颈椎单开门后路术后脑脊液漏合并中枢感染一例报道

汤博 赵宇

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

颈椎后路手术后脑脊液漏发生率较低，合并感染后处理更加复杂。早期有效的治疗可避免二次手术，但对于相关治疗经验的报道较少。本文报道了一例颈椎后路手术后出现脑脊液漏合并中枢感染的病例，为颈椎术后脑脊液漏的治疗提供参考。

1 临床资料

患者，男，61岁，既往Ⅱ型糖尿病病史5年，血糖控制良好，因颈椎病于2017年3月14日在我院行颈后路椎管扩大成形（C3-6）、侧块螺钉内固定术。术中可见硬膜与黄韧带粘连紧密，致硬膜形成长2 mm的裂隙，可见少量清亮液体渗出。覆盖人工硬膜，喷洒医用胶后未再见渗出。后覆盖胶原蛋白海绵，逐层严密缝合。患者术后伤口每日引流400 ml左右淡红色液体，伴体位变化性头晕，头痛，无发热，切口敷料见少量淡黄色渗液，考虑出现脑脊液漏。继续伤口处引流，并予罗氏芬1 g，每12 h一次，连续5 d。术后第5日头痛较前减轻，无发热，引流量基本同前，切口无红肿或渗出，予拔出引流管后出院。

患者出院后间断出现坐位时意识丧失，伴小便失禁，无口吐白沫，平卧后可缓解，不伴发热。查头MRI示双侧额部硬膜下积液，颈椎MRI示后方软组织内积液（图1）。2017年4月17日出现发热，最高体温38.2℃，持续6 h后可自行退热，外院查白细胞总数8.50×109/L，中性粒细胞71%，红细胞沉降率26 mm/h，降钙素原（-），予稳可信1 g，每12 h一次，连续2周后，查红细胞沉降率及超敏C反应蛋白值正常，但最高体温37.5℃～37.8℃，间断意识障碍未见明显缓解。2017年5月8日于我院行腰椎穿刺查脑脊液压力200 mm水柱，外观无色微浊，白细胞总数252/μl，单核细胞93.7%，蛋白1.12 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L。颈后部皮下B超见13.4 cm×4.1 cm无回声区，抽出穿刺液200 ml，外观淡黄色微浊，查穿刺液白细胞总数398/μl，单核细胞87.2%，蛋白2.67 g/L，葡萄糖1.3 mmol/L（图2）。血液、脑脊液及穿刺液病原学检查示：细菌方面，降钙素原＜0.05 ng/ml，细菌涂片及培养阴性；病毒方面，巨细胞病毒抗体、EB病毒IgM/VCA、TORCH-IgM阴性，多聚酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）检测阴性；真菌方面，真菌D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖检测阴性；其他致病菌方面，隐球抗原定性实验、布氏杆菌虎红实验、奴卡氏菌涂片阴性，抗酸染色、淋巴细胞培养+干扰素A+B、分岐杆菌/非分岐杆菌核酸测定亦无阳性发现。诊断考虑术后脑脊液漏合并慢性脑膜炎，不除外细菌感染。

图1 患者颈部核磁示C2-T1椎体后方存在积液

图2 颈部皮下积液穿刺液

行颈后部穿刺后，患者体位性意识障碍症状缓解。后经验性予斯沃0.6 g+拜复乐0.4 g，每12 h一次，连续2 d；万古霉素1 g，每12 h一次，美平2 g，每8 h一次，连续1周（血药浓度11 μg/ml）；可乐必妥0.5 g，每日一次，美平2 g，每8 h 1次，连续11 d；可乐必妥0.5 g，每日一次，斯沃0.6 g，每12 h一次，连续2周，热峰逐渐下降至36.5℃后又升高至37.2℃，复查脑脊液压力190 mm水柱，外观无色透明，白细胞总数仍达168/μl，单核细胞92.9%，蛋白1.15 g/L，葡萄糖2.3 mmol/L，颈后部穿刺液140 ml，外观淡黄色清亮，白细胞大量，蛋白2.37 g/L，葡萄糖0.6 mmol/L。2017年6月9日行腰大池引流，每日持续引流脑脊液400 ml左右，起初微黄浑浊后逐渐清亮。自引流次日，患者热峰明显下降（由37.7℃降到36.2℃），无头痛等不适（图3）。2周后复查脑脊液白细胞数26/μl，单核细胞92.3%，蛋白0.39 g/L，葡萄糖3.3 mmol/L，颈后部穿刺暗红色浑浊液体20 ml，较前明显减少（图4、5）。考虑脑脊液漏及感染得到控制，于2017年6月23日夹闭腰大池引流管，患者未再发热，无头晕头痛，复查颈后部B超示积液面积1.6 cm×0.28 cm左右，头颅MRI+DWI示，双侧额部硬膜下积液较前明显减少，考虑脑脊液漏及感染较前明显好转且较稳定，拔除腰大池引流管并观察3 d后出院。

