出现“念珠样发”的斑秃三例临床分析

朱慧玲 王 霞 魏荣芳 叶倩如 欧阳欢 熊春萍

出现“念珠样发”的斑秃三例临床分析

朱慧玲 王 霞 魏荣芳 叶倩如 欧阳欢 熊春萍

斑秃以突然出现边缘整齐的脱发斑以及感叹号发为特征，脱发斑可自愈，亦可进展并影响至整个头皮甚至身体其他有毛的区域。出现念珠样外观头发(Beaded hair，下简称念珠样发)的斑秃病例目前尚未见报道。本文报道3例治疗过程中出现念珠样发的斑秃病例，并对念珠样发形成原因进行探讨。

临床资料例1,女，17岁。间断脱发1年余，再次脱发半个月。1年余前，患者枕部出现头发脱落，后逐渐扩展至双颞侧头皮，外院反复予中药(具体不详)及泼尼松治疗，停药后易复发。否认脱发家族史。皮肤科情况：双颞侧及后枕部见数个大小不一、形态不规则的头发稀疏区，区域内头发长短不一，拉发试验阳性。头皮及颈项部未见皮疹。皮肤镜下头发稀疏区内可见黑点、黄点、断发、感叹号发，在左颞侧头发稀疏区发现数根呈串珠状外观的新生发，毛干近端由数个椭圆形或梭形结节规则排列而成，结节间毛干直径较正常直径小，形成“念珠样”，远端毛干直径正常(图1)。

例2和例3分别为20岁和27岁女性患者，主诉分别为脱发10天和脱发1个月，均否认脱发家族史。皮肤科情况：头顶、双颞侧、枕部见大小不一、类圆形非瘢痕性脱发斑，拉发试验阳性。头皮及颈项部未见皮疹。皮肤镜下脱发斑及其边缘见黑点、黄点、断发、感叹号发。诊断为斑秃。予口服甲泼尼龙片8 mg，3次/d,并予米诺地尔外涂和氦氖激光照射等治疗，1个月后脱发减少，出现新生发，甲泼尼龙逐渐减量，停药后再次出现脱发斑，部分新生发脱落，再次予甲泼尼龙治疗，脱发减少，再次出现新生发。例2和例3分别如此反复治疗多次，约2.5年和2年后皮肤镜下分别在右侧颞部和左侧颞部新生发区域(图1)发现数根呈串珠状外观毛发，串珠间直径较毛干直径缩小。光学显微镜下见毛干近端呈串珠样改变(图2)，远端直径正常。

图1 皮肤镜下的念珠样发图2 毛干近端由多个椭圆形或梭形结节规律排列形成串珠样外观，结节之间直径缩小(HE，×40)

讨论斑秃是毛囊慢性、非瘢痕性炎性疾病，其病理机制尚未明确[1,2]，表现为突然出现边缘整齐的脱发斑，脱发斑可自愈，亦可进展并影响至整个头皮甚至身体其他有毛的区域，感叹号发是斑秃典型特征[1]。既往文献报道具有念珠状、串珠状外观的毛发是念珠状发独特的特点，念珠状发为常染色体显性遗传病，主要由毛发角蛋白6与毛发角蛋白1的变异引起[3-5]。患者通常在出生后几个月内毛发即出现脆弱、易折断，受累区域及颈项部角化性毛囊性丘疹也是其特点之一。显微镜或皮肤镜下脆弱、易折断的毛发为椭圆形或菱形的结节有规律地排列成串珠状或念珠状，结节的直径与正常毛发的直径一致，而节间的直径则比正常毛发直径小[5]。该3例无脱发家族史，发病年龄较晚，念珠样发出现在治疗斑秃的过程中，未见明显毛囊性丘疹等皮疹，诊断上不考虑斑秃合并念珠状发。另外尚需与结节性脆发症相鉴别。后者多是由于毛干受物理或化学损伤而引起的结节性肿胀,毛干可在该处折断，亦可见于先天性代谢障碍。病发在光镜下可见典型膨大结节及结节处发干皮质膨胀,纤维纵向断裂并有破碎的小皮。本文3例患者的病发在皮肤镜及光镜下皮质光滑无纤维纵向断裂，不支持结节性脆发症的诊断。

斑秃被认为是毛囊的自身免疫性疾病[6]，在急性期，T淋巴细胞等炎性细胞攻击生长期毛囊，它们主要集中在毛母质及毛乳头等部位，引起毛囊水肿、细胞凋亡，致使毛囊处于营养不良的状态。这种毛囊影响毛发的正常发育与生长，从而影响毛干的大小、使毛干近端萎缩、微小化，最终导致感叹号发的形成；受累的毛干因此不能固定在毛囊内，引起毛发快速脱落[7-9]。但与瘢痕性脱发不同的是，斑秃的毛囊干细胞并未遭受破坏，在一定条件下毛囊可恢复至正常状态，从而长出直径正常的毛发[7]。本文3例患者反复经历“脱发-治疗有效-停药后复发-复始治疗有效”的循环。我们推测，极少数毛囊炎症较轻、相应的毛干近端微小化但并未脱落，在治疗有效、毛囊恢复正常状态后该部分尚未脱落的毛发也恢复正常的生长，长出直径正常或接近正常的毛干，原先微小化的部分往远端延伸；但停药后毛囊再次遭受炎症浸润、毛干近端再次出现微小化，复治后毛发又长出正常直径的毛干近端。如此循环，逐渐形成椭圆形结节规则排列、呈念珠样外观的毛干。念珠样毛发的凹陷部分为微小化的毛干，椭圆形结节为正常直径的毛干。毛干近端呈念珠样改变，远端毛干直径正常，这一表现进一步支持这一推测。我们的推测需要更多的病例以及更深入的研究证明。

目前国内外未见斑秃患者出现念珠样发的报道。皮肤镜的应用在发现这3例的过程中起到关键的作用。

[1] Hon KL, Leung AK. Alopecia areata[J]. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov,2011,5(2):98.

[2] Hordinsky MK. Overview of alopecia areata[J]. J Invest Dermatol Symp Proc,2013,16(1):S13.

[3] Ferrando J, Galve J, Torres-Puente M, et al. Monilethrix: A new family with the novel mutation in KRT81 gene[J]. Int J Trichology,2012,4(1):53.

[4] Rudnicka L, Olszewska M, Rakowska A, et al. Trichoscopy update 2011[J]. J Dermatol Case Rep,2011,5(4):82.

[5] Rakowska A, Slowinska M, Czuwara J, et al. Dermoscopy as a tool for rapid diagnosis of monilethrix[J]. J Drugs Dermatol,2007,6(2):222.

[6] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2009.1194.

[7] Kutner A, Friedman A. Hair loss in the dermatology office: an update on alopecia areata[J]. J Drugs Dermatol,2013,12(5):588.

[8] Dy LC, Whiting DA. Histopathology of alopecia areata, acute and chronic: Why is it important to the clinician?[J]. Dermatol Ther,2011,24(3):369.

广州医科大学附属第一医院皮肤科，广州，510120

熊春萍，E-mail: xiongchunping2015@163.com

[9] Whiting DA. Structural abnormalities of the hair shaft[J]. J Am Acad Dermatol,1987,16(1):1.

(收稿：2015-08-19 修回：2015-10-29)