改良侧卧位经上盏路径行微通道经皮肾镜取石术的临床应用

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(1.南华大学附属南华医院泌尿外科,湖南 衡阳 421002；2.南华大学附属南华医院妇产科)

·临床医学·

改良侧卧位经上盏路径行微通道经皮肾镜取石术的临床应用

符浩1*，陈选才1，宋汶珂2，段斌1，唐亚纯1

(1.南华大学附属南华医院泌尿外科,湖南 衡阳 421002；2.南华大学附属南华医院妇产科)

目的对比观察改良侧卧位与俯卧位经上盏入路行微通道经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的安全性和疗效，探讨改良侧卧位经上盏入路的优势和应用前景。方法收集本科98例患者超声引导下经上盏路径行Mini-PCNL术的临床资料，分为改良侧卧位组和俯卧位组，其中改良侧卧组52例，俯卧位组46例。分析两组患者的手术时间、结石清除率、住院时间、术后血色素下降值和并发症。结果术前改良侧卧位组与俯卧位组在性别、年龄、结石类型、术前的合并症方面均无统计学意义(P>0.05)。改良侧卧位组手术时间为(52.89±7.57)min短于俯卧位组(66.54±11.44)min,差异有显著性P<0.01；改良侧卧位组结石总清除率96.15%高于俯卧位组76.09%(P<0.01)；术后血红色素平均下降幅度分别为(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，P<0.01；两组的胸膜损伤率间差异有显著性(P<0.05),但两组患者住院时间比较，差异无显著性。结论改良侧卧位经上盏路径行经皮肾镜取石术具有手术时间短、结石清除率高、胸膜损伤少、出血量少、患者易耐受等优势，安全性高，值得临床推广使用。

改良侧卧位； 经皮肾取石术； 上盏路径； 临床应用

虽然经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为治疗上尿路结石的重要手段，并公认为治疗复杂性肾结石的首选术式[1]，且以往多采取俯卧位及中盏通道的方法，但是也存在一些缺点。因此，学者们一直在不断地探索及改进，主要表现在改良体位及穿刺路径两方面[2-3]，旨在提高手术效果及安全性。本课题将通过对比观察改良侧卧位与俯卧位经上盏入路行微通道经皮肾镜取石术患者的临床资料，探讨改良侧卧位经上盏入路的优势和应用前景。

1 资料与方法

1.1临床资料收集2013年6月～2015年12月本科98例患者超声引导下经上盏路径行Mini-PCNL术的临床资料，术前经医院伦理学会讨论通过，并告知患者，经患者同意后采用随机数字表将患者分为改良侧卧组(52例)和俯卧位组(46例)。术前通过CT获得结石大小。结石面积([结石面积=长*宽*0.25*π(mm2)])[4]。两组患者一般资料比较见表1。术前两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 改良侧卧位组与俯卧位组术前患者资料比较

1.2手术方法患者联合麻醉或者气管插管全身麻醉。先取截石位，患侧输尿管逆行插管，然后转换体位为改良侧卧位或俯卧位。改良侧卧位与传统肾结石开放手术侧卧体位略有不同，具体如下：患者侧卧位对好腰桥后，约束带将患者髋关节固定后，再抬高腰桥，顶起腰部后，成头低脚低的位置(跟传统侧卧位相似)。再用两根约束带(压髋带)在近肩关节和膝关节位置分别固定患者胸部和下肢，然后尽量把手术床整体调成约与地面成30度左右的角度，使得患者整体呈头端高脚端底的位置，术中根据需要可随意改变患者体位(如头低脚高的体位及前向后移动)。3.5 MHz凸阵B超探头全面检查手术侧肾脏、上段输尿管及其邻近脏器,了解肾脏与第12肋及周围脏器的关系,结合结石部位、积水情况、术前CT、IVU综合考虑，选取患侧肾上盏为穿刺目标盏，确定经10肋间、11肋间或12肋下途径建立穿刺皮肾通道，以18 G(Cook，美国)肾穿刺针穿刺目标肾盏。穿刺成功后,将斑马导丝经针鞘置人肾集合系统,退出针鞘,使用筋膜扩张器自8F以F2递增依次扩张通道至16F～18F,留置F16/F18的peel-away鞘(cook，美国),建立取石通道。引入F8/9.8输尿管硬镜/肾镜(wolf，德国)。灌注泵冲洗，使手术视野清晰，使用钬激光或者气压弹道碎石器，术中利用异物钳，配合灌注泵冲洗及钳出碎石。术中B超探头再次扫描肾脏，了解结石残留情况,必要时穿刺建立第二通道,清理残留结石。常规放置F16/F18造瘘管。术后3天常规复查泌尿系CT明确结石残余，并定义结石≤4 mm且无临床症状(静默结石)视为为临床结石取净。且根据患者和结石残余情况行二期MPCNL、输尿管软镜碎石或者体外碎石治疗。

