肺内畸胎瘤临床特点及文献复习

赵冰融 李园园 胡成平 顾其华 邓彭博

·论著·

肺内畸胎瘤临床特点及文献复习

赵冰融 李园园 胡成平 顾其华 邓彭博

目的综合分析54例肺内畸胎瘤(IPT) 患者的临床资料，以提高肺内畸胎瘤的诊断率。方法在PubMed、万方数据知识服务平台、中国期刊网全文数据库中检索2000年至2016年报道诊断为IPT的病例52例，并结合我院2例IPT综合分析其临床特点及误诊原因。结果IPT 好发于男性不吸烟的青年患者，病变部分好发于左上肺(55.6%)，临床症状以咳嗽为主(92.6%)，其中尤以咳毛发样物质、豆腐渣样物质为特征性的临床表现，影像学均可见肿块、结节影(100%)，支气管镜下以见毛发样物质为主(40%)。肺内畸胎瘤临床表现、影像学缺乏特异性，病情隐匿，故常导致误诊为肺结核(22.2%)、肺脓肿(14.8%)、侵袭性肺曲菌病(3.7%)、肺癌(3.7%)等疾病，本组研究中30例(55.6%)患者被误诊。结论IPT临床表现特异性少见，常被误诊其他疾病。临床上见咳毛发样物质或豆腐渣样物质及支气管镜下见毛发样物质时，应高度警惕肺内畸胎瘤的可能性,尽早行病理组织学检查以明确诊断。

肺内畸胎瘤； 临床特点； 文献复习

畸胎瘤是一种生殖细胞肿瘤，由多能胚胎干细胞分化而来，常发生于卵巢、睾丸或神经系统，而胸腔受累少见，肺内病变罕见[1]。肺内畸胎瘤(intrapulmonary teratoma, IPT) 临床表现缺乏特异性，部分患者可无症状，也可表现为咳嗽、咳痰、咯血等不适[2-5]。因此该病易误诊、漏诊。鉴于此，本研究对我院误诊为真菌感染的两例IPT患者临床特点进行回顾性分析，并结合总结分析了2000年至2016年国内外所报道的相关IPT患者的临床特点和误诊原因，旨在为今后准确诊断提供IPT提供帮助。

资料与方法

一、临床资料

病例1： 39岁男性，反复咳嗽、咳脓痰14年，再发2个月。起病后未规律治疗，曾诊断为“侵袭性肺曲霉病”，予以抗真菌治疗后症状未改善。2015年6月入住我院，体格检查：双肺未闻及干湿性啰音，无杵状指。辅助检查：血沉50 mm/1 h；癌胚抗原正常；T-SPOT、结核抗体、G+GM试验、PPD皮试：阴性；多次痰抗酸杆菌液基菌夹层杯法：阴性；肺部CT：左上肺上舌段囊状病变，其内可见数个混杂密度多发结节，其内可见脂肪密度、点状钙化灶及实质密度。左肺多发支扩并感染。支气管镜：左上叶前支管腔见空腔改变，其内可见一肿块，大量白色毛发样、结石样物质。住院期间咳白色毛发样物质，2015年6月行左全肺切除术，术中见肿块位于左上肺，大小6 cm×6 cm×7 cm，术后组织病理：成熟型囊性畸胎瘤，送检淋巴结反应性增生。术后恢复可，随访至2016年1月患者无特殊不适，见图1～3。

图1 肺部CT；注：病例1肺窗+纵膈窗(A、B)，左肺上叶可见一囊性病变，其内可见分叶状不规则结节；病例2肺窗+纵膈窗(C、D)右肺可见一囊性病变，其内可见分叶状不规则结节，结节内可见钙化

图2 病理改变；注：A病例1肺部病变内可见胰腺和软骨组织；B病理2肺部病变可见鳞状上皮和皮脂腺(HE×40)

