脑梗死患者血清胱抑素C及D-二聚体与颈动脉斑块稳定性的关系

曲明卫，吴慧君，张福波，芮汉臣，姚玉芳，张丽华

(河北省沧州市中心医院神经内四科，河北 沧州 061000)

·论著·

脑梗死患者血清胱抑素C及D-二聚体与颈动脉斑块稳定性的关系

曲明卫，吴慧君，张福波，芮汉臣，姚玉芳，张丽华

(河北省沧州市中心医院神经内四科，河北 沧州 061000)

目的探讨急性脑梗死患者中血清胱抑素C及D-二聚体水平与颈动脉斑块稳定性的关系。方法选取急性脑梗死患者82例，并选取同期行健康体检的健康对照者65例，测定所有受试者的血清胱抑素C及D-二聚体的水平，并应用彩色多普勒超声检测受试者的颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)及动脉粥样硬化斑块性质，加以分析评价。结果脑梗死组血清胱抑素C及D-二聚体水平显著高于对照组(P<0.05)。IMT正常组和内膜增厚组血清胱抑素C水平低于斑块形成组,IMT正常组D-二聚体水平低于斑块形成组,差异均有统计学意义(P<0.05)。稳定斑块组血清胱抑素C水平低于不稳定斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论血清胱抑素C水平除了与脑梗死的发生发展有关，还与颈动脉斑块的稳定性有着密切的关系；D-二聚体水平在脑梗死早期升高,但与斑块稳定性的关系尚不明确。

脑梗死；胱抑素C；D-二聚体；斑块，动脉粥样硬化

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.002

近年来，随着我国人口老龄化的发展，脑血管病已经成为严重危害大众健康的常见病，且其致残率高，病死率高[1]，其中多以缺血性脑血管病为主，而且其发病机制尚未完全明确，其病理生理过程的表现形式十分复杂[2]。既往有学者认为在缺血性脑血管病中颅内外动脉的狭窄程度起着决定作用，而近年来国内外最新研究结果显示颈动脉斑块的不稳定性在缺血性脑血管病中起着重要作用[3]。在某些大中城市的三甲医院，随着MRI及CTA等大型设备的普及,为脑梗死的早期确诊提供了便捷,而一些基层医院,受限于设备的昂贵及影像的清晰度，为急性脑梗死的早期预测有限。鉴于此,本研究在结合彩色多普勒超声的基础上探寻一些能在基层医院开展的快捷、价格低廉、简便易行的临床指标,分析其与颈动脉斑块稳定性的关系，并探讨其在脑梗死诊治中的临床意义。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2016年9月—2017年3月我科收治的急性脑梗死患者82例作为脑梗死组，其中男性47例，女性35例，年龄55～86岁,平均(62.34±3.07)岁。纳入标准：均符合全国第4届脑血管学术会议制定的诊断标准，且均为首次发病，并在发病48 h内经头CT或头MRI证实。排除标准：合并高血压、糖尿病、冠心病及严重心肝肾功能不全，风湿性心脏病，心房颤动，甲状腺功能减退，甲状腺功能亢进，外科手术，全身感染，肿瘤及自身免疫性疾病等。选择同期行健康体检的健康者65例为对照组，其中男性41例，女性24例，年龄48～76岁,平均(51.28±3.16)岁。2组性别及年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院医学伦理学委员会批准。

1.2检测方法

1.2.1血清胱抑素C和D-二聚体的测定 全部入选对象均于入院次日及体检当日清晨采集空腹肘静脉血两管，其中第一管用促凝剂加分离胶真空采血管取血约3 mL,然后分离出血清，应用日立7600全自动生化分析仪检测血清胱抑素C，测定方法采用颗粒增强透射免疫比浊法，试剂盒由美国贝克曼库尔特公司提供(批号:20151128)。另一管用柠檬酸钠真空采血管采血约2 mL,以3 000 r/min,离心15 min,分离出血清，1 h内上机测定D-二聚体含量，采用乳胶免疫比浊法，用ACL TOP全自动凝血分析仪及原装配套试剂盒完成测定。血清胱抑素C正常参考值范围为0.51～1.09 mg/L ,D-二聚体正常参考值范围为<300 μg/L。