2 讨论

2.1 术中硬脊膜撕裂的处理原则

硬脊膜撕裂是脊柱外科手术中最常见的并发症之一，在后纵韧带骨化的老年患者中更易发生，有时难以避免。颈椎手术中硬脊膜撕裂发生率约为0.45%～1.00%[1-3]，术中应尽量缝合；缝合不全或无法缝合时，可放置硬脊膜修补材料；严密缝合伤口[4]。术中修复失败或术后卧床1 d后有脑脊液漏表现者，应即刻行腰大池引流[5]。

图3 患者体温变化曲线图

图4 患者脑脊液白细胞数变化曲线图

图5 患者脑脊液蛋白及葡萄糖值变化曲线图

2.2 术后脑脊液漏的处理原则

我国颈椎术后脑脊液漏发生率约为4%～9%[6,7]。术后应保持绝对卧床，头高足低（30°），侧卧体位；即刻行腰大池引流，引流量控制在每日200～300 ml，确定伤口无脑脊液渗漏后拔除；内固定一般无需拆除[4]。若腰大池引流3 d后仍存在脑脊液漏，可考虑手术修补或继续引流3 d后再判断[5]。建议予预防性抗感染治疗[8]。本例患者颈后部出现皮下脑脊液池，局部穿刺后体位性意识障碍缓解，考虑脑脊液池穿刺可促进漏口贴合。类似做法还有延长伤口引流时间，间断夹闭至引流量＜100 ml/d后拔管，而非尽早拔除引流管等[9]。以上说明，减少漏口的蛛网膜下腔内或硬膜外侧压力，均有助于漏口愈合。

2.3 脑脊液漏继发脑膜炎的诊断

硬膜损伤后脑脊液漏继发中枢感染的报道尚不多见[10]。脊柱手术后继发脑脊膜炎发生率约0.1%[11]，尤其在术后使用过抗生素的老年患者诊断有一定难度。脑脊液漏合并细菌性脑膜炎时可出现高热（85.7%）、头痛（42.9%）、意识改变（76.2%）三联征，另外，常出现颈部强直（90.5%）。但三联征在成人中较少见。脑膜炎首发症状一般在术后1周左右出现，是脊柱手术后的迟发并发症[11]。此时患者一般已出院，为早期诊断增加了困难。本例患者术后一周出现坐位时意识丧失，伴小便失禁，平卧几分钟后可缓解。意识丧失可能是由体位性低颅压导致的昏迷[12]，也可能是由脑膜炎引起的癫痫发作。患者头颅核磁示额部硬膜下积液，颈部核磁示大量软组织内积液，未见脑膜增厚，脓肿，梗死等其他急性病变，考虑脑脊液漏出较多。予颈部穿刺后，热峰、脑脊液细胞数等指标未见明显下降，但体位性意识障碍症状消失，考虑意识障碍主要与脑脊液漏相关。脑脊液漏患者出现发热、头痛、意识障碍或颈部强直等症状时，需警惕继发感染，应及时留取病原学证据，以获得早期诊断。

实验室检查方面，脑脊液培养是诊断的可靠标准。金黄色葡萄球菌和需氧革兰氏阴性杆菌培养阳性强烈提示感染。脑脊液漏患者脑脊液培养时间建议至少10 d[13,14]，但在老年患者中有时无阳性发现[15]，需要参考其他实验室检查[11]。50%～90%的细菌性脑膜炎患者血培养结果为阳性[16]。怀疑脑膜炎的患者应在使用抗生素前至少留2套血培养。血清降钙素原升高往往提示血流感染，值正常时不能排除局部感染。血清C反应蛋白＞20 mg/dl常提示细菌感染，但外科手术后的临床意义有待研究。脑脊液检查方面，脑脊液压力升高（达300 mm水柱以上），白细胞数达1000～5000/μl（中性粒细胞比例＞80%），蛋白升高（＞200 mg/dl），葡萄糖下降（＜40 mg/dl，脑脊液与血清葡萄糖比值低于0.4），乳酸浓度＞3.5 mEq/L和降钙素原升高[17]，符合其中一项即需警惕细菌感染可能。但细菌性脑膜炎的实验室检查值范围较宽泛，不具有诊断性，甚至12%的患者无任何特征性脑脊液发现[16]。革兰氏染色，乳胶凝集试验是辅助诊断的快速方法[15]。脑脊液革兰氏染色阴性，尤其在使用抗生素后，不能排除感染[14]。PCR实验对诊断脑膜炎球菌感染具有较高的敏感性与特异性，可提高检出率。实时PCR分析可用于抗生素治疗后的脑脊液检测[13]。另外，建议可疑医源性脑膜炎患者行增强核磁共振检查[14]。脑膜炎影像学一般无特异表现[11]，CT或MRI可辅助排除颅内脓肿，肿瘤等占位病变，排除腰椎穿刺禁忌。