图3 支气管镜下改变；注：A病例1左上叶前支管腔见空腔改变，其内可见一肿块，大量白色毛发样、结石样物质。B病例2支气管黏膜充血肿胀，可见脓性分泌物

病例2： 45岁男性，咯血、咳白色毛发样物质12年。2008年诊断为“支气管扩张”。2012年10月入住我院，体格检查:右肺可闻及少量湿罗音，无杵状指。辅助检查：癌胚抗原 5.98 ng/ml。血沉、结核抗体、G+GM试验、PPD皮试：阴性；痰抗酸杆菌液基菌夹层杯法：阴性。肺部CT：右肺中叶、右肺下叶及左肺舌段支气管扩张；右中叶可见囊状病变，内可见一密度不均匀结节。支气管镜：支气管黏膜充血肿胀，可见脓性分泌物。2012年11月行右中下叶切除术，右中叶可见大小约4 cm×4 cm×4 cm肿块，右下叶背段一大小约2 cm×2 cm×3 cm肿块，术后组织病理：右肺中下叶畸胎瘤病。术后恢复可，随访至2016年2月未发现复发及转移，见图1～3。

二、研究方法

检索2000年至2016年肺内畸胎瘤相关的国内外文献，以“肺内畸胎瘤”为关键词检索万方数据库、中国期刊网全文数据库，以为 “Intrapulmonary teratoma”为关键词检索 PubMed、MEDLINE数据库，并剔除非相关文献、临床资料不全及可能重复者，共检索到肺内畸胎瘤患者52例[2-50]。结合我院2例患者，总结分析共54例IPT患者临床特点及误诊因素。

结 果

一、一般资料

54例患者，男性36例，女性18例，男女比例2︰1。发病年龄2～59岁，平均年龄33岁。吸烟3例。病灶位于左肺34例，右肺20例，左、右肺比例1.7︰1；其中左上肺占55.6%(30/54)，右上肺占20.4%(11/54)，右中肺占9.3%(5/54)，左全肺占5.51%(3/54)，右全肺占1.9%(1/54)；累及右中、上肺1例，右中、下肺2例；31例附有肺部影像学图片，患者中30例病灶表现为中央型占位。50例(92.6%)确诊为良性畸胎瘤，4例为恶性畸胎瘤，见表1。

二、临床表现

咳嗽50例(92.6%)，咯血39例(72.2%)，咳痰31例(57.4%)，胸痛16例(29.6%)，发热14例(25.9%)，呼吸困难7例(13.0%)，盗汗1例(1.9%)，体重减轻2例(3.7%)。其中咳毛发样物质12例(22.2%)，咳皮脂样物质2例(3.7%)。

三、肺部影像学

主要表现为团块影、结节影者54例，可表现为囊性、实质性；11例可见到钙化灶。其中9例患者占位性病变中可见空腔、空泡样改变；4例合并支气管扩张，3例合并胸腔积液。

四、支气管镜检查

16例患者完成支气管镜检查，镜下见病灶所在支气管口黏膜充血、肿胀、狭窄，并有分泌物。其中6例患者镜下可见毛发样物质，2例患者可见豆腐渣样坏死物质。

五、误诊情况分析

本组研究中30例(55.6%)患者被误诊，其中诊断为肺结核12例(22.2%)、肺脓肿8例(14.8%)、支气管扩张3例(5.5%)侵袭性肺曲菌病2例(3.7%)、肺癌2例(3.7%)、肺囊肿2例(3.7%)、心包囊肿1例(1.9%)。

六、治疗和预后

51例患者通过手术后明确诊断，2例患者经支气管镜检查+活检确诊，1例患者经CT引导下肺穿刺活检确诊。本研究中53例患者行肺叶切除术，2例恶性畸胎瘤患者进行了术后化疗；1例患者因自身状态差行保守治疗。记录总生存状态的患者一共5例，总生存时间从数天至30个月不等。

