电子病历潜在的法律责任分析及研究

2017-12-23 23:38刘祖华陈生梅周晓清付萍梅正平
经济研究导刊 2017年9期
关键词:病历纸质书写

刘祖华,陈生梅,周晓清,付萍,梅正平

(十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院),湖北十堰 442000)

电子病历潜在的法律责任分析及研究

刘祖华,陈生梅,周晓清,付萍,梅正平

(十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院),湖北十堰 442000)

随着社会经济的快速发展,科学技术在各个领域中都得到广泛的推广和普及。就目前的医院来说,为了适应社会的发展,也已经大力推进信息化建设,在医疗系统中逐渐开始推广和应用电子病历。基于此,针对电子病历概述、潜在的法律责任以及相关的防范措施进行详细的分析和研究。

电子病例;潜在法律风险;法律责任;防范措施

相对于纸质病历来说,电子病历节省了更多的时间和空间,减少资源浪费,信息保存的完整性和安全性也得到了一定程度的增强。而且从另一方面来看,电子病历的应用能够进一步地规范医疗行为,医院的整体医疗水平得到有效的提升,并有效地实现了医疗系统中的信息资源共享。但是就电子病历自身来说,具有一定的特殊性,存在着很多潜在的法律责任和风险,因此需要充分地应用相关防范措施,来真正地推动医院管理的发展与进步。

一、电子病历概述

所谓的电子病历,是相较于传统纸质病历来说的,主要是通过借助计算机手段对医疗记录进行服务、传输、储存、加工和采集,将患者从入院到出院期间所有的信息数字化,详细地记录所有的医疗信息,包括护理记录、手术记录、影像资料、各种检查结果、病程记录、病历医嘱等各个方面。在新时期环境中,纸质病历实现电子化是大势所趋,随着逐渐完善的信息系统,电子病历系统会更加的成熟,同时也有效地实现了信息资源共享。就目前来说,我国在电子病历方面的规章制度主要有《中华人民共和国电子签名法》《电子病历基本规范(试行)》,随着相关法律制度的颁布和出台,进一步明确了电子病历的法律地位,而且其应用的合法性也得到了巩固[1]。

无论是哪种新鲜事物,在初期发展阶段都会逐渐表现出一定的潜在风险。对于病历本身来说,在医疗诉讼中发挥着重要的作用,其法律地位也比较重要,原先纸质病历在医疗诉讼中被归纳为医疗文书类别,也就是所谓的“书证”。换句话说,在很多的医疗损伤鉴定诉讼中,最直接、最有利、最重要的证据就是病历。根据患者的病历,可以将涉及生命健康的证明受害人受害情况、对人的行为能力进行判断以及民事法律关系明确化,也是重要的司法鉴定依据。病历作为一种重要的依据,并不会随着其载体、材质以及形式的变化而出现任何的不同。这也就表示,无论是传统的纸质病历,还是现阶段的电子病历,其所具有的法律作用和意义都是由证据自身的属性来决定的。随着不断增加的医疗风险,患者的法律意识在一定程度上得到了显著的提升,对病历要求的严格程度越来越高。

随着人们维权意识的逐渐增强,如果发生了医疗纠纷,医疗人员和患者第一时间会保全证据,将病历封存好。在诉讼过程中,医疗人员和患者都已经封存好的病历,其真实性一般都会得到双方人员的共同认可,能够有效地协助实体医疗损害鉴定。在日常的工作中能够看出,电子病历封存会存在着较高的安全隐患,因此在诉讼维权过程中,内容和形式要件的缺失都会对医疗机构产生负面的影响。

二、电子病历潜在的法律责任

(一)电子病历模板

在电子病历中会存有很多模板系统,虽然这些模板系统会在一定程度上减轻医生的书写负担,但同时也会存在隐患。在实际应用的过程中,如果医生没有认真仔细地核对,很容易会出现错误复制现象,比如性别错误、记录前后矛盾、病史时有时无;对查房记录的无意义复制,而没有记录患者的病情变化和处置情况,也难以体现出患者需要注意的事项或特殊病史。这样当病历封存之后,鉴定人员往往会觉得不够严谨。在患者的病历中规范地记录各种情况,能够对后期病情的治疗、正确的诊断,甚至可以说对后续的所有环节都具有一定的意义,如果在记录的过程中,医生能够严谨认真地进行讨论、分析、记录、检查、按规定办事,有些问题就能够直接避免,减少误诊现象的出现,也就在一定程度上避免了医疗纠纷的发生。

(二)电子病历修改

医务人员在病历中主要是如实地记录自己的工作过程,在符合事实情况的基础上有权利修改和补充原始的工作记录。在《病历书写规范(试行)》中,对这一方面做出了明确的规定:在书写的过程中如果出现错别字的话,错字应该用双线划掉,不允许用途、粘、刮等方式来去除和掩盖原先的字迹。上级医务人员有责任对下级医务人员书写的病历进行审查和修改,在修改过程中,应该将修改人员签名、修改日期注明,并保证原书写记录的可辨、清晰。由此可见,在电子病历中难以满足以上的要求。针对电子病历是否被修改,会受到患者的严重质疑。

