我国一线城市心力衰竭患者住院费用调查及其影响因素分析

宣建伟 朱水清 王韶屏 孙 巧 陶立波 胡善联

（1中山大学医药经济研究所 广州 510006；2上海盛特尼医药科技有限公司 上海 200032；3首都医科大学附属北京安贞医院心内科 北京 100029；4复旦大学 上海 200030）

我国一线城市心力衰竭患者住院费用调查及其影响因素分析

宣建伟1朱水清2王韶屏3孙 巧1陶立波1胡善联4

（1中山大学医药经济研究所 广州 510006；2上海盛特尼医药科技有限公司 上海 200032；3首都医科大学附属北京安贞医院心内科 北京 100029；4复旦大学 上海 200030）

目的：调查我国一线城市现阶段心力衰竭患者的住院费用，探讨影响心力衰竭患者住院费用的主要因素，从而为减轻患者经济负担、促进卫生资源的合理配置提供科学依据和政策建议。方法：采用回顾性研究方法，收集2015年3月-2016年5月我国4个代表性城市的8家三甲医院363例心力衰竭住院患者的电子病历数据，对患者的次均住院费用及组成进行描述性统计分析，并对住院费用的影响因素（NYHA分级等）进行单因素及多因素分析。结果：心力衰竭患者单次住院人均总费用为39,063.88元，其中手术患者的次均住院费用为102,268.07元。次均住院费用与住院天数、NYHA分级和手术与否呈正相关。结论：心力衰竭住院费用给患者造成了沉重的经济负担，其中手术患者住院费显著升高。政府和医疗机构应采取合理的政策和措施，鼓励高疗效的创新药物开发，落实相关的医保准入及补偿标准，以降低心衰患者疾病的严重程度，从而减轻患者的经济负担。

心力衰竭；住院费用；影响因素；经济负担

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，心衰导致心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，是各种心脏疾病的严重和终末阶段[1-2]。纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）是指南上推荐和临床上常用于判断心衰程度的分类指标，其与心衰的疾病严重程度及患者治疗疗效评估相关[2]。

慢性心力衰竭是临床上常见的危重病症，亦是大多数心脏疾患的最终结局及主要死因，其严重威胁人类生命健康。心衰患者医疗费用高，已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。心力衰竭具有较高的发病率和死亡率，其5年存活率甚至与恶性肿瘤相仿[3]，对患者及其家庭生活质量均有较大影响，其产生的医疗费用也在逐年攀升，为国家和人民带来了沉重的经济负担[4]。针对我国成年人的一项流行病学调查研究显示，我国人群的心衰患病率为0.9%[5]。目前，国内针对心力衰竭患者的住院费用做了一些研究[6-11]，但已发表的研究文献中并未见从全国范围内对不同纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）的心衰患者住院费用的汇报。鉴于心衰的高花费、预后差的特点，本研究拟对现阶段不同NYHA分级的心衰患者的住院费用进行研究，分析影响心衰患者住院费用的因素，为减轻心衰患者经济负担的方案提出意见和建议，以提高政府、社会对该疾病的知晓度及管理能力。

1 资料与方法

1.1 资料收集

根据地域分布情况在全国选择4个具有代表性的一线城市：北京、上海、广州、成都，共选取8家三级甲等医院进行数据收集，通过预定样本数量并按照符合纳入排除标准的患者出院时间近期优先原则，从医院电子病历系统中抽取因心力衰竭住院患者的电子病历数据，采用标准化的数据收集表格，内容包括患者的基本信息（包括住院病案号、年龄、性别等）、诊断信息（包括患者出入院诊断及NYHA分级诊断、心脏射血分数值等）、病历首页信息（包括患者出入院时间及住院期间的各项花费总额等）、各项住院花费详细信息（包括住院期间的药物、诊疗、检验、检查、手术等详单及花费情况）及并发症情况等，并对所有参与数据搜集的人员进行规范化培训，对数据收集表格经审查后由两位研究员独立输入Epi-Data数据库，经双次录入一致性检验确保数据合理准确。由于本研究并未收集与患者隐私相关的任何信息，经与参与研究医院医生确定该研究不需要进行医院伦理备案。