1.3术后复查及疗效评价记录术中患者舒适度、手术时间、建立通道时间、住院时间、血色素改变量、术后并发症[发热(术后体温超过38.0°)、动静脉瘘、假性动脉瘤，胸膜损伤、肾周积液、肠道损伤、输血率等]。术后第1天复查血常规及肾功能，了解失血量及肾功能情况，术后2～3天复查CT及KUB，了解DJ管位置及取石情况。常规2～4周拔除DJ管，拔除DJ管前及术后3月复查KUB或者B超，评价结石总清除率。

2 结 果

见表2。改良侧卧位组手术时间 (52.89±7.57)min短于俯卧位组(66.54±11.44)min(P<0.01)；改良侧卧位组结石总清除率为96.15%高于俯卧位组76.09%(P<0.01)；术后血色素平均下降值分别为(9.73±7.60)g/L和(16.20±10.03)g/L，两组比较，差异有显著性(P<0.01)；两组患者住院时间比较，差异无显著性(P>0.05)。改良侧卧位组手术并发症发生率11.54%低于俯卧位组30.43%(P<0.05)，且俯卧位组出现4例胸膜损伤，两组胸膜损伤发生率间差异有显著性(P<0.05)。改良侧卧位组：3例出现术后发热，给予抗感染治疗后体温正常；1例出现尿外渗，经保守观察；3例因术后出现重度贫血，给予输血治疗。俯卧位组：3例发热，也给予抗感染治疗后体温正常；1例石街，经输尿管镜取石治疗；术后出血需要输血的3例，1例“假性动脉瘤”和1例“动静脉瘘”均采用DSA超选择性栓塞治疗；1例胸膜损伤引起中重度气胸，给予胸腔闭式引流,3例少量液胸保守治疗；1例因“尿外渗”引起明显腰痛，给予止痛药物处理。两组患者均痊愈出院。

表2 改良侧卧位组与俯卧位组术中术后患者资料比较

3 讨 论

经皮肾镜取石术的关键在于建立理想的取石通道，肾镜在比较小的摆动幅度下，可以观察到各个肾盏，从而减少出血，保持视野清晰及取净结石[5]。然而肾集合系统解剖复杂，个体差异较大，传统PCNL术采用俯卧位下经肾后组中盏入路建立通道，一期单通道的结石取净率较低[6]。如何以最少的通道取净最多的结石是国内外学者一致所追求的，本课题通过对比观察改良侧卧位与俯卧位经上盏路径行微通道经皮肾镜取石术，旨在探索一种更为合适的体位及穿刺路径。