1.2.2颈动脉粥样斑块的检测 脑梗死患者，应用美国GE公司的彩色多普勒超声诊断仪(型号为THILI-HDIIXE),由专业超声医师操作,测量颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉及分叉处的内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。IMT<1.0 mm为正常，IMT>1.0 mm为内膜增厚，局部IMT>1.2 mm并突向管腔视为斑块形成。按IMT厚度将脑梗死组划分为颈动脉IMT正常组、颈动脉内膜增厚组及颈动脉斑块形成组，其中IMT正常组为15例，男性8例，女性7例，年龄(59.56±8.76)岁；内膜增厚组为18例，男性8例，女性10例，年龄(62.78±7.28)岁；颈动脉斑块形成组为49例，男性27例，女性22例，年龄(63.16±5.33)岁。对于颈动脉斑块形成组，可再根据斑块的回声特点将其分为稳定性斑块组及不稳定斑块组。其中稳定斑块组27例，男性14例，女性13例，年龄(60.27±5.72)岁；不稳定斑块组22例，男性13例，女性9例，年龄(63.24±4.79)岁。稳定性斑块表现为动脉管壁偏心性增厚，呈较均匀的强回声且表面光滑；不稳定性斑块则为质地与周围组织相比呈低回声或混合性回声且表面粗糙不平。硬斑属于稳定性斑块，软斑及混合型斑块属于不稳定斑块。以上按照IMT和动脉硬化斑块类型分类的各组患者在性别及年龄方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用t检验、F检验和q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1脑梗死组及对照组血清胱抑素C及D-二聚体含量比较 脑梗死组血清胱抑素C及D-二聚体含量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数血清胱抑素C(mg/L)D-二聚体(μg/L)脑梗死组821.31±0.29537.3±212.3对照组 650.74±0.21156.8±62.4t13.80824.595P0.0000.000

2.2脑梗死组不同IMT值所分组中血清胱抑素C及D-二聚体含量比较 IMT正常组与内膜增厚组血清胱抑素C水平低于斑块形成组,IMT正常组D-二聚体水平低于斑块形成组,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别例数血清胱抑素C(mg/L)D-二聚体(μg/L)IMT正常组150.92±0.37*478.8±201.3*内膜增厚组181.12±0.29*502.3±98.3斑块形成组493.23±1.19567.9±101.9F53.0863.830P0.0000.000

*P<0.05与斑块形成组比较(q检验)

2.3不稳定斑块组与稳定斑块组血清胱抑素C及D-二聚体含量比较 稳定斑块组血清胱抑素C含量低于不稳定斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组D-二聚体含量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3不稳定斑块组与稳定斑块组中血清胱抑素C及
D-二聚体含量比较
Table3ComparisonofthecontentsofcystatinCandD-dimerinunstableplaquegroupandstableplaquegroup

组别例数血清胱抑素C(mg/L)D-二聚体(μg/L)稳定斑块组 271.02±0.21526.3±198.2不稳定斑块组221.31±0.45595.8±205.6t2.7861.201P0.0000.100

3 讨 论

急性脑梗死是一种高病死率及高致残率的缺血性脑血管病。近年研究表明，动脉粥样硬化是脑梗死的重要病理基础，尤其颈动脉粥样硬化[4]是脑梗死的独立危险因素。颈动脉粥样硬化斑块主要是由脂质核细胞、蛋白质复合体及胆固醇类脂所共同组成，当动脉管壁压力骤然增大或血管壁发生痉挛时，易造成斑块的破裂，导致脂质激活血小板，从而形成血栓。国外文献报道，缺血性脑血管病的发生除了与颈动脉粥样硬化有关，还与狭窄处粥样硬化斑块的不稳定性有关[5]，而颈动脉超声作为检测颈动脉粥样硬化斑块性质的主要手段[6]具有检查快速、无创且准确性高等优点，而且除了能对颈动脉斑块做定量和定性分析外，还能显示病变血管处的解剖形态和血流状态，已在基层医院广泛应用。本研究即通过颈部血管彩超检查来评价颈动脉斑块的性质，从而分析其与脑梗死的相关性，为预防脑梗死的发生发展提供临床依据。

