当前医保审核现状及对策研究

当前医保审核现状及对策研究

文/李海霞，和县医保中心

医保审核是医疗保险工作实施中一个必不可少的环节，对医院各部门的工作都有一定的影响和作用。切实保障医保审核工作的顺利开展，通过行之有效的对策解决审核环节中的问题，对于完善医疗保险制度，推动社会保障体系的成熟具有深远意义。

医疗保险；审核；医院管理；问题；对策

医疗保险（medical insurance）是针对社会居民由于生病去医院进行治疗时支付医疗费用提供经济补偿的一种保险。对医疗保险进行审核是医院管理中一项非常关键的工作流程，这个工作环节往往因为一系列主客观的原因和环境条件限制而困难重重。医保审核不仅仅影响到投保患者的个人权益是否得到保障，还关系到医院内部为医疗保险所准备的基金的支出情况和储备情况以及自身所能承受的补偿金数额。因而医保管理在医院管理中有着举足轻重的作用。

1 医疗保险审核工作概况

对于负责医保审核的工作人员来说，其日常工作主要包括十个方面的内容。一是审核投保患者的医疗保险手册上面的日期和相关地点的内容，检查保险有效期是否超过日期。医疗保险规定在指定的报销医院进行就诊，去其他医院就诊需要定点医院开具转院证明方可办理报销手续；二是审查核实医生所开出的病情诊断证明上的日期、用药信息，保障准确完整，并一一比对费用清单及单据的签字盖章；三是患者是否在规定情况下出院带药；四是患者所服用的甲类和乙类药物是否按照用药说明书和病症情况进行指导服用；五是检查患者进行身体化验所支付的费用是否与来医院检查身体的次数不矛盾；六是患者在进行手术治疗及病情诊断的项目是否超出可以报销的范畴；七是审核患者住院的实际情况，进行治疗所使用的材料是否在报销的范围内，如果不符合标准则需要进行自费；八是要确定一些费用是否可以按照医保标准进行报销，如患者住院所产生的的床位费用，病人住在监护室中的费用以及护理费用等；九是医生的建议和嘱托所产生的治疗费用与记录的账单进行比对，防止多记或者少记的情况出现；十是确保患者在支付费用时，超出医保范围内的药物，患者与医生提前协商好进行开药使用。

2 当前医院医保审核在医院管理中至关重要

2.1 综合的医保审核业务促进医保工作顺利开展

医保审核人员负责对医院各部门进行例行监督和不定期的检查，是连接医院和医疗保险之间的重要纽带。工作人员根据符合标准、有效期之内的病历，核查患者就医所产生的的费用清单，在了解大部分医保的情况之后，审核人员可以就患者对医疗保险产生的问题给予及时的解答和解决。在明确各类处置原则和医疗保险相关规定之后，协调医保过程中的焦点矛盾，规范医院工作合乎医疗保险规定的标准，推动医保工作的顺利进行，从而积极谋求医院效益最大化。

2.2 医保审核发挥着政策指导宣传和信息检查反馈作用

医疗保险审核不仅仅在医保工作中发挥着重要作用，而且对于指导医生正常工作、协助医院管理方面也发挥着积极的影响。一方面，由于在日常工作中，医生往往不注重用药的谨慎，对于一些适应症的注意问题常常忽视，开具药单往往只是根据自己多年的从医经验，对医保规定不了解。这些情况都会导致诊断书与开具药物存在差异和出入；审核人员在加强与医生沟通引导之后，可以让医生对用药的规定和标准有清晰的了解和认识，并且可以在诊断时候获得深恨人员的提醒，防止诊断失误现象的发生。同时对于自费项目的治疗，审核人员可以引导医生与患者提前做好协商工作。另一方面，当前医院存在不合理收费的现象，容易引起患者的不满情绪，也影响日常医疗保险工作的开展。审核人员与财务处进行核对和检查，也能防止医院乱收费情况的发生。

3 医保审核常见问题及解决方法

3.1 医疗保险范围内外的收费矛盾及对策

费用问题常常是医疗保险工作中的焦点问题，医师往往因为对治疗用药项目与医保规定情况不是很了解，出现自费项目签字不完善、指导用药不符合规定、收费混乱或违反规则等一系列的问题。为防范这种问题，审核人员应当一方面指导科室根据实际情况形成自费项目表，提前与患者沟通协商，按规定签字，及时反馈信息；另一方面检查病程记录和收费单据，及时发现失误情况进行改正。

3.2 医疗服务违反规定及解决措施

医师在进行治疗的过程中，往往出于提高收治病员效率的目的，而无视医疗保险对一些就医条件的限制，或者为了提高业绩增大药物量，医保审核员应当提前向医生及护理人员告知医疗保险范围内的服务项目及护理等级，制定分配原则和服务报销项目，在进行医疗诊治时与医师共同检查讨论相关服务，关注医疗服务进展，

4 小结

医保审核工作主要针对涉及治疗、护理、材料、信息等相关的内容进行审核，在进行财务管理时，只有做好医保审核才能避免医疗保险拒绝交付现象的发生，保障医院医疗保险工作的有效开展，促进医院的长久发展。

[1]沈晶，医保审核在医院管理中的应用[j]，管理观察，2015（3）.

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