目前对于不同路径PCNL术治疗上尿路结石的研究颇多，大多数学者认为经上盏路径其结石清除率较高，但并发症发生率并无明显差异[7]。研究表明[8],肾中盏与上下盏的夹角一般小于80°，而肾上盏与下盏之间的夹角基本都大于110°，经上盏入路PCNL术具有与肾脏纵轴同轴的工作通道，无须频繁扭转及撬动肾镜，即可顺利进入肾中、下盏及输尿管上段，从而减少黏膜撕脱、盏颈裂伤、出血及额外通道的建立等，碎石及取石成功率较高[9]。虽然经上盏入路的优点是碎石取石率高，手术时间短，但很多学者认为胸膜损伤的并发症较高，尤其在采取X线定位时表现更为突出[10]。然而，超声能更好且动态地辨认肝脾及结肠等肾脏周围脏器，减少腹腔脏器的损伤,同时还可实时地观察到高亮的肺下界,可显著降低胸膜等周围脏器的损伤[11]。本课题两组患者中出现胸膜损伤4例，且都为俯卧位 ，其发生率为4.09%(4/98),其中1例行胸片发现为中重度气胸，经胸腔闭式引流，其余3例少量液胸经保守治愈。两组患者一次结石清除率为81.6%(80/98),结石总清除率为86.7%(85/98),而输血率为5.1%(5/98),并发症发生率为20.4%(20/98),其中术后发热为6.1%(6/98),无肝脏、脾脏、肠管等其他脏器损伤，与相关文献报道较为一致。

随着PCNL定位设备的发展，B超定位逐渐被广大术者更为接受，因此，以往常用的俯卧位也逐渐被仰卧位、侧卧位所取代。且大多数学者认为传统的俯卧位有以下缺点[2-3]：①耐受性差的患者，尤其是结石负荷大、肥胖、心肺功能不良或者是复杂性肾结石的患者，手术时间较长，胸腹部长时间受压，呼吸循环受限及体位改变引起血液重新分布，造成血压波动大，不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救；②体位变换极为困难，特别是在患者耐受差、呼吸循环不佳，需要更换麻醉方式，是一个繁琐的工作；③患者面部易长时间受压损伤，造成眼压增高。仰卧位时，患者舒适度高，且避免了俯卧位所带来的呼吸循环的不利变化，以及不利于麻醉监测的弊端，但是，术野暴露受限，可供选择合适的肾穿刺区域狭小，且穿刺通道下肾镜可摆动的夹角较小或呈负角，导致肾盂肾盏不能充盈，不利于观察各个肾盏，以达到较高的结石取净率。Ng等[13-14]学者认为仰卧位穿刺时几乎不可能穿刺进入上盏，为了减少穿刺损伤，主要选择肾下盏穿刺，这对于处理复杂性肾结石显然有困难，并且增加了肠管的腹腔脏器损失的机率。

侧卧位是泌尿外科医生非常熟悉的体位，腰桥将腰部顶起，患侧腰部被拉开，增大了操作空间，患者易于耐受，尤其适合高龄、肥胖、合并心肺疾病、脊柱畸形及结石负荷大的患者[2-3]。侧卧位PCNL时腰桥上拱，头低脚低，胸膜向上回缩，肾上盏穿刺也不易损伤胸膜，而且肾脏随呼吸有一定的移动度，可以依靠深吸气末瞬间快速穿刺，同时由于肠管向健侧下垂，远离患肾区域，显著降低了肠管等腹腔脏器的损伤[15]。侧卧位时穿刺点可以更靠后，肾盏在最高位，通道与水平角度更小，击碎的结石及肾盏结石由于重力作用容易聚集在肾盂，肾盂处于最低位，可明显缩短手术时间，也减少了失血量。与传统的侧卧位比较，经过改良的侧卧位优势在于：可以使术侧肾脏进一步下移，使得上盏穿刺可多数经12肋下，极少数经11肋间进行，几乎不需要经10肋间，在避免高位穿刺损伤胸膜损伤的同时，也有利于设计通道；术中取石碎石时可随意改变患者体位，如头低脚高的体位，有利于下盏结石移位，或者患者整体向前向后移动，可以使鞘形成稍斜向下的角度有利于更好碎石和出石，缩短了手术时间。

