IgG4阳性桥本甲状腺炎超声表现

陈 蕾，王 彬，张 惠，邹英华，余 洋，高 莹*(.北京大学第一医院超声诊断中心，2.介入血管外科，.内分泌科，北京 0004)

IgG4阳性桥本甲状腺炎超声表现

陈 蕾1，王 彬1，张 惠1，邹英华2*，余 洋3，高 莹3*
(1.北京大学第一医院超声诊断中心，2.介入血管外科，3.内分泌科，北京 100034)

目的探讨IgG4阳性桥本甲状腺炎的超声表现。方法回顾性分析72例经我院手术病理证实为桥本甲状腺炎患者的临床和超声资料。根据免疫组化染色结果分为IgG4阳性组19例、IgG4阴性组53例。比较2组甲状腺的回声类型、合并结节情况、血流分布及甲状腺功能状态。结果2组间甲状腺内低回声比例、网格样线样高回声比例、合并甲状腺癌比例差异均有统计学意义(P均<0.05)，2组间伴发结节数量、甲状腺血流分布、甲状腺功能状态差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论超声可为临床诊断IgG4阳性桥本甲状腺炎提供有价值的影像学依据。

桥本病；免疫球蛋白G4；超声检查

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)是常见的器官特异性自身免疫甲状腺疾病[1]，发病率为0.3‰～1.5‰，临床进程各异，且尚无预测疾病进程的方法。日本学者[2]2009年首次提出IgG4阳性HT的概念后，多项[3-5]研究表明IgG4阳性HT具有独特的临床及病理学特征，如发病年龄更轻、男/女比例更高(男性更多见)、病程进展更快、甲状腺抗体水平更高、更易出现亚临床甲状腺功能减退、病理上甲状腺组织纤维化、淋巴浆细胞浸润及滤泡细胞退变的程度更严重、更易合并甲状腺癌以及淋巴结转移等，同时对糖皮质激素治疗反应良好，早期治疗可减轻免疫损伤、延缓疾病进程。IgG4阳性HT的诊断需依靠免疫组化染色结果，但其为有创性诊断方法，而目前尚无有效的无创诊断方法。本研究回顾性分析72例HT患者的资料，探讨超声对IgG4阳性HT的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年9月—2014年11月经手术病理证实为HT的72例患者的资料，男9例，女63例，年龄22～74岁，平均(45.4±12.1)岁；病程1周～20年，中位病程5个月。根据术后免疫组化染色结果，将患者分为2组：IgG4阳性组(IgG4阳性HT)19例，其中男4例，女15例，年龄28～65岁，平均(39.7±11.0)岁，病程1周～15年，中位病程4个月；IgG4阴性组(IgG阴性HT)：53例，其中男5例，女48例，年龄22～74岁，平均(47.5±11.9)岁，病程10天～20年，中位病程12个月。IgG4阳性组诊断标准：IgG4阳性浆细胞>20个/高倍视野、IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞>30%[6]。2组年龄差异有统计学意义(P=0.02)，性别、病程差异无差异统计学意义(P均>0.05)。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq 9、Philips iU 22及Esaote Mylab 90超声诊断仪，线阵高频探头，频率9～14 MHz。嘱患者取仰卧位，肩下垫枕。扫查甲状腺，观察甲状腺的形态、回声类型及合并结节情况(合并数量和病理类型)。将甲状腺回声类型分为3型：弥漫低回声型(甲状腺回声均匀减低)、混杂回声型(甲状腺内低回声区及正常甲状腺组织回声交替出现)、正常回声型(甲状腺回声正常)，并记录甲状腺内是否出现网格样、线样高回声。采用CDFI观察甲状腺内血流分布特征(血流减少、血流正常、血流增加)。

1.3 甲状腺功能评估 术前完善实验室检查，包括血三碘甲腺原氨酸(T3)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、四碘甲腺原氨酸(T4)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)等甲状腺功能指标。根据患者甲状腺功能状态分为5型：甲状腺功能减退(FT3、FT4减低，TSH升高)、亚临床甲状腺功能减退(FT3、FT4正常，TSH升高)、甲状腺功能正常(T3、T4、TSH均正常)、亚临床甲状腺功能亢进(FT3、FT4正常，TSH减低)、甲状腺功能亢进(FT3、FT4升高，TSH减低)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。2组间甲状腺功能状态，回声类型、合并结节情况、血流分布类型及合并甲状腺癌的比例比较采用χ2检验，合并网格样高回声情况比较采用Fisher's精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 回声类型 IgG4阳性组中，弥漫低回声型2例(2/19，10.53%)，混杂回声型16例(16/19，84.21%)，正常回声型1例(1/19，5.26%)；IgG4阴性组中，弥漫低回声型1例(1/53，1.89%)，混杂回声型37例(37/53，69.81%)，正常回声型15例(15/53，28.30%)，2组间差异有统计学意义(χ2=6.24，P=0.04)。IgG4阳性组出现网格样线样高回声2例(2/19，10.53%)，IgG4阴性组中无相应表现，2组间差异有统计学意义(P=0.02)。见图1～3。

