不同胃管固定部位在避免无创呼吸机面罩漏气的效果比较

王雪葵

【摘要】 目的：比较经鼻面罩无创正压通气患者不同胃管固定部位避免无创面罩漏气的效果。方法：将2016年6月-2017年2月某三甲医院重症医学科104例带有胃管的无创正压通气患者根据住院号随机分为对照组和试验组。对照组50例，将胃管固定于脸颊除颧骨以外较柔软的部位；试验组54例，将胃管固定于脸颊的颧骨或下巴的脸部较硬部位。结果：试验组呼出潮气量足够与脉氧饱和度正常的患者明显多于试验组，比较差异均有统计学意义（字2=3.939、4.479，P<0.05）。结论：对于使用持续无创正压通气的患者，将胃管固定于脸颊颧骨或下巴位置对预防面罩漏气，提高患者面罩内的氧浓度，提高人-机同步性，从而保证患者获得有效通气的效果更好，值得临床推广应用。

【关键词】 无创正压通气； 胃管； 固定； 漏气

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）32-0121-02

经鼻面罩无创正压通气（NIPPV）是指通过鼻面罩将呼吸机与患者相连由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式，多应用于清醒、血液动力学稳定、无急性面部创伤的患者[1]。70年代后期和80年代初期，经鼻面罩进行正压通气技术应用于临床。特别是近10余年的时间里，无创正压通气已经成功地应用于呼吸内科、危重监护医学、家庭辅助通气等领域。该通气方法相对于有创呼吸机通气优点是使用方便，操作灵活，对患者无创伤，保留患者的语言及进食功能，避免院内感染，避免气管插管及气管切开的并发症，减少镇静药物的用量[2]。但也因其通过面罩而非人工气道与呼吸机相连，容易引起漏气。面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，面罩内氧浓度有显著性变化，可导致患者人机对抗、呼出潮气量的不足，缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒等，是影响通气疗效的原因之一。引起无创呼吸机面罩漏气的原因有多个，其中患者留置的胃管是引起漏气的重要原因之一，但因胃管是危重患者摄入营养的主要途径，长期研究表明，如果患者有肠道功能就可以使用肠内营养，另外无创呼吸机通气也可能引起患者腹部胀气，需要胃肠减压，所以解决胃管引起的无创正压通气漏气的问题就显得尤为重要。本研究旨在探讨经鼻面罩无创正压通气患者不同胃管固定部位避免无创面罩漏气的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择某三甲医院2016年6月-2017年2月收治的104例带有胃管的无创正压通气患者为研究对象。纳入标准：（1）持续使用无创正压通气24 h以上；（2）患者有经鼻留置胃管。根据住院号随机分为试验组（54例）和对照组（50例）。两组患者的基本资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 方法

（1）试验组：①向患者介绍病情及无创正压通气的原理，消除患者的陌生感和恐惧心理，使其处于最佳的心理状态，积极配合治疗，自然地与呼吸机同步呼吸；②将患者的鼻胃管固定于患者脸颊的颧骨或下巴处；③根据患者的脸型大小、胖瘦程度选择合适的面罩：用量鼻器测量，选择合适的最小的面罩，让患者面罩与面部吻合良好；④妥善固定面罩，四头带或固定带松紧适宜，松紧度以可容一手指为宜；⑤每间隔2 h移动一次胃管的固定位置，并评估胃管固定位置的皮肤情况；⑥每小时评估患者的潮气量及脉氧饱和度一次。（2）对照组：将患者的鼻胃管固定于脸颊除颧骨以外的柔软位置，其他护理措施与试验组相同。

1.3 观察指标

监测并记录患者每小时潮气量和脉氧饱和度，取整个无创正压通气过程中的平均值。潮气量<8 ml/kg为潮气量不足；潮气量≥8 ml/kg则为潮气量足够[3]。脉氧饱和度<95%为过低，脉氧饱和度≥95%为正常。

1.4 压疮评价标准

压疮判断标准采用美国国家压疮协会（NPUAP，1998）制定的压疮评估准则[4]，共分为4期。Ⅰ期：皮肤完整，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白；Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈表浅性，临床上可见擦伤、水疱、浅的火山口状伤口；Ⅲ期：伤口侵入表皮组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口伤口；Ⅳ期：组织被破坏或坏死至肌肉层、骨骼、支持性结构。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用字2檢验，计量资料均以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

