重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析

何开源 罗振吉 王朝辉 吴丽秀



重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析

何开源 罗振吉 王朝辉 吴丽秀

目的 分析重症监护病房(ICU)中患者呼吸机相关性肺炎(VAP)病原学及耐药性，为临床抗菌药物的应用提供参考。 方法 收集2013年1月到2015年12月在我院重症监护病房接受呼吸机抢救的患者212例，取痰液标本进行病原学以及耐药性试验，分析病原学资料中病原菌构成比和药敏结果。结果 212例患者的下呼吸道分泌物共检出病原菌280株。革兰阴性菌201株(71.79%)，革兰阳性菌66株(23.57%)，真菌13株(4.64%)。革兰阴性菌中常见的为：肺炎克雷伯菌41株(14.64 %)、鲍曼不动杆菌35株(12.50%)、铜绿假单胞菌34株(12.14 %)和大肠埃希菌25株(8.93 %)；革兰阳性菌中常见的为金黄色葡萄球菌(12.86%)；真菌主要为白色念珠菌(2.14%)。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素敏感，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对米诺环素、阿米卡星和庆大霉素等敏感，金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑安等敏感。 结论 VAP患者感染以革兰阴性菌为主，金黄色葡萄球菌亦占有很大比例。了解本院病原菌分布和耐药情况，合理使用抗菌药物，有利于减少耐药现象发生，提高治愈率，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

重症监护病房；呼吸机相关；肺炎；病原学；耐药性

呼吸机通气是重症监护病房(ICU)患者出现呼吸困难时抢救的最有效方式，通气超过48 h极易产生实质性的呼吸机相关肺炎(VAP)，是机械通气过程中常见的导致住院时间延长、治愈率下降的并发症，发生率为20%-70%，死亡率高达30%-78%[1-2]，是重症监护病房死亡的主要原因之一。近年来，随着医学治疗水平的整体提高，使用机械通气抢救治疗的危重患者增多，与之对应，VAP的发生率明显增高[3]。目前快速、准确的病原学鉴定技术尚未问世，医师多是凭借经验用药，如何防治VAP，已成为重症监护病房临床医师亟待解决的问题。笔者对2013年1月到2015年12月在我院重症监护病房使用呼吸机通气并确诊为VAP的患者进行病原学数据统计和耐药性分析，为临床合理使用抗生素提供参考，提高患者治愈率，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月到2015年12月期间在我院重症监护病房接受呼吸机通气，并确诊为呼吸机相关性肺炎的患者212例。其中男142例，女70例，年龄31-85岁，平均年龄(61±7.34)岁。使用呼吸机的时间在3-72 d，平均19 d。患者的基础疾病：分别为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管哮喘急性发作、重症肺炎、呼吸衰竭、重型颅脑外伤、心血管病、脑血管病、恶性肿瘤、中毒、休克等。

二、呼吸机相关肺炎诊断标准

依据中华医学会重症医学分会2013年版《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》诊断标准[4]：患者接受呼吸机通气抢救，原本不存在肺部感染性病变和原有肺部感染性病变的患者，接受呼吸机通气治疗48 h后，肺部X线检查提示出现新的或进展中的浸润病灶阴影，并伴有肺部出现增多的可以听见的啰音和实变体征；呼吸机使用过后收集气道分泌物进行病原菌检查，呈阳性或者出现新的病原菌；患者出现发热症状，体温大于37.5℃；白细胞计数> 10×109/L；呼吸道脓性分泌物增多。

三、样本的采集

患者接受呼吸机通气48 h后，用无菌吸痰管从气管插管或者创口人工气道吸取下呼吸道分泌物，置于灭菌的无菌痰液收集器中，在0.5-1.0 h 内送细菌培养，连续两次培养出浓度≥107cfu/mL的同一优势菌株被确定为致病菌。

四、细菌培养、鉴定

收集到的样本涂片光镜下检查，做细胞学检查，筛选出镜检合格标本，每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个为合格样本，或者两者个数比例<12.5。将筛选合格的样本置于琼脂或者其他适宜的培养基中培养，采用北京福意电器有限公司生产的FYL-YS-280 L型细菌培养箱于37℃下进行病原菌培养48 h，筛选可疑病原菌，用法国梅里埃公司的ATB Expression半自动动微生物鉴定分析系统及法国梅里埃公司API 生化鉴定试条鉴定菌株，并对鉴定的病原菌进行二次分离培养。

