某院336例医院获得性肺炎患者金黄色葡萄球菌感染情况及耐药性研究

卓安山，官振标，李 奕，徐世林，童皖宁，孙 星，赵红霞，李 雷

·临床医学·

·论著·

某院336例医院获得性肺炎患者金黄色葡萄球菌感染情况及耐药性研究

卓安山，官振标，李 奕，徐世林，童皖宁，孙 星，赵红霞，李 雷

目的了解医院获得性肺炎(HAP)患者金黄色葡萄球菌(下简称金葡菌)感染的分布情况及其对常用抗菌药物的耐药性，以期为临床合理应用抗菌药物提供依据。方法回顾性分析本院2011年1月至2015年12月间住院的336例HAP患者金葡菌感染情况及细菌耐药性。结果336例HAP患者共分离出金葡菌93株(占27.7%)，其中甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)78株，占83.9%；5年间HAP患者金葡菌感染率分别为29.6%、26.7%、26.9%、25.3%和30.1%，各年间差异无统计学意义(P>0.05)；细菌耐药性分析发现，本组HAP-MRSA感染者对万古霉素和利奈唑胺的敏感性为100%，对复方磺胺甲恶唑和利福平的敏感性约70%左右，对其他常用抗生素如β内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺酮类药物的敏感性均较低(<30%)。结论金葡菌依然是HAP患者主要的革兰阳性致病菌，且多为MRSA感染，临床应用抗生素治疗HAP-MRSA感染，应首选万古霉素和利奈唑胺。

医院获得性肺炎；葡萄球菌；细菌感染；耐药性

医院获得性肺炎(HAP)是临床常见的感染性疾病，发病率和死亡率均较高，据报道，美国HAP总的发生率为0.5%～1.0%，病死率高达33%～50%[1-2]；我国HAP总的发生率为1.4%，病死率约为22.3%[3]。导致上述现象的原因复杂，可能与耐药菌感染密切相关。尽管近年来新的抗生素不断问世，但细菌耐药情况同样日益严重，给临床治疗带来很多困惑。为了解本院HAP患者金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染的发生率和细菌耐药情况，指导临床合理选择抗生素，本研究对2011年1月至2015年12月间入住本院的HAP患者进行了痰标本细菌学检测和耐药性分析。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2011年1月至2015年12月间入住本院的所有确诊为HAP患者，共336例，其中神经外科病区117例，重症监护病房86例，呼吸内科病区79例，神经内科病区46例，其它病区8例。患者中男性196例，女性140例。年龄最大94岁，最小58岁，平均(78.1±12.6)岁。基础疾病有脑血管疾病、糖尿病、支气管扩张、冠心病、肺癌、哮喘、消化道肿瘤等。所有患者的诊断标准均符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]。

1.2 仪器与试剂 VITEK32 全自动微生物分析仪购自法国生物梅里埃公司，K-B法耐药检测药敏纸片由英国OXOID公司和杭州天和生物制品有限公司提供。

1.3 菌株鉴定和药敏试验 根据《全国临床检验操作规程(第3版)》的规定分离获得致病菌，采用VITEK32全自动微生物分析仪进行菌株鉴定和药敏试验。严格按操作说明书进行。并以苯唑西林为代表检测金葡菌的耐药性，凡对苯唑西林耐药者判定为甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAP患者金葡菌感染情况 336例HAP患者共检出金葡菌93株，占HAP患者的27.7%，其中检测结果为MRSA感染的78例，占金葡菌感染患者的83.9%。各年度金葡菌感染和MRSA发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 金葡菌感染患者药物敏感性测定 本组药敏检测发现，93例金葡菌感染者对青霉素耐药率达100%，对苯唑西林耐药率达83.9%，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药率也很高(均>70%)，对利福平和复方磺胺甲恶唑的耐药率分别为30.1%和11.8%,对万古霉素和利奈唑胺敏感性为100%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。见表2。

表1 各年度金葡菌感染情况[例(%)]

注：HAP为医院获得性肺炎，MRSA为甲氧西林耐药金葡菌

表2 93株金葡菌对抗生素的耐药性和敏感性分析

2.3 HAP金葡菌感染患者科间分布情况 本组93例HAP金葡菌感染患者中，重症监护病房32例(34.4%)，神经外科29例(31.2%)，呼吸内科26例(28.0%)，神经内科3例(3.2%)，胸外科2例(2.2%)和普通外科1例(1.1%)。可见HAP金葡菌感染主要发生在重症监护病房、神经外科和呼吸内科。

3 讨论

文献报道，金葡菌是医院获得性感染中最常见的革兰阳性致病菌[5-7]，由于其感染发生率高、致病性强、且耐药率高等特点，已成为临床治疗的难题。本组336例HAP患者93例(27.7%)为金葡菌感染所致，感染率明显高于国内九城市13家医院的调查结果(13.4%)[7-8]，但较美国报道HAP 50%以上为金葡菌感染低得多[1-2]。另据文献报道，我国不同地区MRSA感染的检出率有较大差异，呈逐年增高的趋势，2014年CHINET监测数据显示我国MRSA的检出率为44.6%[9]。2015年全国耐药监测网的数据显示MRSA检出率为35.85%，其中以上海47.0%最高[9]。本组93例金葡菌感染患者中83.9%为MRSA感染，这一结果较监测网报道的数据高得多，但与2009年亚洲10个国家进行的HAP感染率调查报道(82%为MRSA感染)的结果相近[2]。证明在HAP患者中，金葡菌依然是不可忽视的革兰阳性致病菌，且绝大多数为MRSA感染。