试验组呼出潮气量足够与脉氧饱和度正常的患者明显多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。脸部受压处皮肤均无压疮发生。

3 讨论

无创正压通气的目标是改善或维持气体交换，缓解呼吸困难改善症状，改善呼吸功能，降低并发症，避免气管插管或者延缓气管插管，在延长生命的同时改善生活质量。连接呼吸机后患者需要维持正常的呼吸形式，自然平静的呼吸，带动呼吸机送气。尽量保持口腔关闭，避免引起胃胀，影响效果。鼻面罩的固定和连接应具有紧密型和稳定性，松紧适度。面罩的固定不当引起漏气量增加有可能导致潮气量改变，人-机不同步，另外有研究表明，面罩漏气对面罩内的氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量时，面罩内浓度差异有显著性[3]，且氧浓度降低的同时也可能导致PaCO2的持续增高。

机械通气已经成为现代医学救治危重症患者的法宝，在治疗中起着举足轻重的作用。使用持续无创正压通气的患者由于无法正常经口进食常需放置鼻饲管进行管饲营养以保证患者的营养足够。据统计ICU患者有40%会出现营养不良，提供营养供给的方法包括肠内营养和肠外营养。肠内营养的优越性：可维持肠黏膜细胞的正常结构，可维持肠道固有菌群的正常生长，有免疫屏障功能，有化学屏障作用。据研究表明肠内营养感染并发症发生率明显低于肠外营养；早期肠内营养高血糖的发生率明显低于肠外营养；早期肠内营养患者的住院时间比肠外营养患者时间少，早期肠内营养与延迟肠内营养比较死亡率更低，外科手术患者早期肠内营养比延迟肠内营养吻合口开裂风险低，基于肠内营养优于肠外营养的特点，要求一旦患者的消化道可以安全使用，就应该逐渐过渡到肠内营养。另外胃管还用于无创正压通气引起腹部胀气时，据统计无创正压通气腹胀并发症的发生率在21%～46%，有时需采取胃肠减压减轻腹胀。所以胃管和营养管对于重症患者来说尤为重要。endprint

因此，保证胃管或者营养管能够跟无创正压通气共存，解决留置胃管引起的面罩漏气，也是临床一个重要的问题。胃管的固定位置应尽量避免面罩的漏气。为了避免由于胃管引起面罩的漏气，既往研究采取各种方法，如在面罩漏气处填塞纱布、棉球等，但都未取得较好效果。此外也有人在透明的塑料面罩上根据胃管的大小打一侧孔以利于胃管通过[7]，但操作较麻烦。近年来有一些专门为了预防漏气的改良面罩出现，此面罩上留有专门为胃管通过的通孔，但由于胃管或营养管的大小有别，通孔有时很难刚好通过胃管，且有卸下面罩时同时将胃管扯出的风险，所以并未在临床广泛普及。最近也有研究将胃管用橡皮筋捆绑置于面罩内，避免漏气[8]，但是此法首先影响患者的舒适度，最主要是对于需要持续肠内营养的患者无法适用。持续输液泵输注肠内营养液则是有效减轻肠内营养相关性腹泻发生的可靠方法[9]，因此如何固定胃管可最佳地预防无创面罩漏气变得尤为重要。如果将胃管固定于患者额部，胃管会遮住患者的眼睛，引起患者不舒适。所以患者的脸颊和下巴一般是胃管固定的较佳部位。由于患者颊部除颧骨以外较柔软的部位与面罩贴合较差，比较容易产生漏气，如果再将胃管固定于此处将加大面罩的漏气量[10-11]。将胃管固定于脸颊颧骨或下巴位置，由于胃管和面罩本身都有一定的弹性，这样更有利于面罩与脸部的贴合，既能保持胃管的通畅，又能避免面罩漏气，对于提高无创正压通气患者的人-机同步性，降低PaCO2、提高PaO2有显著效果，但应注意：将胃管固定于颧骨时一定要经常评估受压处皮肤情况，定期更换固定位置，避免长期受压导致压疮[12-13]。

综上所述，对于使用持续无创正压通气的患者，将胃管固定于脸颊颧骨或下巴位置对预防面罩漏气，提高患者面罩内的氧浓度，提高人-机同步性，从而保证患者获得有效通气的效果更好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-07-29）endprint