讨 论

畸胎瘤是一种生殖细胞肿瘤，主要由2种或3种胚层(内胚层、中胚层、外胚层)分化的组织构成。畸胎瘤最常见见于卵巢、睾丸的部位，而性腺外畸胎瘤的部位常见于纵膈和中枢神经系统等[51]。IPT在临床上比较少见，国内外文献记载多数为个案报道，往往通过术后的标本病检、CT引导下肺穿刺活检、支气管镜发现病变组织累及支气管明确诊断。Asano等[3]认为IPT的发病机制与第三咽囊的衍生器官胸腺有关。畸胎瘤按肿瘤分化程度高低可分为良性、恶性两类。本研究中患者男女比例为2︰1，平均年龄33岁，病变部位位于左上肺占55.6%，提示该病好发中年男性患者，病灶多于左上肺，且多位于肺内侧带；但其好发于左上肺原因尚不明确。

表1 IPT患者临床特征

IPT临床表现多样，本研究中54例患者主要临床症状依次为咳嗽、咯血、咳痰及胸痛等；其中2例患者咳皮脂样物质，12例患者咳毛发样物质，特征性气道分泌物和术后肿瘤病检发现脂肪组织、毛发相吻合，提示特征性症状为咳出毛发样或皮脂样物质。 我院第1例患者曾有咳毛发样痰，支气管镜检查及术后肿瘤组织病检可见毛发，提示病灶可能位于支气管内或者肺内病灶与支气管相通。本组肺内畸胎瘤患者中有40例出现咯血症状，甚至部分患者出现大咯血，提示肿瘤容易侵袭血管导致咯血；我院两例患者都合并有明显支气管扩张，提示IPT可能合并有支气管扩张。支气管扩张患者多表现为幼年起病，虽然本研究中患者年龄多为成人，但不排除IPT幼年起病，可能由于临床特征隐匿、病程长，导致确诊病例多为成人。

胸部X线及CT检查示病灶可位于两肺各个肺叶，可表现为团块状阴影、钙化、空洞样改变等，文献报道发现病变内可见钙化、骨质、液体、脂肪、软组织等多种不同密度物质[3, 12, 20-21]。而我院2例患者肺部CT提示囊状占位性病变其内可见数个混杂密度结节，类似“新月征”，和侵袭性肺曲霉病(曲菌球)影像学改变类似，因此需和曲菌球相鉴别；但这2例患者肺部占位性病变内可见脂肪密度、点状钙化灶及软组织密度等多种不同密度组织，且和术后病理学检查中发现脂肪、毛发等多种物质相符合，提示影像学发现瘤内存在多种不同密度组织应高度警惕IPT。此外，支气管镜检查在诊断该病具有重要作用，镜下可见毛发样物质或皮脂样物质也提示为肺内畸胎瘤[6, 21, 44]。本组研究中7例患者镜下可见毛发物质，且毛发颜色可和患者本人发色不一致；2例患者可见豆腐渣样坏死物质。虽然仅有9例患者发现以上特征性镜下改变，但综合分析文献，其低检出率可能和支气管镜检查率偏低相关，本组研究中仅有16例患者完成支气管镜检查。因此，提高肺占位性病变患者的支气管镜检查率对进一步明确诊断具有重要作用。

IPT可分为良性、恶性畸胎瘤，肿瘤中可见毛发、腺体、牙齿等结构，甚至据文献报道可见器官[52]；而肿瘤中存在低分化组织或者神经源性组织提示为恶性畸胎瘤，容易早期转移。既往文献报道发现肺恶性畸胎瘤好发于男性患者，发病年龄从10个月到68岁不等，病灶部位位于左肺偏多，预后差[18, 53-54]。本组研究中4例患者病理诊断为恶性畸胎瘤，其中病灶位于左肺3例，右肺1例，男女比例3︰1，和既往文献报道一致；病理学检查提示可见原始神经管、低分化间叶组织及上皮组织，有记录的总生存时间从数天到2年不等，提示肺恶性畸胎瘤预后较差。

