骨填充网袋治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折的临床应用

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(南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

·腰椎病变专题·

骨填充网袋治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折的临床应用

张洁1，曹奇*，陈小明，杨铁军，陈亮元，唐国军，颜学亮，杨五洲

(南华大学附属第二医院脊柱外科，湖南 衡阳 421001)

目的评估骨填充网袋治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折的临床疗效及安全性。方法回顾性分析骨填充网袋治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折36例 。通过评估术前、术后3天、术后1年VAS评分、椎体前缘高度比及后凸Cobb角变化，观察骨水泥弥散及渗漏情况。结果35例手术顺利完成，骨水泥弥散良好，充盈满意，无渗漏，1例出现网袋松动。随访其术前、术后3天及1年VAS评分分别为：(8.35±1.32)、(2.01±1.12)、(1.98±1.34)，椎体前缘高度比分别为：(47.3±9.4)%、(75.1±7.0)%、(74.1±7.1)%,Cobb角分别为：17.1°±7.3°、8.1°±5.4°、8.7°±5.5°，上述指标术后与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，术后两者相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论使用骨填充网袋治疗骨质疏松性椎体爆裂性骨折能够有效的缓解疼痛、纠正后凸，具有降低骨水泥外渗风险等优点。

骨填充网袋； 骨质疏松； 爆裂性骨折； 微创治疗

骨质疏松症是以骨量减少，骨质受损及骨强度降低，导致骨的脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。骨折是高龄骨质疏松症患者中最严重的并发症，临床最常见的是压缩性骨折。然而部分老年病人因为外伤等因素导致骨质疏松性爆裂性骨折，其被认为是经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty， PKP)的相对禁忌证[2]。临床上大部分骨质疏松性椎体爆裂性骨折的患者存在年龄大、骨质疏松程度大及合并诸多基础疾病(如糖尿病、高血压病、冠心病)，使用传统的开放手术治疗风险极高。而保守治疗主要采取卧床休息、口服钙剂和止痛剂、佩带支具、物理和康复治疗等方法，但患者的生活质量急剧下降 ，死亡率上升。

经皮网袋成形术(percutaneous mesh-container-plasty,PMCP)是在结合经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)相关技术优点的基础上新兴的一种微创手术[3]。PMCP术中，应用骨扩张支架在骨折的椎体中切割骨质形成一个空腔，在骨扩张支架拔出后，将骨填充网袋置入空腔内，在水泥注入过程中，网袋被膨胀，骨水泥逐渐渗到腔的边缘，连续的骨水泥注入使网格容器产生的压力可使周围骨组织、骨折椎体高度逐渐恢复。同时，骨填充网袋的包裹作用抬升椎体并防止骨水泥外溢，使少量骨水泥通过网眼渗入到骨小梁间隙形成微观绞锁，达到加固椎体的目的[4]。本文回顾性分析本科室从2014年8月～2015年6月运用PMCP术治疗36例骨质疏松性椎体爆裂性骨折患者，术后取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年8月～2015年6月我科共收治36例患者骨质疏松性爆裂性骨折，其中男8例，女28例，年龄51～87岁，中位年龄69岁，病程 1～15天，平均 3.4 天。就诊原因、受伤部位见表1。选取对象均为单个椎体新鲜骨折，均有局部疼痛且伴有活动受限的临床表现，经MRI、CT、X 线检查确定为爆裂性骨折，椎管占位 <20%，术前根据CT、MRI等明确损伤部位、损伤类型、椎管内占位情况、椎体后壁破损情况、椎弓根有无异常。所有患者伤前活动正常、生活均可自理，其中，合并有药物可控制心血管疾病 10例，药物可控制2-型糖尿病4例，系统性红斑狼疮2例；排除凝血功能障碍、重要脏器功能障碍、脊髓及神经损伤、感染、肿瘤等。术前采用双能X线进行骨密度检查，均存在骨质疏松。

表1 术前患者的基本情况

1.2仪器与材料椎体成形专用器械、椎体后凸成形专用器械、骨填充网袋、骨扩张器(山东冠龙医疗用品有限公司)，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥(骨水泥粉及液剂，天津合成材料厂)，C臂X机等。

