模拟教学在医学临床实践教学中的应用及意义

朱倩男　黄华兴　王水

摘要：模拟教学是医学教育中新兴的一种教学方法，在患者安全环境下，提供学生学习临床知识、练习操作技能、培养临床思维的平台，是传统临床实践教学的改革。模拟教学有其独特的优势，但并不能完全替代床旁教学，应根据临床教学内容、模拟技术不同的类型和学生需求，有层次性地进行模拟教学。如何提高模拟教学的效率，进而提高臨床实践的教学质量仍有待进一步研究。

关键词：模拟教学；临床实践教学；医学教育

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）50-0188-03

临床实践教学是医学生由纯理论学习者向临床医生转变的桥梁，培养医学生临床思维、增强理论结合临床实际的能力、提高临床操作质量是教学的关键，需要用科学的思维方法与严格的技能训练将所学的医学书本的知识变为临床工作中的力量。医学教育与患者安全息息相关，一些教学内容较为复杂抽象，医学生必须通过临床实践才能理解理论知识、掌握临床技能及培养临床思维，理论上临床实践学习最好的对象是病人，传统的临床实践教学方式就是由带教老师在患者身边讲解教学，医学生通过重复带教老师的操作进行技能训练，是单纯的示范与模仿过程。学生对接触过的病例会有较为深刻的印象，但未接触过的病例只能通过书本知识死记硬背，属于灌输式被动教育，缺乏主观能动性，使得学生的理论知识与临床实际脱轨，沟通能力欠佳，临床思维局限。随着医学院校招生规模不断扩大，临床教学资源短缺，每个医学生接触患者的机会少且不均等。患者维权意识和自我保护意识也逐渐增强，配合临床实践带教的患者人数远远低于所需量，另外医学观念的转变，要求以患者为中心提供最优化并安全性的治疗，医学生其操作尚处于学习阶段，成功率会较低，可能会给患者造成一定伤害，甚至生命危险，与该要求相违背。医学生的临床实践也缺乏法律法规支持，教学医院与带教老师承担着较大的风险，部分带教老师潜意识地避免医学生在患者身上进行临床技能操作，进而影响临床教学质量。因此，探求新的教学方法并提高临床实践教学质量是目前医学临床教学过程中亟待解决的问题，所以模拟教学这一教学方式出现在了医学教学中，并成为了教学改革的焦点。

一、模拟教学

模拟教学是提高临床实践教学质量的方法之一，有助于医学生从课堂过渡到临床。模拟教学具体是指利用模拟技术创设高仿真模拟患者和临床场景来进行临床实践教学，是标准化病人（simulate patients， SP病人）、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合[1]。学生先通过模拟情景的学习，体会临床工作的诊疗环境，与模拟患者进行有效沟通，然后独立思考、诊断病情和对症处理模拟患者，在对临床真实患者无伤害的情况下即可判定学生诊断、治疗方案及操作的准确性，有真实感且又不受时间限制[2]。当学生完成模拟教学内容后再接触临床真实病例，循序渐进地完成医学学习。模拟教学旨在通过引入医学模型，提高学生学习的兴趣与积极性，提供给学生反复练习、操作的机会，全面培养医学生的临床操作技能、临床思维、医患沟通及团队合作等能力。它是医学教育中的重要过渡平台，不仅仅是医学生进行临床实习前的重要手段，也是住院医师、专科医师临床技能培训、新的操作技术在临床推广前的必经之路。

二、模拟教学的优势

1.安全性与隐私保护。医学生在操作不熟练的情况下对患者进行操作时会出现各种失误，给患者带来不同程度的生理或心理上的伤害，严重者可能影响患者的生命安全，增加医患矛盾。模拟教学利用多种局部功能模型、计算机互动模型、虚拟科技等模拟系统，让学生进行反复操作练习，尤其是侵入性操作，在没有任何风险的同时也保证了患者的隐私权。该模拟训练无损害、不危及患者且时间选择性灵活、便利，医学生操作熟练规范并通过考核后再在真实患者身上进行操作，符合伦理要求，能够保护患者的权利，减少医疗差错及医疗事故，同时操作的高成功率也可以增加医学生的自我肯定并提高临床操作积极性。

