多系统萎缩患者的证候规律(167例)

王粟实 陈 路 王 垚 韦依佛 岳喜峰 王雨晴 陈志刚

(1 北京中医药大学，北京，100029; 2 北京中医药大学东方医院病房十楼脑一科，北京，100078)

多系统萎缩患者的证候规律(167例)

王粟实1陈 路2王 垚2韦依佛2岳喜峰2王雨晴2陈志刚2

(1 北京中医药大学，北京，100029; 2 北京中医药大学东方医院病房十楼脑一科，北京，100078)

目的：本研究旨在临床观察并分析多系统萎缩(Multiple System Atrophy，MSA)证候规律。方法：采用横断面分析方法，收集所有符合西医诊断标准的MSA患者一般情况及四诊信息，不设定证候类型，辨别每个病例具体证型，提取证候要素。统计证候要素频次，百分比，归纳证候要素组成分布；采用以类型或平均值为界进行证素的分组比较，探讨证候要素与病程、疾病严重程度、疾病分型的相关性。结果：167例MSA患者总体病机虚多实少，寒多热少。P型热证多见，C+P型寒证多见；气虚最多见于C+P型，血虚多见于P型；气虚常与寒证并见，且多见于疾病中晚期，热证常与血虚并见，且多见于疾病早期。肾虚最多见于C+P型，肝病、心病多见于P型，脾虚及胃病多见于C型。痰、湿多见于C+P型和P型，血瘀多见于C+P型，而气陷只见于C+P型。随着病情加重、混合型的出现，虚证与实证并见，正虚和邪实皆增加。结论：MSA核心病机为肾阳虚，总体治则在于温肾助阳。

多系统萎缩；证候规律；证素；温肾助阳

多系统萎缩(Multiple System Atrophy，MSA)[1]是一种以自主神经系统功能障碍，小脑共济失调，多巴低反应的帕金森样症状为主要特征的神经系统变性疾病[2]。主要分为以小脑共济失调为主症的MSA-C型，及以帕金森样症状为主的MSA-P型[3]，二者均伴有自主神经系统功能障碍，主要表现为泌尿生殖系统功能障碍，直立性低血压。

MSA目前无统一中医病名，依据各症状出现的频繁程度可将其归为骨摇[4]、喑痱[5]、风痱[6]等。MSA发病一般在50～60岁，肾为先天之本，其病因病机与肾密切相关[7-10]，其次为肝脾[11]，可表现为脾肾阳虚和肝肾阴虚[12]。然而目前尚没有大样本量MSA证素分布，及证素与病程、疾病分型、严重程度关系的相关研究。本研究旨在临床观察MSA证候规律，为进一步探讨中医药治疗MSA作用机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年10月至2016年9月北京中医药大学东方医院脑病一科MSA患者，共167例，其中男98例，女69例，平均年龄(58.85±9.20)岁；137例很可能的MSA，30例可能的MSA；C型82例，P型48例，C+P或P+C混合型37例(不能明确优势主导分型)；平均病程(4.37±2.15)年，平均UMSARS评分(42.65±16.00)分。

1.2 诊断标准 参照国际第二次专家诊断共识[2]：很可能的MSA诊断：自主神经系统功能障碍包括直立性低血压(站立3 min后收缩压下降>30 mmHg或舒张压下降>15 mmHg或尿失禁；和多巴低反应的帕金森样症状或小脑症状。可能的MSA诊断：帕金森样症状或小脑症状；和自主神经系统功能不全,以下一项以上：无法解释的尿急、尿频，膀胱排空不完全，或男性勃起功能障碍，或直立性低血压但未达到很可能MSA严重程度。

1.3 纳入标准 符合以上MSA西医很可能的及可能的诊断标准；年龄30岁到80岁之间；自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 严重意识障碍，及无法顺利交流；有癫痫持续发作病史；有严重心脏、肝肾疾病；有严重恶性肿瘤或血液疾病；艾滋病、梅毒病史。

1.5 研究方法 本研究采用横断面分析方法，采集所有符合西医诊断标准的MSA患者一般情况及证候分析所用的四诊信息如舌脉，面色、形体、呼吸、寒热、汗、饮食、二便等，不以设定的具体证候类型分类，依据《中医临床诊疗术语证候部分》及《中医诊断学》,辨别每个病例的具体证候类型，提取证候要素[13]。