1.2 研究对象

采用回顾性调查的方法，按以下标准纳入研究对象：①心力衰竭患者入院日期为2015年3月-2016年5月之间；②出院主诊断为心力衰竭疾病（ICD 10的编码为I50）的患者；③有对心力衰竭患者进行纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）诊断信息；④未纳入RCT研究的患者（首选在真实世界中使用各种心力衰竭治疗药物的患者）。

1.3 统计分析

采用SPSS 17.0软件建立数据库，对年龄、住院天数、次均住院花费等计量资料采用均数和标准差描述，对性别、NYHA心功能分级等分类或等级资料采用频数和百分比描述。将住院费用分为两大类，药品费用和诊疗费用，其中诊疗费用又细分为诊疗费、手术费、检查费、床位费和其他费用，采用描述性统计分析，使用百分比描述各项费用在住院费用中所占的比重。采用卡方检验和Spearman秩相关分析对住院费用的影响因素进行单因素分析，采用拟合多重线性回归模型对住院费用进行多因素分析。在多重回归分析中，由于住院费用成偏态分布，故将取自然对数后使其分布近似正态。

2 研究结果

2.1 研究对象的一般资料

本次研究从选定的4个城市的8家医院中共抽取407例心衰患者住院电子病历数据，根据纳入标准进行数据剔除，其中，2015年3月1日之前入院的7例；主诊断为非心力衰竭疾病或未填的25例；无NYHA分级的9例；重复病例3例；最终共纳入363例心衰患者的住院电子病历数据。纳入研究的患者的一般资料以及其在8家医院的分布是否存在显著性差异情况见表1。

表1 3 63例心力衰竭患者的一般资料

2.2 住院费用及其构成

对次均住院费用进行统计分析得出，心力衰竭患者单次住院人均总费用为39,063.88元，其中北京为10303.97元，上海为44058.75元，广州为36716.65元，成都为21097.09元。不同NYHA分级的心衰患者住院期间各项费用的明细见表2。

各构成费用类别中，手术费用所占次均住院费用比例最高，为37.53%。NYHAⅠ级患者的手术费用占比为0%；NYHAⅡ级和Ⅱ-Ⅲ级的患者手术费用占比最高，分别为45.88%和49.60%。纳入的心衰患者所进行的主要手术包括冠脉搭桥、支架、起搏器、瓣膜置换这四类，其中手术患者92例，占比25.34%，非手术患者271例，占比74.66%，手术患者和非手术患者的次均住院费用分别为102,268.07元和17,607.11元。需要手术与否与患者疾病严重程度相关，所以及早控制心衰病情，将心衰患者病情控制在初级状态，将极大地降低心衰患者手术费用，进而降低其总体医疗费用。

2.3 住院费用影响因素分析

2.3.1 单因素分析

比较次均住院费用在性别、心衰类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）、NYHA分级、手术与否之间的分布是否存在显著性差异。结果显示，不同性别之间住院费用分布的差异无统计学意义(P=0.164)；住院费用的分布在不同心衰类型、NYHA分级和手术与否之间的差异具有统计学意义(P＜0.05)，即住院费用在不同心衰类型、NYHA分级和手术与否上的分布不全相同。

对患者年龄、住院天数、药品费用、NYHA分级、手术与否及是否有并发症分别与住院费用进行Spearman秩相关分析。结果显示，患者年龄和住院费用存在负相关（r=-0.127，P＜0.05）；住院天数和住院费用存在正相关（r=0.429，P＜0.01）；药费和住院费用存在正相关（r=0.617，P＜0.01）；NYHA分级和住院费用存在正相关（r=0.225，P＜0.05）；手术与否和住院费用存在正相关（r=0.593，P＜0.05）；是否有并发症和住院费用存在正相关（r=0.064，P＞0.05）。