2.4 脑脊液漏继发脑膜炎的治疗

2.4.1 抗生素治疗：2017年美国感染协会建议医源性脑膜炎患者应在留取血培养后，立即经验性使用能透过脑脊膜的广谱抗生素，后根据药敏结果调整用药[14]。脑脊液漏后继发性细菌性脑膜炎的常见致病菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌等，亦可见鲍曼杆菌、绿脓杆菌等常见院内感染病菌[11,18]。无菌性脑膜炎因在症状和实验室检查方面难与细菌感染鉴别，一般在得到病原学证据前也予经验性抗感染治疗[19]。常用经验性抗感染方案有万古霉素（病情较重者血药浓度建议15～20 μg/ml），联合抗假单胞菌的β内酰胺类药物（如头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南等），静脉给药无效后可考虑鞘内给药。感染凝固酶阴性葡萄球菌的患者，若症状轻，脑脊液指标变化较小，疗程建议10 d；若症状明显，实验室检查变化大，疗程建议10～14 d。感染金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌的患者建议治疗10～14 d，有专家建议革兰氏阴性杆菌患者疗程应21 d。治疗后脑脊液培养仍阳性的患者建议继续延长疗程10～14 d[14]。鞘内注射的剂量与用药间隔需根据致病菌的最小抑菌浓度，脑室容积和每日脑脊液引流量调整。其他辅助治疗方法如糖皮质激素、甘油、维生素B6的临床作用暂不明确[13]。本例中患者病原学无阳性发现，予多疗程经验性抗感染治疗后，虽然最低体温逐渐降低，但热峰下降后有升高趋势，脑脊液中白细胞数仍较高，考虑抗感染效果不理想。

2.4.2 腰大池引流的作用：有研究发现，腰大池引流可辅助治疗中枢系统感染。腰大池引流不仅可以降低感染引起的颅内压升高，而且可以减少脑脊液内细菌数，稀释细菌及细胞毒素浓度，降低致死率，改善预后[10,20,21]。另外，对于培养阴性的脑膜炎，腰大池引流联合经验性抗感染治疗可减少抗生素剂量，缩短疗程[22]。腰大池置管还可以联合鞘内注射抗生素，提高脑脊液中药物浓度[21]，抗感染效果确切。一般无需二次手术。因此，一旦发现脑脊液漏后继发感染，若无出血风险，应尽早行腰大池置管引流[10,21,23]。本例患者予腰大池置管引流后，热峰迅速下降至正常，最低体温也明显降低，脑脊液检查结果较前明显好转。可见，腰大池引流是控制中枢系统感染的有效方法之一，颈椎术后出现脑脊液漏的患者应尽早应用。

2.4.3 皮下脑脊液池穿刺的作用：反复皮下脑脊液池穿刺也许可以辅助抗感染治疗。患者颈后部行多次穿刺，积液量逐渐减少，实验室检查示白细胞浓度逐渐升高，葡萄糖浓度逐渐降低，考虑穿刺液逐渐陈旧，提示脑脊液漏出减少。有研究[24]发现，皮下脑脊液池穿刺和冲洗，不仅可以缓解脑脊液漏，观察疗效，还可以降低热峰，有一定抗感染作用。其原因可能与减少局部致病菌数量，促进漏口贴合，进而减少积液与脑脊液交通造成的反复感染有关。

2.4.4 疗效的观察：脑膜炎患者体温恢复正常，神经系统症状及体征减轻，外周血白细胞数及中性粒比例下降，炎性指标下降，脑脊液培养阴性，外观及实验室检查恢复正常等表现均提示治疗有效，病情好转。该患者入院后除发热外无明显不适，外周血白细胞数，血沉及超敏C反应蛋白均正常，降钙素原等病原学检查均阴性，体温是密切观察治疗效果的主要指标。患者行腰大池引流后，热峰即下降至37℃以下，每日热峰出现的时间较引流前延后，而且最低体温也较前明显降低，复查脑脊液细胞数较前明显下降。观察热峰及最低体温是评价疗效的方法之一。

综上，颈椎手术中出现硬脊膜撕裂后应在术中尽量缝合；缝合不全或无法缝合时，可放置硬脊膜修补材料；严密缝合伤口。若出现脑脊液渗漏，术后应保持绝对卧床，头高足低，侧卧体位，延长伤口引流管拔管时间或反复行脑脊液池穿刺，以减少瘘口处压力；术后应即刻行腰大池引流，引流量控制在200～300 ml/d，确定伤口无脑脊液渗漏后拔除；内固定一般无需拆除；予预防性抗感染治疗。警惕迟发的细菌性脑膜炎，出现发热，意识改变，颈部强直等症状后，应立即留取2套血培养并完善其他病原学检查，排除腰椎穿刺禁忌后行脑脊液检查，尽早行经验性抗感染治疗，明确病原体后调整方案及疗程；腰大池引流和局部穿刺可辅助抗感染治疗。除了神经系统症状和实验室检查，热峰降低，延后和最低体温下降也可提示抗感染治疗有效。

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