五、细菌药敏试验

药物敏感性试验采用NCCLS推荐的纸片(英国Oxoid公司提供)扩散法( Kirby - Bauer, K-B )，按照美国临床实验室标准化委员会制定的标准进行试验和判定。操作中质控用菌株为标准菌株：铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、肺炎链球菌ATCC9619。

六、统计学处理

应用SPSS统计软件包进行统计学处理，病原菌的分布以构成比统计，细菌耐药率采用百分比计算。

结 果

一、病原菌的分布和构成比

从212例VAP患者中检测到的病原菌280株，革兰阴性菌为主要致病菌，分离鉴定出201株，占总分离菌株71.79%，最常见的是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；革兰阳性菌66株，占总分离菌株23.57%，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌；真菌13株，占总分离菌株4.64%，主要为白色念珠菌。患者中感染两种病原菌37例，占13.21%，感染三种病原菌8例，占5.36%，合并感染真菌15例，占5.36%。(见表1)。

二、革兰阴性菌耐药性检测

选择VAP感染菌中构成比排在前4位的肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌作耐药性分析，主要G-菌对常见抗生素耐药情况(见表2) 。

三、革兰阳性菌耐药性检测

革兰阳性菌对肽类抗菌药物万古霉素、替考拉宁、利奈唑安敏感率均为100%，对其余常用药物耐药率均接近或超过70%，尤其对第三代头孢菌素耐药率部分达到100%。(见表3)。

四、真菌耐药性检测

VAP患者病原菌中分离出真菌主要为白色念珠菌和热带念珠菌，耐药性结果显示分离出的真菌对各类抗真菌药物耐药性低。(见表4)。

讨 论

近年来，呼吸机在重症监护病房的应用越来越广泛。机械通气时建立的人工气道，会破坏咽部正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，使患者正常呼吸道抵抗外界感染的防御系统缺失，以及抗生素的不合理使用等都能引起VAP的发生[5-6]。VAP已成为重症监护病房中常见疾病之一，其发病率高，是导致医院内获得性肺炎死亡的重要原因。分析VAP 病原菌分布及耐药性， 对提高临床使用抗菌药物的准确率和临床治愈率具有一定指导意义。

表1 2012-2014年本院有创机械通气下呼吸道感染病原菌分布及构成比

表2 革兰阴性菌耐药性结果

表3 革兰阳性菌耐药性结果

表4 真菌耐药性结果

本研究结果显示，本院近年来VAP感染以革兰阴性菌(71.79%)为主，其次为革兰阳性菌(23.57%)，部分患者出现真菌感染，这与韦中盛[7]等人的报道基本一致，提示革兰阴性菌为ICU患者VAP的主要感染病原菌。革兰阴性菌感染中，以肺炎克雷伯菌(14.64%)、鲍曼不动杆菌(12.50%)、铜绿假单胞菌(12.14%)和大肠埃希菌(8.93%)为主；革兰阳性菌感染中，以金黄色葡萄球菌(12.86%)为主，这与刘向欣[8]等人的研究结果有所出入。究其原因，可能是区域、气候条件、医务人员用药习惯不同，各地抗菌药物种类、使用方法等差异较大，从而导致不同区域、甚至不同医疗机构VAP患者病原菌分布的差异[9]。

耐药性分析显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对典型β-内酰胺类、喹诺酮类、单酰胺类等抗生素耐药明显，对亚胺培南耐药率较低，提示医师应首选碳青霉烯类抗菌药物。鲍曼不动杆菌对典型β-内酰胺类、喹诺酮类抗生素耐药严重，对亚胺培南耐药率也高达41.18%，而对米诺环素、阿米卡星和庆大霉素等耐药率较低，提示可以使用该类抗生素控制鲍曼不动杆菌感染。铜绿假单胞菌对米诺环素、亚胺培南、阿米卡星和庆大霉素等敏感性较高，可以考虑使用此类抗生素。值得注意的是，临床应用阿米卡星和庆大霉素等氨基糖苷类抗生素应注意其耳毒性和肾毒性等。值得注意的是，与韦中盛[7]等人和陈中俊[10]等人的研究结果不同的是，本院VAP患者金黄色葡萄球菌感染率非常高(12.86%)，仅次于肺炎克雷伯菌。其中耐药金葡菌比例较高，对青霉素、头孢菌素、大环内酯类耐药情况严重，对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药较为突出(均在50%以上)，仅对万古霉素、替考拉宁和利奈唑安有较高的敏感性，所以临床上应优先选择肽类抗菌药，同时应警惕耐甲氧西林和耐万古霉素金黄色葡萄球菌的出现。除曲霉菌外，其它真菌对各种抗真菌药物均较为敏感。曲霉菌对伏立康唑和伊曲康唑的耐药率高达50%，可能是由于本院使用该类药物频率较高所致，提示临床上针对真菌引起的感染可优先使用伏立康唑和伊曲康唑以外的抗真菌药。