统计证候要素频次，百分比，归纳证候要素组成分布；因统一MSA评估量表(Unified Multiple System Atrophy Rating Scale，UMSARS)是目前唯一公认的MSA评估量表[14]，故采集所有患者UMSARS评分为疾病严重程度评价方法，采用以疾病类型或评分平均值为界进行证素的二分类分组比较，将疾病分型、病程和UMSARS评分按照类型或平均值进行分组，分别统计证素频次、比例，其中比例=频次/人数，因为每人可同时兼有数种证素，总频次不等同于总人数，所以各证素比例之和不等于1。

1.6 统计学方法 数据库建立采用EXCEL，数据采用SPSS 17.0统计软件中的描述分析。

2 结果

2.1 证素分布 共29种证候要素，其中频率从高到低前10位分别是痰湿、血瘀、肾虚、肾阳虚、肾阴虚、痰热、血虚、脾虚、阴虚、内热。虚证中以肾虚，包括肾阳虚、肾阴虚为主要病机，其次为血虚、脾虚、阴虚等，以肝病为主要病机的肝阴虚、肝血虚及肝风内动所占比例不高。实证所占比例高，前5位证素三虚两实。见表1。

表1 29种证候要素频次

2.2 证候与疾病分型、病程和疾病严重程度相关性 根据疾病分型分组，统计证素频次及比例如下(疾病分型C型82例、P型48例、C+P或P+C型37例)。见表2。

表2 证候与疾病分型、病程和疾病严重程度相关性

2.3 八纲、脏腑、气血津液辨证与疾病分型 根据八纲、脏腑、气血津液辨证，统计各疾病分型所占比例，由于热可灼津，寒凝可致痰、湿、瘀血等病理产物形成，故热证包括所有热象和阴虚，寒证包括所有寒象、阳虚和痰湿血瘀。

疾病分型辨证结果显示，MSA总体病机虚多实少，寒多热少；虚证以肾虚为主，气虚其次；实证乃痰、湿多见。P型热证多见；C+P型寒证多见，且虚多实多。

肾虚最多见于C+P型，肝病、心病多见于P型，脾虚及胃病多见于C型。气虚最多见于C+P型，血虚多见于P型。痰、湿多见于C+P型和P型，血瘀多见于C+P型，而气陷只见于C+P型。见表3。

表3 八纲、脏腑、气血津液辨证与疾病分型

2.4 平均病程与证素频次及比例 病程>4.4年60例，病程<4.4年107例。病程分组辨证结果显示，病程延长，虚证和实证的比例都在增加，未呈现随病程增加虚证增加而实证减少的情况。

P型热证多见，C+P型寒证多见，随着病程延长而热证减少，寒证、气虚证增多，甚至出现气陷，与前述疾病分型辨证结果吻合。随病程延长，肝病、肺虚证增加，脾胃及心病减少，肾病无明显变化。见表4和表5。

2.5 UMSARS评分分组与证素频次及比例 其中UMSARS评分≥43分68例，UMSARS评分<43分84例(存在缺失数据)。疾病严重程度分类辨证结果显示，疾病严重程度增加，虚证、实证都有所增加，具体表现在气虚、血虚、气陷增加，所有邪实之痰湿、血瘀、毒浊亦增加；疾病严重程度增加，热证减少寒证增多，肾、肝、心、肺之病增加，脾胃病减少。见表6和表7。

表4 平均病程与证素频次及比例

表5 八纲、脏腑、气血津液辨证与病程分组所占比例

3 讨论

MSA是一种进展较快的神经系统变性疾病，预后较差[15]，因而分析其证候与疾病病程、疾病严重程度的相关性可以让整个疾病证候规律以一个沿时间与疾病进展纵向伸展的方式展现在我们面前，一定程度上削弱横断面分析研究可能造成的时间节点不足问题。MSA作为一种慢性疾病，主要治疗原则及按照不同疾病类型的治法是否异同也是我们在临床上最为关注的问题，以及辨证论治的分量占据什么样的地位等，因此探讨证素与疾病分型相关性及其整体证候规律，可以在临床的实用性角度提供MSA中药治疗思路，并为进一步开展MSA系统化证候研究明确侧重方向。

表6 UMSARS评分分组与证素频次及比例

本研究结果显示，P型热证多见，C+P型寒证多见，气虚最多见于C+P型，血虚多见于P型，这与C+P型多见寒证、P型多见热证病机相同。气为阳，阳气虚弱无力推动，而致寒凝津液、脉道，气虚常与寒证并见，且多见于疾病中晚期；血为阴，热盛则灼阴津，热证常与血虚并见，且多见于疾病早期。