本课题中通过对比改良侧卧位和俯卧位的相关资料，研究发现改良侧卧位组建立经皮肾通道时间为(7.21±1.01)min，而俯卧位组为(7.74±1.47)min,差异具有统计学意义(P=0.040)；改良侧卧位组手术时间为(52.89±7.57)min,而俯卧位组为(66.54±11.44)min，差异具有显著统计学意义(P=0.000)；改良侧卧位组术后血色素平均下降值为(9.73±7.60)g/L，而俯卧位组为(16.20±10.03)g/L，差异具有显著统计学意义(P=0.000)。改良侧卧位组的并发症发生率低于俯卧位组(11.54%/30.43%)，且差异具有统计学意义(P<0.05)，且主要差别在于胸膜损伤，其中俯卧组胸膜损伤发生率高于改良侧卧组(P<0.05)。两组患者在术中舒适度方面，具有统计学差异，且改良侧卧位组主要为轻度不适，而俯卧组以中重度不适为主，因此，俯卧位组2例肥胖患者术中被迫更改麻醉方式，另外2例慢性阻塞性肺疾病患者提前终止手术，从而影响了手术效果。改良侧卧位组的一次性结石清除率为90.38%，结石总清除率为96.15%，而俯卧位组一次性结石清除率为71.74%，结石总清除率为76.09%，差异具有统计学意义。两组患者在住院时间上无统计学差异(P=0.078)。本文发现改良侧卧位经上盏路径PCNL术，可提高结石清除率，并不增加手术相关并发症。

总之,在熟练掌握B超的基础上，改良侧卧位B超引导经上盏路径实施经皮肾镜取石术高效便利，患者舒适耐受性好，便于麻醉管理，结石取净率高，出血少，可避免周围脏器损伤及X线辐射损伤，尤其适合合并肥胖、心肺疾病、脊柱异常、高龄、结石负荷大等患者，是治疗复杂性上尿路结石的理想体位和路径，值得临床推广应用。

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Theclinicalapplicationofthesuperiorcalixaccessmini-Percutaneousnephrolithotomybythemodifiedlateralposition

FU Hao,CHEN Xuancai,SONG WenKe，et al

(DepartmentofUrology,AffiliatedNanhuaHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421002,Hunan,China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy(Mini-PCNL) through the superior calix access in the modified lateral position and prone position，and explore the advantage and application prospect of the modified lateral position.MethodsFrom June 2013 to December 2015,98 cases of the Mini -PCNL guided by ultrasound through the upper-pole access were divided into two groups(group of the modified lateral position with 52 cases and group of prone position with 46 cases).The mean operating time,the success rate of stone fragmentation,hospitalization days,the value of postoperative hemoglobin decline and complication rate of patients were recorded between the two groups.ResultsThere was no statistical significance between the modified lateral position group and prone position group(P>0.05)in gender,age,stone type and preoperative complication.There was statistical significance in operative time,(52.89±7.57)min in the modified lateral position group and (66.54±11.44)min in the prone position group(P<0.01).The stone free rate in the modified lateral position group(96.15%)was higher than that in the prone position group(76.09%),the value of postoperative hemoglobin decline were(9.73±7.60)g/L and(16.20±10.03)g/L,respectively(P<0.01);Two groups of the pleural damage rate had significant difference(P<0.05);the hospitalization days had no statistical difference betwen the two groups.ConclusionsThe Mini-PCNL through the the superior calix by the modified lateral position had the advantages in operative time，stone clearance rate,pleural injury,blood loss,comfort degree and security.It is worthy of clinical application．

modified lateral position; percutaneous nephrolithotomy; superior calix access; clinical application

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.014

2016-07-04；

2017-04-20

2014年度湖南省教育厅基金(编号14C0993).

*通讯作者，E-mail:amityfu@163.com.

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