综上所述，微生物感染在重症监护病房VAP患者中发生率较高，且耐药现象严重，这与患者自身基础疾病相关以外，与抗生素不合理使用、机械通气、气管插管、环境交叉感染、医护人员不合理的操作等相关。因此，医师在开具处方时，应重视患者病原学检查及药敏试验结果，合理使用抗菌药物，提高治愈率，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

[1] Montefour K,Frieden J,Hurst S, et al.Acinetobacter baumannii: anemerging multidrug-reslstant pathogen in critical care[J].Crit Care Nurse,2008,28(1):15-25.

[2] 杨钧,王海燕,梁惠,等.重症医学科呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华急诊医学杂志,2014,23(11)1239-1243:

[3] 陈旭燕.呼吸监护室呼吸机相关性肺炎病原体的变迁及其影响因素分析[J].解放军医学杂志,2014,39(6):510-512.

[4] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[5] 兰海平,黄旭晴,吕群.呼吸机相关性肺炎病原菌分析与耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(5):984-986.

[6] 张成烜,徐伏良,蒋沁娟，等.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌构成与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(22):5092-5093.

[7] 韦中盛,许桂丹,汤丽霞.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原学调查及耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2011, 21(20):4385-4387.

[8] 刘向欣,耿贺梅,张淑青.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011, 21(13):2839-2841.

[9] 高岩,李宁,赵庆华，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志,2015,25(10):147-148.

[10] 陈中俊,彭易根,石岩,等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学以及耐药性分析[J].现代生物医学进展,2012, 12(6):1118-1121.

Analysis of pathogenic and drug resistance of ventilator associated pneumonia in intensive care unit

HEKai-yuan,LUOZhen-ji,WANGChao-hui,WULi-xiu

NanjingTraditionalChineseMedicineHospital,Nanning,Guangxi530001,China

Objective To analyze the drug resistance of pathogenic bacteria and pathogenic bacteria of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in ICU, and to provide the clinical application of antibiotics. Methods We collected a total of 212 patients from 2013 January to December 2015 as research objects. The sputum sample were taken to give pathogen and drug resistance test. Then, the pathogenic bacteria composition and drug sensitive Results of main drug resistance bacteria were analyzed. Results 280 strains pathogenic bacteria were detected from 212 cases patients with lower respiratory tract secretion of microbial culture. Gram negative bacteria (G-) were isolated from VAP patients, which accounted for 201 of the total isolates, and 66 strains of gram positive bacteria (G+) (23.57%), and 13 of fungi (4.64%). Among them, the main pathogenic bacteria of gram negative bacteria were common in 41 strains of Klebsiella pneumoniae, 35 strains of Bauman Acinetobacter, 34 strains of Pseudomonas aeruginosa, and 25 strains of Escherichia coli. The respective proportions were 14.64%, 12.50%, 12.14%, and 8.93%. Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were sensitive to the antibiotics of carbon. Bauman Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa were sensitive to minocycline, gentamicin and Amikacin. Staphylococcus aureus was sensitive to vancomycin, teicoplanin and linezolid. Conclusion VAP patients mainly infect with gram-negative bacteria, and Staphylococcus aureus also occupies a large proportion. The understanding of the pathogens and the drug resistance, and the rational use of antimicrobial drugs can help to reduce resistance, increase the cure rate, shorten hospital stay and reduce the economic burden of patients.

intensive care unit; ventilator associated pneumonia; pathogens; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.040

530001 广西 南宁，南宁市中医医院

2016-05-12]