肾虚最多见于C+P型，肝病、心病多见于P型，脾虚及胃病多见于C型。随病程延长和疾病严重程度增加，肾病、肝病、肺虚证增加，脾胃病减少，心病无明显变化。痰、湿多见于C+P型和P型，血瘀多见于C+P型，而气陷只见于C+P型。说明血瘀往往是疾病后期常见且最顽固的病理产物，而在疾病末期正虚邪实的情况下常出现气陷等脱证。

随着病情加重、混合型的出现，证候逐渐由热转寒，寒证、气虚证增多，甚至出现气陷，由于寒凝所致的痰湿血瘀等病理产物聚积，邪实之痰湿、血瘀、毒浊亦增加，虚证与实证并见，即正虚和邪实皆增加，未呈现随病程增加虚证增加而实证减少的情况，说明MSA之实证是虚证引起病理产物的聚积，系邪实表现，非正气盛。

概括而言，MSA总体病机虚多实少，寒多热少。根据167例MSA患者证素频次分布前5位证素分别为痰湿、血瘀、肾虚、肾阳虚、肾阴虚，因血瘀、痰湿都是阳气虚无力推动脉道、津液所致，可以推出MSA核心病机为肾阳虚。此病根本病机为虚，但单纯虚证、单纯实证少见，多为虚实夹杂，虚证以肾虚为主，包括肾阳虚、肾阴虚，气虚其次；实证乃痰湿、血瘀多见。说明MSA总体治疗原则在于温肾助阳，根据不同疾病类型及病程分期，治疗方法可以有所偏重，但是总体辨病而非辨证的谨守基本病机、谨守基本方药治疗思路不变，即“守病”“守方”。

表7 八纲、脏腑、气血津液辨证与疾病严重程度

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SyndromeLawof167CasesofMultipleSystemAtrophyPatients

Wang Sushi1, Chen Lu2, Wang Yao2, Wei Yifo2, Yue Xifeng2, Wang Yuqing2, Chen Zhigang2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DepartmentofNeurology,DongFangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100078，China)

Objective:To observe and analyze syndrome law of multiple system atrophy (MSA).MethodsIt was a cross-sectional study. General information and four diagnosis information of MAS patients meeting western medicine criteria were collected. And specific syndrome of each case was differentiated, to extract syndrome elements. Frequency of syndrome elements and percentage were calculated. Distribution of syndrome elements was concluded. Type and mean value were used to compare the group of syndrome elements. And the correlation between syndromes and course of the disease, syndromes and severity, syndromes and type of the disease of all MSA patients were evaluated.ResultsThe mechanism of MSA was more deficiency and less excess. There were more heat and blood deficiency in MSA-P type, with more cold and qi deficiency in MSA-C+P. Qi deficiency was commonly seen in C+P type, and blood deficiency was frequently seen in P type. Qi deficiency was often together with cold syndrome, and often seen in the middle and advanced stage of disease. Heat syndrome was often together with blood deficiency, and often seen in the early stage of disease. Kidney deficiency was often seen in C+P type, and liver disease, heart disease were often seen in P type. Spleen deficiency and stomach disease were often seen in C type. Phlegm and damp were more frequently seen in P and C+P type. Blood stasis was more frequently in C+P type, and qi collapse only in C+P type. Deficiency and excess were both increased with the progress of MSA.ConclusionKey mechanism of MSA was Yang deficiency of kidney. TCM treatment principle of MSA was warming kidney and supporting Yang.

Multiple system atrophy; Law of TCM syndrome; Syndrome elements; Warm kidney and support yang

2013年北京中医药大学自主课题：滋肾益髓方治疗帕金森病的中医疗效及H-MRS评价研究

王粟实(1988.02—)，女，博士研究生应届毕业生，医师，神经系统变性病中医临床研究，E-mail:tototoha@163.com

陈志刚(1964.04—)，男，硕士研究生，教授，博士研究生导师，北京中医药大学东方医院脑病一科主任医师，中西医结合治疗神经系统变性病、神经肌肉接头病及脑血管病等，E-mail:chenzhigang64@126.com

R256；R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.065

(2016-12-30收稿 责任编辑：徐颖)