治疗上，外科手术治疗是治疗肺内畸胎瘤最有效手段；本组研究中，部分IPT患者合并咯血，且畸胎瘤有良恶性之分，故对肺内畸胎瘤患者应进行早期手术治疗干预。既往文献报道发现良性畸胎瘤经手术治疗后预后良好[15]，我院2例患者手术后随访至2016年4月皆未发现复发。而针对手术切缘阳性、淋巴结转移的恶性畸胎瘤患者可以选择放化疗治疗作为联合治疗[55]。此外，对于合并有肺炎的患者，应积极控制感染后选择手术切除肺部病灶，提高肿瘤患者生存状态。

肺内畸胎瘤由于临床表现缺乏特异性，容易误诊为其他疾病。本组研究中30例(55.6%)患者被误诊，其中主要误诊为肺结核、肺脓肿、支气管扩张、侵袭性肺曲菌病等。分析其误诊原因可能如下：①IPT患者临床表现主要为咳嗽、咳痰、咯血，和肺结核、肺脓肿、侵袭性肺曲菌病等疾病相比较临床表现无特异性；②IPT患者实验室检查无特异性指标；③肺部影像学多表现为肺内占位性病变，可存在钙化及多种混合密度病灶；其中有3例患者的肺部占位病变病变类似“新月征”，表现为囊内多个结节样病变，与侵袭性肺曲菌病影像学改变类似；④本研究中完善支气管镜检查有16例患者，大多表现为黏膜肿胀、气道内坏死性物质，但是气道内特征性改变仍能较好提示IPT。

肺内畸胎瘤最佳的治疗方法是手术切除，且预后良好，但由于其临床表现多无特征性，容易误诊漏诊。临床上见咳毛发样物质及支气管镜下见毛发样物质时，应高度警惕IPT可能，尽早获取病理组织进行病理检查有助于提高对肺内畸胎瘤的早期诊断，并对有手术指征的患者进行早期手术治疗，可改善肺内畸胎瘤患者的生存及预后。

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Clinicalcharacteristicsandreasonsforliteraturereviewofintrapulmonaryteratomapatients

ZhaoBingrong,LiYuanyuan,HuChengping,GuQihua,DengPengbo.

DepartmentofRespiratoryMedicine,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410008,China

LiYuanyuan,Email:leeround@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical characteristics, pathological features, and reasons for under-diagnosis of 54 intrapulmonary teratoma (IPT) patients.MethodsIt was searched that the 52 IPT patients in PubMed, WANFANG DATA and Chinese National infrastructure(CNKI) from 2000 to 2016 and combing with 2 cases diagnosed with IPT in Xiangya Hospital of Central South University to analyze the clinical characteristics and reason for under-diagnosis.ResultsThe majority of IPT patients occured in young male adults without smoking which located at the left upper lobes(55.6%). The major clinical characteristics of IPT were cough (92.6%), hemoptysis (72.3%) and expectoration(57.4%), especially for cough hair sample material, jerry-built material. Besides, imaging studies always presented the mass lesion(100%). The hair distinguishing features can be found through bronchoscopic testing(40%). The IPT was easily under-estimated because of sharing the same clinical feature with invasive pulmonary aspergillosis, lung cancer et al. Among our study, 30 patients (55.6%) had been mainly misdiagnosed as tuberculosis(22.2%), pulmonary abscess(14.8%), invasive pulmonary aspergillosis(3.7%), lung cancer(3.7%).ConclusionsThis study demonstrates that the clinical doctor should be pay more attention to patients who cough the hair or found the hair substance under bronchoscopic testing. The systematically histologic biopsy testing is necessary to improve the diagnosis.

Intrapulmonary teratoma; Clinical characteristics; Liferature review

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.015

十二五国家科技支撑计划课题(2013BAI09B09)

国家自然科学基金青年基金项目(81600025)

湖南省卫生计生委科研基金课题(132015-012)

410008 长沙，中南大学湘雅医院呼吸内科

李园园， Email: leeround@163.com

R563

A

2016-09-13)

黄红稷)

赵冰融，李园园，胡成平，等. 肺内畸胎瘤临床特点及文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(6)： 704-708.