1.3手术方法患者取俯卧位，加体位软垫使胸腹部悬空，C臂透视下确定病变椎体及双侧椎弓根体表投影；根据椎体残留部分的位置选择进针点和进针方向；一般选择从椎弓根外上角穿刺(左侧约10点位置、右侧约2 点位置)，2%利多卡因局部浸润麻醉，将穿刺针经椎弓根入路向椎体中央穿刺，穿刺针超过椎体后缘约5 mm 时拔出针芯，置入椎体钻，沿外层套管钻入至椎体前缘5 mm 处取出，置入扩张矫形器，逐步扩张并切割周围骨组织形成空腔，再植入骨填充网袋至离椎体前缘5 mm处，向骨填充网袋内注入骨水泥，可见骨填充网袋逐渐膨胀，椎体高度缓慢恢复，当网袋完全膨胀后少量骨水泥从网袋孔眼渗出，进入骨小梁间隙。当椎体高度恢复满意、骨水泥弥散效果满意时旋转穿刺套管向后退出穿刺点。局部压迫3～5分钟后用无菌辅料包扎。

1.4随访及疗效评估采用VAS评分记录术前、术后(3天、1年)疼痛程度评分，测量并记录术前、术后(3天、1年)椎体前缘高度比，测量并记录术前、术后(3天、1年)Cobb角数值(见表2)。伤椎前缘高度比 = 伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%;伤椎前缘参考高度 = (上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2

1.5统计学方法采用SPSS Statistics 19.0统计软件进行数据分析，数据用均数±标准差表示，进行独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者，女性，79岁，腰1 椎体爆裂性骨折行PMCP术治疗a图为术前侧位片；b、c图为术前MRI及CT，提示椎体后壁破裂，椎管内存在一定占位；d、e图为术中穿刺、扩张过程；f图:术中使用螺旋推进器行骨水泥注射；g、h图为术后复查CT及X片提示：术后骨水泥填充情况，椎管内占位无加重，椎体高度恢复满意及后凸畸形改善明显。

2 结 果

35例手术顺利完成，均未出现外渗,术后无栓塞、脊髓及神经损伤等并发症，椎体后缘骨块无椎管内移位加重。1例因术中松动后端旋钮出现网袋脱落，注入约2 mL骨水泥便出现椎旁外渗，手术效果差。对顺利完成的35例手术患者均进行，随访12～18个月，末次随访均未发现邻近椎体新发骨折。术后3天及术后1年VAS 评分、椎体前缘高度比、Cobb角均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3天VAS 评分、椎体前缘高度比、Cobb角与术后1年相比，差异无统计学意义(P>0.05)(详见表2)。

表2 目测类比评分 、椎体前缘高度比、Cobb角情况

与术前比较，a:P<0.05

3 讨 论

随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折发病率逐年升高，临床上无神症状的骨质疏松性椎体爆裂性骨折的患者越发常见，长期以来大多主张手术复位内固定治疗椎体爆裂性骨折。但对于年龄大、骨质疏松及合并多种内科疾病的患者，传统的开放手术具有风险高、创伤大、术后容易发生内固定松动等缺点。椎体成形术自1987年开展以来，以其疗效肯定、创伤小、并发症少而被广泛应用于临床，现已成为治疗老年性骨质疏松椎体压缩性骨折的主要方法[5-6]。随着脊柱微创外科技术的发展和椎弓根穿刺技术的提高，椎体成形术的适应症逐渐被扩大，目前也有学者使用椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱爆裂性骨折。经皮椎体成形术治疗无神经症状、椎管内骨块占位的骨质疏松性椎体骨折，大部分患者症状缓解甚至完全消失[7]。骨质疏松性爆裂性骨折实施椎体成形术，证明经皮椎体成形术治疗骨质疏松性爆裂性骨折是相对安全、有效的[8]。然而，目前PVP和PKP的优缺点仍存在争议，如高度恢复、骨水泥渗漏[9]。骨水泥渗漏是经皮椎体成形术最常见的并发症，特别对爆裂性骨折，因椎体后壁破裂，骨水泥渗入椎管的风险极大，一旦渗漏将导致神经损伤等灾难性后果。研究证实，单纯椎体成形术中骨水泥渗漏率为11%～76%[10]，而球囊扩张椎体后凸成形术先通过球囊扩张在椎体内形成空腔，再注入骨水泥渗漏率为8.4%左右[11]，其仍不能彻底解决骨水泥的渗漏问题。为此，研制一种能有效降低骨水泥渗漏的新型器械治疗骨质疏松性爆裂性骨折意义重大。有报道，使用骨填充网袋治疗椎体后壁破损骨质疏松性椎体骨折，并证实其明显降低了骨水泥渗漏率，而且止痛效果和椎体恢复高度等方面与传统球囊扩张成形术相比无差异[12]。Chen,等[3]通过比较PVP、PKP及PMCP治疗压缩性骨折认为：三者在疼痛缓解及功能恢复上具有相似的效果，但其骨水泥渗漏率分别为：6.67%、3.33%、0%，且PMCP初步效果更好。笔者通过使用骨填充网袋装置顺利完成35例手术，术后VAS评分、椎体前缘高度比及后凸角纠正均较术前得到明显改善(P<0.05)，且无一例出现骨水泥外渗，骨水泥渗漏率与相关文献报道符合，进一步证实网袋其本身致密的高分子网层结构能包裹大部分的骨水泥，显著地降低了骨水泥的渗漏率。