血清胱抑素C是由CST3基因编码的一种蛋白质，广泛存在于植物、动物及原虫中，在人体大部分组织中稳定表达，它的主要功能是调节半胱氨酸蛋白酶的活性[7]，使部分前激素蛋白水解，释放于靶细胞中从而发挥其生物学作用，可用作肾功能的生物标记[8]。许多学者认为，血清胱抑素C的表达失衡是形成动脉粥样硬化的重要原因。目前认为具体发病机制为：血清胱抑素C调节半胱氨酸蛋白酶的活性过程中涉及多种组织蛋白酶的过度表达和相应抑制剂的表达低下，造成细胞外基质产生和降解动态失衡，从而引起血管壁重构，导致动脉粥样硬化的形成。除此之外，随着近年来动脉粥样硬化的炎症反应理论[9]逐渐成为脑血管病研究领域的热点，研究发现血清胱抑素C作为炎症反应过程中的重要标志物[10]也参与了动脉粥样硬化的炎症过程，其可以影响粒细胞的吞噬和趋化功能，促进炎症介质的释放，而这些炎症介质可刺激血管平滑肌分泌过多的半胱氨蛋白酶，导致血管壁外基质的损伤，进而促进动脉硬化的发生及发展。本研究病例组血清胱抑素C水平明显高于对照组，说明血清胱抑素C参与了脑梗死的形成，与Hojs等[11]报道一致。可见除了作为反映肾小球滤过率的指标，血清胱抑素C还参与了动脉粥样硬化的病理生理过程且与脑血管疾病密切相关,这反映了其生物学非肾性的一面。有研究发现,血清胱抑素C与动脉粥样硬化的消退及稳定性有关，提示血清胱抑素C参与了动脉硬化形成。本研究IMT正常组与内膜增厚组血清胱抑素C水平低于斑块形成组,这与国内学者研究基本一致[12-13]。所以本研究结果提示血清胱抑素C与颈动脉粥样硬化相关，可能是颈动脉粥样硬化的独立危险因素之一。因此，在临床工作中，应加强患者血清胱抑素C水平的检测及分析。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物[14-16]。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，在正常人的血浆中含量甚微，其水平的升高与血栓的形成有密切的关系[17]，同时也说明了纤溶活性的增强。正常情况下，体内的纤溶与凝血系统处于稳定的动态平衡中，而在脑梗死的形成过程中，打破了这种动态平衡，首先形成纤维蛋白原，继而出现纤溶亢进，导致D-二聚体水平升高。本研究脑梗死组D-二聚体水平高于对照组(P<0.05)，与付胜奇等[18]及王晶等[19]研究报道的结果基本一致；但在不稳定斑块组D-二聚体水平较稳定斑块组无明显升高(P>0.05)，分析可能的原因为：D-二聚体主要反映血液中凝血及纤溶系统的急性期状态，且随着病程的延长，水平逐渐升高，10～12 d时方达峰值，而动脉粥样硬化是多因素长期作用的结果。所以，D-二聚体与颈动脉斑块的稳定性的关系在本研究中尚不明确，需要在以后临床试验中进一步扩大样本研究。

综上所述，血清胱抑素C水平除了与脑梗死的发生发展有关，还与颈动脉斑块的稳定性有着密切的关系；D-二聚体水平在脑梗死早期升高,但与斑块稳定性的关系尚不明确。本研究存在着一定的不足，因选取的样本量偏小，对数据的分析可能会产生偏倚，结论可能会受到部分质疑，故在后续研究中应扩大样本量，继续探索与急性脑梗死相关的危险因素，进行深层次的探讨。

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RelationshipbetweenserumcystatinCandD-dimerandcarotidplaquestabilityinpatientswithcerebralinfarction

QU Ming-wei, WU Hui-jun, ZHANG Fu-bo， RUI Han-chen， YAO Yu-fang， ZHANG Li-hua

(TheFourthDepartmentofNeurology,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou061000,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between serum cystatin C and D-dimer levels and carotid plaque stability in patients with acute cerebral infarction.MethodsA total of 82 patients with acute cerebral infarction were enrolled in our hospital. Sixty-five healthy controls were collected from our hospital. The levels of serum cystatin C and D-dimer were measured. The levels of carotid intima-media thickness(IMT) and atherosclerotic plaque were measured by color Doppler ultrasonography.ResultsThe levels of serum cystatin C and D-dimer in cerebral infarction group were significantly higher than those in control group(P<0.05). The levels of cystatin C in IMT group and intimal thickening group were lower than those in plaque group, There was significant difference between the IMT group and the normal group(P<0.05). The level of cystatin C in stable plaque group was lower than that in unstable plaque group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in D-dimer level between the two groups(P>0.05).ConclusionSerum cystatin C levels are closely related to the development of cerebral infarction and the stability of carotid plaques, while D-dimer level is elevated in early stage of cerebral infarction, but with unclear relationship to plaque stability.

brain infarction; cystatin C; D-dimer； plaque, atherosclerotic

2017-07-24；

2017-08-17

沧州市科技支撑计划项目(162302176)

曲明卫(1982-)，男，河北沧州人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学硕士，从事神经内科疾病诊治研究。

R743.33

A

1007-3205(2017)12-1369-04

刘斯静)