2.训练真实性、反复性、渐进性与机会均等性。模拟训练尽可能地创造出贴近真实机体的模型和临床环境，该训练具有可重复性，同样的操作可以在模型上反复练习，在反复练习中可提高学生的操作熟练度，并能够及时改正暴露出的一些错误行为。可重复再现同样的教学病例、教学情境，满足多批量学生的学习。采用情景教学并结合SP患者教学，能够大大缓解临床教学资源不足、患者不配合等矛盾，每个学生都有机会接触、了解并独立思考临床常见病例、典型病例和特殊病例。根据学生学习需求与自身医学知识、临床经验积累程度，按需定制，逐步增加难度，有一定的可控性。

3.教学质量客观评估性。传统教学方法评估教学质量缺乏统一标准，因考核时学生面对的患者具有个体差异性，评估结果标准不一致。模拟教学可排除客观因素，对学生的临床思维、操作技能进行客观可靠的评估。同时该评估简便、可回放、消耗成本较低且时间选择灵活。考核可进行单人学习评估，结合SP患者、模拟设备进行临床客观结构化考试，包括病史采集、病例分析、体格检查、临床基本技能操作、辅助报告阅读等方面；也可增加难度，进行团队合作性评估，如急诊高级生命支持考核等。

4.教学方式多样性。传统的临床教学方式一般是带教老师在患者旁边询问病情或进行操作，学生在一旁观摩学习，是单纯的教学与被教学模式。模拟教学有多种教学方式，学生可角色替换扮演患者、诊疗SP患者、诊疗模拟患者、特定情境小组合作救治患者等。要求学生在有扎实理论基础、操作能力的情况下，还需学会如何与患者进行高效的沟通，减少医患矛盾的产生等。

5.运用层面广泛性。模拟教学可应用于医学专业临床知识的传授，最早应用的模拟教学模型为解剖学模型；可应用于单项基础技能的训练，如四大穿刺模型、切开缝合模型等，训练有定向性，提供一个反复操作练习强化的平台；也可应用于复杂技能训练，如气胸模型可用于胸腔闭式引流管置入的练习、微创模型的使用等；还可以模拟真实临床环境，培养学生团队合作、面对突发事件的应急能力，如高级模拟人可模拟分娩、新生儿窒息抢救等。模拟教学在临床教学各方面均可大展拳脚，运用层面广泛。endprint

三、模拟教学分类

有学者将医学生的培养和临床实践训练划分为四个阶段，由浅至深分别为：专业理论知识、应用能力、操作表现、实际表现[3]。这一划分的根据是每个阶段的学生能力不同，培训需求有层次性的体现，因此模拟教学过程中也需要有层次性的变化，选择合适的医学模拟技术、模型及仪器，以期最高效地提高学生的临床理论知识、操作技能、临床思维及团队合作意识。医学模拟技术由低到高有以下几种类型：示教模型、局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统[4]。示教模型一般为基础解剖模型，是展示生理解剖结构或病理解剖结构的模型；局部功能训练模型提供对人体一个或多个局部功能的模拟，可在该模型上进行一项或多项临床技能的操作，使学生在反复练习中提升操作技能，是裂解的单项操作技能的训练；计算机辅助训练模型是部分或多种医学操作与计算机软件结合起来的模型，通过计算机软件来监控某个或某系列的操作过程，将单独的功能训练综合成一个整体，使学生在一定程度上得到进行一个完整的医疗诊治的训练。虚拟现实和触觉感知系统相对高端，计算机可根据学习内容生成一个互动的病人病情与临床环境，用于专科医师技能的训练。生理驱动型模拟系统最为先进，能够模拟人体真实的病理生理特征及临床实践中各种病例和救治场景，用于多种临床疾病和危重症教学，尤其是心肺复苏、高级生命支持、分娩等训练[2，5-7]。我们在模拟教学过程中，要根据学生的学习内容、目的及现有能力合理应用不同类型的模拟技术、模型，做到模拟教学的合理规划、分层次教学。