除骨填充网袋本身结构具有独特优势外，术中规范操作、严格把握骨水泥注入时机及注入剂量也是防止术中骨水泥渗漏的重要因素。我们认为，术前让病人俯卧于体位垫，使其骨折部位过伸，有助于椎体后缘骨块在后纵韧带的作用下复位，使后凸角变小，椎管内占位减轻。对于爆裂性骨折，术中穿刺针前缘位置较单纯压缩性骨折靠前，以保证椎体后缘骨块在复位过程中不被向后挤压而加重椎管狭窄。操作过程中需严格掌握骨水泥注入时机、注入量。一般选择骨水泥拉丝期开始注入，骨水泥过稀则流动性大并易发渗漏，过稠则不利于骨水泥注射。最好使用遥控注射推进装置行骨水泥注入，这样能更加有效地控制注入压力及评估注入骨水泥的量(螺旋推进器旋转一圈，注入骨水泥量为0.5 mL)。为使进入椎体内的骨水泥与骨组织得到嵌合，每旋转螺旋推杆器一圈后稍作停顿。尽管骨水泥注入量与疼痛缓解程度无相关性，但经验告诉我们，骨水泥注入量少术后椎体高度恢复差，骨水泥注入量多其渗漏风险又相对增加。因此，术中需严格把握骨水泥注入量，我们认为出现下列情况之一，应停止注入骨水泥：① 骨水泥注入量使得网袋靠近完整骨皮质或终板；② 骨水泥已经注入足够容量使得终板已经抬高达到治疗目的；③骨水泥已渗透靠近椎体后缘。同时整个手术操作过程中动作应轻柔细腻，各个装置接口应对接稳靠，在网袋插入过程中不可随意松动后端旋钮，以防止网袋脱落发生。

目前，国内外有关骨填充网袋技术的临床疗效报道的文献较少，但从本文结果看，使用骨填充网袋治疗骨质疏松性脊柱爆裂性骨折能够有效的缓解疼痛、纠正后凸，尤其能明显抑制骨水泥渗漏。因骨填充网袋本身具有抑制骨水泥渗漏等优势，很大程度上增加了手术安全性，该技术也希望为高龄爆裂性骨折、脊柱肿瘤伴椎体溶骨性破坏这类患者的治疗提供一种新的手术方法。由于本文报道的病例数量少，随访时间短，结果可能存在偏差，关于PMCP治疗骨质疏松性脊柱爆裂性骨折的远期疗效及其与PVP、PKP的疗效对比还需在进一步观察。

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Clinicalapplicationofbonefillingmesh-containerinthetreatmentofosteoporoticspinalburstfracture

ZHANG Jie,CAO Qi,CHEN Xiaoming,et al

(DepartmentofSpinalSurgery,theSecondAffiliatedHospital，UniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of bone filling mesh-container on the curing of osteoporotic spinal burst fracture.MethodsRetrospect analyzed 36 patients with osteoporotic spinal burst fracture by the treatment of bone filling mesh-container.By the assessment of visual analog scales (VAS),measurement the ratio of anterior vertebral height and the changes of cobb angle，the observation of bone cement dispersion and leakage.Results35 cases were successfully completed,the bone cement dispersion good and satisfactory filling，no cement leakage in all case of successful cases，1 case of bone filling mesh-container loose;VAS score from 8.35 ± 1.32 preoperatively improved to 2.01 ± 1.12 at 3 days after operation，and 1.98±1.34 at 1 year after operation.The ratio of anterior vertebral height from (47.3 ± 9.4)% preoperatively recovered to(75.1± 7.0)% at 3 days after operation，and(74.1 ± 7.1)% at 1 year after operation．Cobb angle from 17.1°± 7.3° preoperatively corrected to 8.1°± 5.4° at 3 days after operation，and 8.7°± 5.5°at 1 year after operation；There was statistically significant difference between the preoperative and the postoperative data about the above 3 indicators (P<0.05)，there was no statistically significant difference between 3 days and after 1 year of postoperative data about the above 3 indicators(P>0.05).ConclusionUse Bone filling mesh-container treatment of osteoporotic vertebral burst fracture can effectively relieve pain,correct kyphosis,with a reduced risk of bone cement leakage.

bone filling mesh-container; osteoporosis; spinal burst fracture; minimally invasive treatment

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.03.006

栏目主持人——王文军教授

2016-12-26；

2017-02-17

*通讯作者，E-mail:caoqi69@163.com.

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