(三)电子病历书写及时性问题

就目前的电子病历系统来说,对三级查房、入院记录以及首次病程记录等方面都做出了明确的时限规定,当打开书写界面之后,如果没有在规定的时间内完成的话,则不能将信息完整的录入到系统当中。但是在实际操作的过程中,会受到很多因素的影响,比如对于一些病情较为危急的患者来说,需要第一时间进行会诊和手术治疗,这样医生就一定会超出规定书写的时间,如果出现这种情况,一般医生会向相关管理部门申请解除锁定状态,如果申请理由属实的话,会对系统授权解锁,医生便会将患者详细的疾病信息输入到病历系统中。但是,如果医生没有在规定的时间内完成病历的书写,而在这一阶段中如果出现医疗纠纷的话,患者要求打印病历,而医院不能满足这一要求的时候,会在一定程度上加深相互之间的矛盾[2]。

(四)电子病历书写资质

在书写电子病历的时候,需要输入工号和密码之后才能够登陆成功,但是有些人员为了减轻工作负担或者是法律意识淡薄,很多时候会将这些信息告知他人。这样一来,有些病历的书写者实际上并不具备书写资质,甚至有的时候还会被不法分子利用。

三、防范潜在风险的有效对策

(一)进一步完善系统设计,建立健全的管理制度

在实际应用的过程中,针对电子病历可能会出现的问题,也是影响医疗诉讼中证据真实性的重要因素,其中最关键的就是模板滥用。因此,在电子病历系统中应该取消复制粘贴的功能,主要是对首次录入的既往史、现病史、首次病程记录等患者信息,限制应用复制粘贴功能;或者是将复制粘贴的内容用特殊的字体表示。也就是在书写病历的过程中,如果相关信息是复制粘贴的话,则直接会用特殊字体表示出来,这样就能够引起书写者的重视,对既往史、阳性体征、特殊受伤部位等信息也用特殊字体表示,比如加粗、倾斜系统自带设置,但是对纸质的打印病历来说,字体应该保持统一。

保证书写第一责任人制度的健全,对于医务人员来说,工作压力比较大,很容易形成心理疲劳,而对于患者的病历来说,长时间重复式的格式化书写也会形成心理疲劳,为了有效地避免这一问题的出现,应该提高书写者的综合素质,提高责任心,充分认识到病历书写的重要性。另外,还可以将病历的书写与评优评先、医疗技术档案、医师考核等相结合,并加强对医学法律素养的有限提升。

(二)增强电子病历修改的可塑性

电子病历可塑性指的是在患者的电子病历中将修改时间、修改记录、电子签名人信息、修改内容、病历记录等信息都充分地显示出来。从立法的角度来看,主要具有四个方面的目的:一是电子病历能够对整个医疗活动的过程进行更规范、完整、及时、客观的记录;二是严厉禁止不规范书写、篡改、伪造等病历书写现象,最大限度地保证诉讼过程中病历证据的合法性和真实性;三是可以直接看出任何修改的变动,并在后台进行记录;四是针对他人授权、登陆、冒用签名等现象也都能够被溯源。

颁布和出台的《电子签名法》从法律的角度提出了电子病历修改要求,做出了以下明确规定:签署后能够发现任何电子签名的改动情况;签署后能够发现任何形式的电文内容改动情况。如果电子病历希望得到法律认可,其基础和前提是按照规定完成签名,并针对后续储存、传递等过程中发生的任何形式的改动都能够被探查和发现[3]。对这一问题来说,实质上就是要求在操作电子病历的时候,应该具备“修改痕迹”功能。

(三)提高电子病历的法律效力

与纸质病历相比较来说,电子病历的法律地位比较低,为了保证其法律地位相等,就必须加强对病历信息传输、储存以及录入方式的要求。首先让医务人员认真的了解和掌握《电子病历基本规范(试行)》《病历书写规范》《侵权责任法》等相关法律法规,促进其法律修养的提升,充分地认识到病历书写的重要性,对自己的登陆名称和密码严格保密,对自己的工作负责,保证每一份医疗文书书写的真实性[4]。

对于医务人员和医疗机构来说,具有为患者信息保密的法律责任和义务,在日常的生活中要避免出现滥用和误用现象。针对医疗纠纷中患者对病历真实性持怀疑态度的时候,医疗机构一定要及时地提供纸质打印病历,并及时审签。对于病历书写来说,及时性是其最基本的要求之一。在实际应用过程中,通过对相关流程的严格设置,以及对先进技术的有效应用,很好地遏制了违规篡改行为。

四、结语

总的来说,用电子病历替换传统的纸质病历是适应社会发展的必然,也是医院改革中的重要方面。为了更好地促进医院的进一步发展,实现信息化和智能化建设,减少医疗纠纷,医院中的相关工作人员就必须明确电子病历中潜在的法律责任,只有严格地执行和遵守,才能够为患者提供更好的服务,并促进医院的改革发展。

[1]翟运开,谢锡飞,孙东旭,赵杰.我国远程医疗发展的法律与医疗伦理的限制及其化解[J].中国卫生事业管理,2014,(11):808-811.

[2]肖柳珍.医疗纠纷诉讼证据问题与对策——对病历—鉴定—审判模式的反思[J].证据科学,2012,(3):322-329.

[3]田国栋,符晓婷,宗文红,等.数字签名技术在电子病历中的应用及发展趋势[J].中国卫生信息管理杂志,2011,(6):58-61.

[4]谢青松,陈禹宏.论病历封存法律制度的不足与完善——兼论《医疗机构病历管理规定(2013年版)》之缺陷[J].医学与哲学,2015,(11):63-67.

[责任编辑 李春莲]

D922.16

A

1673-291X(2017)09-0197-02

2016-12-18

刘祖华(1964-),女,湖北十堰人,统计师,从事病案管理研究(通讯作者:梅正平)。

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