2.2 血流分布类型 IgG4阳性组中，甲状腺内血流减少1例(1/19，5.26%)，血流正常13例(13/19，68.42%)，血流增加5例(5/19，26.32%)；IgG4阴性组中，血流减少2例(2/53，3.77%)，血流正常38例(38/53，71.70%)，血流增加13例(13/53，24.53%)；2组间差异无统计学意义(χ2=0.11，P=0.95)。

2.3 合并结节情况

2.3.1 合并结节数量 IgG4阳性组中，合并单发结节10例(10/19，52.63%)，合并多发结节9例(9/19，47.37%)；IgG4阴性组中，合并单发结节28例(28/53，52.83%)，合并多发结节24例(24/53，45.28%)，无结节1例(1/53，1.89%)；2组间差异无统计学意义(χ2=0.37，P=0.83)。

图1 患者女，30岁，IgG4阳性HT 超声表现为弥漫低回声型，其内可见线样高回声(箭) 图2 患者女，61岁，IgG4阴性HT 超声表现为混杂回声型，可见正常甲状腺实质内散在分布片状不规则低回声区(箭) 图3 患者女，51岁，IgG4阴性HT 超声表现为正常回声型

图4 患者女，28岁，IgG4阳性桥本甲状腺炎 超声显示甲状腺实质内可见低回声实性结节伴多发钙化，边界不清，病理诊断为甲状腺乳头状癌 图5 患者女，49岁，IgG4阴性桥本甲状腺炎 超声显示甲状腺实质内可见边界清晰的囊实性结节，病理诊断为滤泡性腺瘤

2.3.2 合并结节的病理类型 IgG4阳性组中，合并甲状腺乳头状癌16例(16/19，84.21%)、甲状腺髓样癌1例(1/19，5.26%)、腺瘤1例(1/19，5.26%)、桥本结节1例(1/19，5.26%)；IgG4阴性组中，合并甲状腺乳头状癌34例(34/53，64.15%)、滤泡癌1例(1/53，1.89%)、腺瘤3例(3/53，5.66%)、结节性甲状腺肿1例(1/53，1.89%)、桥本结节13例(13/53，24.53%)，无合并结节1例(1/53，1.89%)；IgG4阳性组合并甲状腺癌的比例为89.47%(17/19)，IgG4阴性组为66.04%(35/53)，2组间比较差异有统计学意义(χ2=3.84，P=0.0499)，IgG4阳性组合并甲状腺癌多于IgG4阴性组。见图4、5。

2.4 甲状腺功能状态 IgG4阳性组中，无甲状腺功能减退者，亚临床甲状腺功能减退3例(3/19，15.79%)，甲状腺功能正常11例(11/19，57.89%)，亚临床甲状腺功能亢进1例(1/19，5.26%)，甲状腺功能亢进4例(4/19，21.05%)；IgG4阴性组中，甲状腺功能减退3例(3/53，5.66%)，亚临床甲状腺功能减退5例(5/53，9.43%)，甲状腺功能正常41例(41/53，77.36%)，亚临床甲状腺功能亢进2例(2/53，3.77%)，甲状腺功能亢进2例(2/53，3.77%)；2组间差异无统计学意义(χ2=7.40，P=0.12)。

3 讨论

IgG4阳性HT具有独特的临床及病理特征，且进展较快，对糖皮质激素治疗反应良好，因此早期诊断具有重要临床意义，但目前缺乏有效的无创诊断方法。本研究中，IgG4阳性组年龄较阴性组更小，且2组年龄比较差异有统计学意义，与既往研究[2-4]报道一致。但本研究中IgG4阳性组与阴性组性别、病程、甲状腺功能状态差异均无统计学意义，与既往研究[3-4]结果不符，一方面可能与入组样本量有关，另一方面笔者认为不同甲状腺功能状态下甲状腺滤泡破坏、增殖的程度可能受内分泌调节等多种因素影响，而并非单一因素决定，需进一步扩大样本量加以验证。