四、模拟教学局限性

模拟教学是教学手段的一种，其自身的局限性与不可避免的缺陷不能被忽视。模拟教学的发展需要大量资金建立模拟教学的平台，构建技能中心等；目前大多数医学高校对相应的模型购置、模拟教学场地的建设缺乏规划性，硬件设施与教学目的的协调性欠佳；模拟教学目前处于初步应用阶段，多用简单的模拟教具培训简单的临床操作，应用水平低且使用效率低；缺乏规范的文字培训材料、音频材料、教学软件等；相关学术组织、学术活动欠缺，限制了模拟教学的发展；模拟教学中操作的可重复，使学生会在实际操作时缺失警惕性，安全意识不足，抱着可反复操作的心理在患者身上进行操作，给临床实践留下安全隐患；模拟教学的模拟内容、模拟临床过程、模拟病例的编制均有一定的局限性，不可能模拟全部的临床过程，模拟患者也不可能如同真实患者，在沟通、职业素养等培训方面依旧有不足之处，对教师、教学设计者要求较高，需有大量前期准备工作，难以模仿患者变化无常的疾病过程。因此，模拟教学仅是临床教学的一种方式，是补充，不可取代床旁教学[8，9]。

五、展望

目前我国许多医学院已经开始尝试模拟教学，但大多停留在初步应用阶段，即用简单的模拟教具培训简单的临床操作，很少根据学生技能掌握水平进行层次性训练，模拟技术与教学实践内容有脱节，部分学校一味追求高端产品、昂贵产品，这些产品多数又被束之高阁，学生接触并练习的机会有限，难以发挥模拟教学作用。在过去几年里，我校尝试根据教学内容拍摄相关教学视频，编写教学书籍等，完善模拟教学软件设施，结合SP患者、模型等进行模拟带教，低年级学生在示教模型、局部功能训练模型上进行理论学习、基础临床操作技能的训练，高年级学生在计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统上进行难度较深、复杂或复合型操作等，也可以组为单位，对某一病例进行诊治，提高团队合作能力，最后根据执业医师要求对学生进行临床客观结构化考试，评估合格者方可进入临床实习，实习期间模拟教学场地依旧向学生开放，学生可在模型是针对临床实习的不足之处进行重点练习，进而提升临床综合能力。模拟教学虽然在学生与临床带教老师中均得到了良好的反馈，但同时也暴露了一些缺陷，学生自主学习时间多为晚上、周末或节假日，而模拟教学场地开放时间不涵盖这些时间段，不能满足学生自主学习、练习的需求等，这为我们后续进一步发展模拟教学提供了良好的经验要求与改良。模拟教学是我国医疗教学改革的一个重要方面，我们应立足于医学教育的现状来建立有中国医学教育特色的模拟教学。模拟教学在我国才刚刚起步，我们需构建并不断完善模拟教学理论体系，借鉴模拟教学分层应用经验，分层教学，选择有经验的带教老师，以学生为中心，在教学平台与场地使用上兼顾学生学习需求等，在一个模拟且安全的教学环境中锻炼学生的操作能力、培养学生的临床思维，但需谨记模拟教学与临床实践仍有一线之隔，不可完全取代，如何在医学教学中完美发挥模拟教学的作用并提高临床教学质量仍有待进一步研究。

参考文献：

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Abstract：Simulated teaching is a new teaching method in medical education.It is the reform of traditional clinical practice teaching，because it can provide a platform for students to study clinical knowledge，practice skills and cultivate clinical thinking under the premise of patient safety.Simulated teaching has its unique advantages，but it can not completely replace the bedside teaching.Basing on clinical teaching content，different types of simulation teaching and students' needs，we need a level of simulated teaching.Now，how to improve the efficiency of simulated teaching and improve the quality of clinical practice teaching remains to be further studied.

Key words：simulated teaching；clinical practice education；medical educationendprint