2.3.2 多重线性回归分析

由于次均住院费用不符合正态分布，故经自然对数转换为近似正态分布的变量ln（住院费用）。将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，拟合多重线性回归模型进行分析。

将年龄（X1）、住院天数、NYHA分级和手术与否四个变量，采用进入法建立多重线性回归模型，得出的模型具有统计学意义（F=131.338，P＜0.05）。模型的调整决定系数

表2 样本病例次均住院费用明细（单位：元）

表3 多重线性回归分析结果

表4 交互项多重线性回归分析

2.3.3 添加交互项后的多重回归分析

添加手术与否⋆住院天数、NYHA分级⋆住院天数、手术与否⋆NYHA分级三个交互项，与手术与否、NYHA分级和住院天数作为自变量，ln（次均住院费用）作为因变量，进行线性回归分析，分析结果得出，线性回归模型F=101.533，P＜0.05，模型具有统计学意义。回归模型的调整决定系数R2=0.631，说明模型的拟合效果较好，但略低于无交互项的模型拟合效果。由表4可知，交互项NYHA分级⋆住院天数和手术与否⋆NYHA分级的偏回归系数没有统计学上显著性（P＞0.05），手术与否⋆住院天数的偏回归系数则有显著性（P＜0.05）。R2=0.595，即纳入的四个变量可解释住院费用信息的59.5%，说明模型拟合效果较好。由表3可知，通过对各自变量的偏回归系数进行t检验，患者年龄的偏回归系数P＞0.05，不具有统计学意义。因此，多重线性回归模型中影响次均住院费用的主要因素为住院天数、NYHA分级和手术与否。

3 讨论

本研究结果显示，心力衰竭不仅给患者造成身体和精神的痛苦，而且还使患者及其家庭承受了巨大的经济负担：心衰患者次均住院费用远高于2015年我国人年均可支配收入（21,966元），相当于所选取的四个经济发达城市2015年平均人年均可支配收入的92.12%（42360.1元）。

在本研究中发现，手术费用所占次均住院费用比例最高，手术患者的次均住院费用是总样本患者的2.6倍，更是非手术患者的6倍，这提示手术与否是心衰医疗费用的重要影响因素。

药费在次均住院费用中所占比例仅次于手术费用，为25.21%。这是由于心衰病人控制病情的方式除手术外主要为内科治疗，大多需要联合用药。同时慢性心衰用药的疗程普遍较长，因此心衰病人在住院期间和出院后都需要承担高昂的药品费用，这也是心衰疾病负担中不可忽视的部分。因此从合理用药和临床路径出发，优化病人的用药选择，达到最好的心衰治疗效果，将有助于减轻患者的疾病严重程度，并降低其总体医疗费用。

本研究的单因素和多重回归分析结果显示，心衰患者的次均住院费用与住院天数、手术与否以及NYHA分级相关。前三者都是住院费用的重要来源或组成部分，其相关性不言而喻。在交互项分析中，手术与否和住院天数的交互项有显著性意义，也说明了这些项目之间的互相联系。NYHA分级体现了疾病的严重程度，其与次均住院费用也呈现相关，不同NYHA分级的患者的治疗存在一定差异，其中NYHAⅠ级患者以药物治疗为主，其手术率为0%；NYHAⅡ级、Ⅱ-Ⅲ级和Ⅲ级的患者手术费用占比较高，分别为45.88%、49.60%和40.86%；NYHAⅢ-Ⅳ级和Ⅳ级患者通常年龄较大，受身体承受等因素影响，其手术费用占比有所下降。而在多重回归分析中，校正了住院天数、手术等因素的影响，NYHA分级依然是影响次均住院费用的重要因素，提示除了上述费用产生途径外，NYHA分级还通过别的途径在影响医疗费用的产生，这是需要在今后研究中进一步挖掘的内容。