IgG4阳性HT病理表现为大量淋巴、浆细胞浸润，滤泡间纤维化，正常甲状腺滤泡萎缩，腔内胶质减少或被纤维条索样组织取代[7]。多项研究[3,8-9]发现，甲状腺内低回声区提示严重的滤泡细胞退变、淋巴细胞浸润及纤维化。本研究中，尽管IgG4阳性及阴性组超声表现均以混杂回声型居多，但IgG4阳性组更倾向于表现为弥漫低回声型及混杂回声型，即更易出现甲状腺内低回声，这与IgG4阳性HT的病理特征相符合。Li等[4]发现，IgG4阳性HT常表现为甲状腺弥漫低回声；而Takeshima等[8]发现，IgG4阳性HT超声表现为甲状腺内低回声区更大；本研究结果支持后者观点，同时笔者认为混杂回声型及弥漫低回声型可能只是疾病发展不同阶段的表现。此外，有研究[10-12]发现，网格样高回声表现的病理基础是纤维条索。本研究中，IgG4阳性组2例出现甲状腺内网格样线样高回声，且与IgG4阴性组比较有统计学意义，符合IgG4阳性HT更易出现组织纤维化的病理特征。

关于IgG4阳性HT超声血流分布特征的研究较少见。本研究中，2组间甲状腺内血流分布类型及合并结节情况差异无统计学意义，与施书涵等[13]的研究结果相符。有学者[14]根据血清IgG4水平将患者分为IgG4组(IgG4≥1 350 mg/L)和非IgG4组(IgG4<1 350 mg/L)，发现IgG4阳性HT更易形成甲状腺结节，但未经病理证实；本研究结果与其不符。且余洋等[7]发现根据血清IgG4水平分组的结果与病理免疫组化结果不一致，故以血清IgG4水平诊断IgG4阳性HT有待商榷。此外，尽管本研究中2组间合并结节数量差异无统计学意义，但2组间合并甲状腺癌的比例差异有统计学意义，IgG4阳性组合并甲状腺癌的比例高于阴性组，表明IgG4阳性HT患甲状腺癌的风险更高，与既往研究[5,15]结果一致。

本研究的局限性：①样本量较小；②可能存在选择偏倚；③可能存在由于医生技能差异导致的结果偏差。

综上所述，IgG4阳性HT超声表现具有一定的特征性，包括更易出现甲状腺内低回声，可出现网格样线样高回声，更易合并甲状腺癌，可为临床诊断IgG4阳性HT提供有价值的影像学依据。

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UltrasonographicfeaturesofIgG4positiveHashimotothyroiditis

CHENLei1,WANGBin1,ZHANGHui1,ZOUYinghua2*,YUYang3,GAOYing3*
(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery, 3.DepartmentofEndocrinology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

ObjectiveTo investigate ultrasonographic manifestations of IgG4 positive Hashimoto thyroiditis.MethodsUltrasonographic and clinical features of histopathologically proved Hashimoto thyroiditis in 72 patients were retrospectively analyzed. The patients were divided into IgG4 positive group (n=19) and IgG4 negative group (n=53) according to immunohistochemical staining results. Echotexture, nodules, blood flow distribution and function status of thyroid were compared between the two groups.ResultsThere were statistically significant differences in thyroid hypoechogenicity, linear echogenic strands and combined carcinomas (allP<0.05), while no statistically significant differences in nodule number, blood flow distribution nor function status of thyroid between the two groups were found (allP>0.05).ConclusionUltrasonography can provide valuable imaging evidences for clinical diagnosis of IgG4 positive Hashimoto thyroiditis.

Hashimoto disease; Immunoglobulin G4; Ultrasonography

中华国际医学交流基金会2016年甲状腺中青年医生研究项目、北京大学第一医院青年基金(2017QN27)。

陈蕾(1986—)，女，河南新乡人，在读博士，主治医师。研究方向：甲状腺疾病超声诊断。E-mail： any.101@163.com

邹英华，北京大学第一医院介入血管外科，100034。E-mail: 13801105222@139.com

高莹，北京大学第一医院内分泌科，100034。E-mail： bjgaoying@yahoo.com

2017-08-23

2017-10-27

10.13929/j.1672-8475.201708038

R581.4; R445.1

A

1672-8475(2017)12-0738-04