有文献报道，HAP患者金葡菌感染主要发生在神经科、其次为普通外科和泌尿外科[10]。本组资料表明，以重症监护病房最高,占34.4%，其次为神经外科占31.2%，呼吸科占28.0%位列第3。其他科室发生率相对较低，分析其原因可能与入住这些科室的患者年龄大，基础疾病多，病情重；或全身情况差，自主咳嗽排痰能力弱；或住院时间长，长期卧床及侵入性操作多(气管插管或切开，深静脉置管、应用机械通气等)；或反复感染短时间内先后应用多种抗生素等因素有关。

另据文献报道，我国HAP患者临床分离的MRSA菌株表现出耐药谱广，耐药率高的特点，除了对β内酰胺类药物耐药外，对大环内酯类、喹诺酮类、磺胺、四环素类和氨基糖苷类等药物的耐药率约为57.1%～85.7%，对利福平的耐药率为28.6%[9]。本组耐药性分析发现，MRSA感染者对青霉素耐药率为100%，对苯唑西林、四环素、环丙沙星和红霉素的耐药率也高达70% 以上，与文献报道相一致，说明青霉素、红霉素、四环素、环丙沙星和苯唑西林等已不宜作为金葡菌感染的常规用药。耐药率高的原因主要可能与此类药物临床过度频繁应用有关；本组检测结果发现，利福平和复方磺胺甲噁唑仍具有一定的敏感性，是否与这2类药物近年来临床应用相对较少有关。值得进一步探讨，这一结果也提示在临床上遇到MRSA感染且多重耐药时，联合应用利福平和/或复方磺胺甲噁唑可能是较好的选择。

需要指出的是，目前国外已发现有对万古霉素耐药的金葡菌株[11]，但国内及本组研究未发现对万古霉素耐药的金葡菌株，说明万古霉素依然是国内临床治疗MRSA感染的首选药物。但值得注意的是，此类药物临床使用也应严格掌握适应证，避免滥用，否则也有可能导致耐万古霉素金葡菌株的产生，使临床对MRSA感染束手无策。

关于金葡菌多重耐药的发生机制，目前尚不十分清楚。文献报道，对不同药物的耐药机制可能不同，对甲氧西林耐药的机制主要有2种[12]：(1)由染色体DNA介导的固有耐药性，由于MRSA存在mecA基因，其编码产生一种特殊的青霉素结合蛋白(PBP2a)，对β内酰胺类抗菌药物亲和力降低而产生耐药性；(2)由质粒介导产生β内酰胺酶：产生的β内酰胺酶可水解β内酰胺类抗生素，使其失效而产生耐药。

总之，金葡菌仍然是HAP患者最重要的革兰阳性致病菌，且其耐药率高，能供临床选择的抗生素极少，临床上应规范、合理使用抗生素，以减少细菌耐药性的产生。

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Infection and drug resistance of staphylococcus aureus in patients with hospital-acquired pneumonia

ZhuoAnshan,GuanZhengbiao,LiYi,XuShilin,TongWanning,SunXing,ZhaoHongxia,LiLei

(DepartmentofRespiratoryDiseases,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

ObjectiveTo investigate the infection distribution of the hospital-acquired pneumonia (HAP) in patients with Staphylococcus aureus (S. aureus) and its drug resistance to those commonly-used antimicrobial agents, so as to provide evidence for rational use of antibacterial drugs clinically.MethodsRetrospective analysis of the infection status and drug resistance of Staphylococcus aureus in 336 cases of HAP treated in the hospital from January 2011 to December 2015 was made in the study.Results(1) Ninety-three strains of Staphylococcus aureus were isolated from the 336 cases of HAP (27.7%), including 78 strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), accounting for 83.9%. (2) The infection rates of Staphylococcus aureus for the HAP patients in the five years were respectively 29.6%, 26.7%, 26.9%, 25.3% and 30.1%. There were no statistical differences in infection rates, when comparisons were made between the years (P>0.05). (3) Bacterial resistance analysis indicated that the patients with HAP-MRSA infection were completely sensitive to vancomycin and linezolid (by 100%), fairly sensitive to compound sulfamethoxazole and rifampicin (by about 70%) and other antibiotics, such as beta lactams, macrolides and fluoroquinolones, was poorly sensitive (by as low as less than 30%).ConclusionIn HAP patients, Staphylococcus aureus was the main Gram positive pathogen, with MRSA infection being the main case. Vancomycin and linezolid should be the first choice of drugs in clinical application of antibiotics for the treatment of HAP-MRSA infection.

Hospital-acquired pneumonia; Staphylococcus aureus; Methicillin resistance; Drug resistance

R378

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.017

200081 上海，解放军第四一一医院呼吸科

2017-04-09)

(本文编辑：甘辉亮)