本研究的研究数据是基于一定数量的样本和特定经济发达城市的病历首页回顾所获得的，从心衰的患病人群及NYHA分级分布来看，主要集中在NYHAⅡ-Ⅳ级，主要是由于NYHA分级越高，病情越重、越易住院所致，其代表性存在一些局限性，其结果可能与真实世界的实际情况存在偏差，但考虑到目前国内并无此类数据且该数据是基于真实世界情况样本所得的结果，因此基于该数据所得出的研究结果依然具有较高的参考价值。

4 政策建议

通过研究中获得的分析结果，影响次均住院费用的主要因素为住院天数、NYHA分级和手术与否，我们可以为减轻心衰患者的经济负担和合理配置卫生资源等找到切入点。

从影响心衰次均住院费用的主要因素来看，遵循临床指南合理规范用药，提高心衰的治疗疗效，以降低心衰药品费用、心衰患者的NYHA疾病分级，从而达到控制住院费用、减轻病人经济负担的目的；同时，从新药研发方面来讲，应用具有针对性的、治疗效果好的药物，更好地控制病情，降低心衰患者的住院次数及相关的费用，提高治疗疗效，减少心衰住院天数和手术比例，这些方面可以作为新药研发及纳入临床使用的侧重点之一。

从医疗资源配置上来讲，本研究结果显示心衰患者正承担着高昂的医疗费用，其疾病经济负担较重，因此医保及相关政策可以考虑进一步促进临床合理诊疗用药，适当扩大医疗保险对心衰治疗的覆盖面，制定合理的补偿标准，将患者使用较多、疗效确切的创新药物纳入报销目录，从而改善患者生命质量，降低手术和住院等卫生资源使用。从全社会角度来看，这也将有助于缓解“因病致贫”等社会问题。

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Real World Retrospective Chart Review Study of the Hospitalization Costs and Associated Risk Factors for Heart Failure Patients in China

Xuan Jianwei1, Zhu Shuiqing2, Wang Shaoping3, Sun Qiao1, Tao Libo1, Hu Shanlian4(1Sun Yat-Sen University Health Economic Research Institute, Guangzhou, 510006;2Shanghai Centennial Scienti fi c Co.,Ltd, Shanghai, 200030;3Anzhen Hospital, Beijing, 100029;4Fudan University, Shanghai, 200030)

Objective: To investigate the current hospitalization expenditure of heart failure (HF) patients in China and explore its main in fl uence factors and to provide suggestions and real-world evidences aiming to reduce the economic burden of HF patients and ef fi ciently managing medical resources. Methods:A real world retrospective chart review study of 363 HF patients was conducted in eight tertiary hospitals of four representative cities in China from 2015 March to 2016 May. Total hospitalization costs information, together with each component costs and various NYHA classi fi cation status, was abstracted and analyzed with descriptive analysis. Multiple liner regression was employed to analyze the risk factors of the hospitalization expenditure. Results:The average total hospitalization expenditure per patient per admission is 39,063.88 CNY, and 102,268.07 CNY for patients underwent surgeries. Univariate analysis and multivariate regression analysis indicated that length of stay, NYHA classi fi cations and whether had surgery or not are the four major risk factors positively affect the total hospitalization expenditure. Conclusion: HF resulted huge economic burden to patients, the length of stay in hospitalization, and NYHA classes and whether had surgery or not are four key cost drivers of the HF hospitalization expense. Government and medica institutions should institute reasonable policies and adopt innovative treatments to improve treatment outcomes, reduce the total hospitalization expense and reduce the economic burden of HF patients.

heart failure, hospitalization expenditure, in fl uence factor, disease burden

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-52-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.014

2017-3-7

宣建伟，中山大学医药经济研究所所长、教授，主要研究方向：卫生政策，卫生经济学。

胡善联，复旦大学药物经济学评价与研究中心主任、教授，主要研究方向：药物经济学，卫生政策。E-mail：hushanlian@hotmail.com。