

表2 高频关键词Ochiai系数相似矩阵(部分)

Ochiai系数相似矩阵中的数字表明数据间的关系，数值越大表明相对应的两个关键词间的距离越小，相异度越小。反之越接近于0则表明对应的两个关键词间的距离越大，相异度越大。从表2可以看出各个关键词距离CESAREAN-SECTION由近及远的顺序依次为DELIVERY(0.434)、WOMEN(0.395)、RISK(0.373)、OUTCOMES(0.283)、COST-EFFECTIVENESS(0.158)、COST(0.091)。数据表明，在已经发表的文献中，将剖宫产、分娩结局与费用运用成本效果分析结合起来研究较多。对比各类数据发现，DELIVERY与CESAREAN-SECTION、COST、OUTCOMES经常一起出现在文章中(距离最接近)，对于花费的研究而言一般运用COST-EFFECTIVENESS的方法较多，这也可能与Web of Knowledge数据库中将相关主题词归纳整理为COST-EFFECTIVENESS有关。结果说明了在国外已发表的关于剖宫产卫生经济学研究中，经常论及分娩的成本效果分析及剖宫产风险转归结局间的关系。

2.3 关键词聚类分析

为了直观地展现高频关键词间的亲疏关系，将表2的高频关键词Ochiai系数相似矩阵导入SPSS 22.0进行聚类分析，结果如图1。

图1 剖宫产卫生经济学评价关键词聚类树状图

从图1可以看出，剖宫产的卫生经济学研究高频关键词可以分为五类，具体分布见表3。从表3可以看出，五类剖宫产卫生经济学研究具体分为：

种类一为孕前疾病史对孕妇分娩、转归影响的经济学研究，包括围产期传播、妊娠、剖宫产术、危险因素、孕产妇死亡率、分娩方式、免疫相关疾病等8个关键词。有研究显示，选择性剖腹产导致艾滋病毒垂直传播率为34.9‰，而阴道分娩的传播率高达62.3‰，在疾病转归方面选择性剖腹产具有传播率较低和低成本的特点[7]。对于妊娠糖尿病患者的研究则发现，此类人群具有更高的并发症发生率和医疗花费。母亲患有2型糖尿病所产生的分娩风险明显高于有贫血、抑郁、过度紧张、感染、偏头痛、心脏、产科或呼吸系统并发症的患者[8]。

种类二为剖宫产阵痛选择对照的成本效益研究，包括随机对照试验、硬膜外麻醉、成本效益分析3个关键词。有研究显示，通过尝试改变入院时间可以降低硬膜外麻醉的使用率，达到降低剖宫产率同时节省医疗资源的目的[9]。Mkontwana等[10]是对剖宫产后阵痛的方法进行比较研究，研究过程中发现缺乏口服镇痛药与安慰剂的有效性对比，建议尝试其他的镇痛形式用于缓解剖腹产后的疼痛。有研究试图比较蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉用于剖宫产手术中的成本，结果发现，全身麻醉的平均成本低于蛛网膜下腔麻醉，这与蛛网膜下腔麻醉药物成本高、医疗耗材多、人力消耗较大有关[11]。

种类三为孕产妇保健的卫生经济学研究，包括卫生保健、经济分析2个关键词。有研究将普通分娩保健和由专业助产师指导下的分娩保健进行对照研究，发现对于非提前分娩的低危产妇而言，后者具有更好的成本效果和经济学效应[12]。Witter等[13]的研究发现，在塞内加尔实施免费分娩政策在一定程度上可以降低剖宫产率，同时免费分娩的政策将进一步拓展至孕产妇新生儿家庭照护计划的实施。

种类四为不同分娩方式及婴幼儿护理的成本研究，包括婴儿护理、剖宫产率、花费、成本效果分析等6个关键词。研究对美国2006—2012年所有剖宫产后阴道试产三种结局所产生的花费进行对比分析，结果发现，剖宫产后成功阴道分娩的患者花费最少，但其结果很大程度上也受人口及医院因素的影响[14]。一项回顾性研究显示，比较诱导性阴道分娩、自然分娩、剖宫产三者间的医疗成本，成本最低的是诱导性阴道分娩，平均医疗费用为461欧元[15]。在对美国西部、中北部和东部医院的调查中发现，导乐工作应该包括产前心理支持、教育和健康促进，它在一定程度上可以降低早产的风险，控制费用成本。建议可以将投资导乐护理作为一个覆盖医疗的补助计划并从中获益[16]。一项剖宫产质量提升的评估研究则发现，遵循临床实践指南、制定和实施干预政策从一定程度上可以降低剖宫产率，减少医疗资源的浪费[17]。

种类五为产程风险、结局的成本效用研究，包括妇女、队列实验、meta分析、阴道分娩、产程结局、成本效用分析等11个关键词。该类研究范围较为零散。有研究针对肥胖女性剖宫产手术后的感染，认为使用伤口负压治疗技术有利于肥胖妇女剖宫产后的恢复，可以降低术后感染的风险，同时运用成本效用的方法分析其卫生经济学价值[18]。体外胎头倒转术相较臀先露而言也有更好的成本效益，具体也需要针对孕产妇、临床医生和手术干预因素等情况确定[19]。

表3 高频关键词聚类结果

2.4 关键词多维尺度分析

为了进一步探寻关键词之间的隐藏内涵，利用SPSS 22.0对高频关键词的相似矩阵进行多维尺度分析，标准化方法选择Z分数。结果显示，其拟合程度一般，为Stress=0.257 91，RSQ=0.637 96，可能与文献关键词输入不规范有一定关联，同时也可在一定程度上反映出各个关键词间的联系状况。结合多维尺度分析图和聚类分析图，绘制出剖宫产卫生经济学研究的热点知识图谱。见图2。

图2 剖宫产卫生经济学研究热点的知识图谱

多维尺度分析呈现的战略坐标图中，各个关键词所处的位置用小圆圈表示，关键词关系越密集，它们所代表的圆圈间的距离越近，反之，越离散则距离越远。根据战略坐标图的解读原则，图2中，主要位于第一象限的不同分娩方式及婴幼儿护理的成本研究(领域4)具有较高的密度，各个关键词之间连接紧密，是现今研究中的重点与热点，与其他几个领域之间紧密联系。第二象限的剖宫产阵痛选择对照的成本效益研究(领域2)主题领域较为松散，此领域有一定发展空间，在整个研究网络中具有较大的潜在重要性[20]。领域1为孕前疾病史对孕妇分娩、转归影响的经济学研究，位于第二和第三象限，其特点是内部连接紧密，题目明确，且有研究机构对其进行正规研究。但整个研究处于边缘地位，重要性较小[21]。领域5为产程风险、结局的成本效用研究，此领域目前的研究较松散，可能是今后此类研究发展的方向。

3 启示与展望

过去人们对于一个领域的研究进行资料综述时，更多的是基于个体主观经验对资料进行加工分析，较少地采用科学计量的方法对资料进行综合分析。如今随着信息化的不断发展，采用数据挖掘和信息可视化技术对已有信息进行整理，产生新知识的科学计量学已逐步成熟。知识图谱作为当前国际科学计量学领域热门的方法之一，已在我国的教育与心理学研究、计算机软件与应用、新闻传媒等领域运用和发展成熟。目前在医学领域的应用较少，仅有的几篇知识图谱分析主要集中在护理和康复等方面[22-26]。未来知识图谱在医学领域研究中的意义应该体现在以下两部分：第一，对于医学科研进行科学信息化管理。应分析了解国内外对于某种疾病诊断治疗和护理方式的研究进展、发展趋势、研究热点、研究前沿和动态，分析研究产出的主要方法、国家、机构、研究者等信息。第二，对于医学领域的科研战略决策提供帮助。知识图谱可以描述现有研究领域的主题及其关系，揭示主题内各领域的研究热点和构成情况，发现已有研究热点存在的不足之处，预测该领域内未来研究的发展方向。为该领域的科研战略决策者提供帮助。

通过对国外剖宫产卫生经济学研究热点知识图谱的定性和定量分析，结果发现，剖宫产的卫生经济学研究主要围绕以下几大领域展开：孕期相关疾病因素及转归研究，剖宫产阵痛对照的成本效益研究，孕产妇分娩保健的经济学研究，剖宫产率及婴幼儿护理的成本研究，产程风险、结局、队列研究等的成本效用研究。同时在分析中也发现存在以下几点问题：第一，总体上来看剖宫产的卫生经济学方面研究较少，更多研究者将重点放在疾病负担和分析剖宫产对于孕产妇健康的影响上面，缺少对于科室成本、孕妇从怀孕到分娩全过程的经济学评估等领域的研究。第二，卫生经济学领域的研究方法已较为成熟，对于剖宫产的经济学研究方法较为单一，缺少研究设计和方法上的创新。第三，提倡通过自然分娩降低剖宫产率的研究一般都是从卫生政策的角度入手，缺少从卫生经济学角度对不同分娩方式的比较。为了避免已有的研究热点存在不足，后续的研究者可以从这几方面入手，以期获得更多的创新性研究成果。

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AnalysisoftheResearchHotspotsofEconomicEvaluationofInternationalCesareanSectionbasedonMethodsofScientificKnowledgeMap

XIAO Yuyin，LI Guohong，ZHANG Jun.
SchoolofPublicHealth，MedicalCollege，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai，200025，China

ObjectivesTo further understand the research hotspots and front of international economic evaluation of cesarean section，and serve as a reference for domestic researchers.Methods78 articles，which had been searched and screened from the database web of knowledge by using key word' co-word analysis method through the software of BICOMB and SPSS，were consisted in the scientific knowledge map，and visual research on the related issues were conducted.ResultsInternational economic evaluation of cesarean section mainly focused on several major areas：related factors of pregnancy disease and outcomes research，efficacy study on pain control，economic research on maternal health，cost effectiveness of cesarean section rate and infants care，and cost utility analysis on cohort study，risk and outcomes.ConclusionsResearch on international economic evaluation of cesarean section can serve as a reference for researchers in China.Analysis based on the method of scientific knowledge map can provide reference for other research in the field of health economics.

Scientific knowledge map； Health economics； Co-word analysis； Multidimensional scaling； Cesarean section

上海市卫生计生委公共卫生三年行动计划(2015—2017)(GWIV-26)

1上海交通大学医学院公共卫生学院，上海，200025

2上海交通大学中国医院发展研究院卫生技术评估研究所，上海，200025

3上海交通大学医学院附属新华医院环境与儿童健康重点实验室，上海，200092

李国红

R719.5；R1-9

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.024

2017-02-20)(本文编辑 王芳)