经脐单孔腔镜胃楔形切除术附14例病例报告

蔡 军 李 俊 张 军 郭 伟 张忠涛

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科,北京 100050)

·消化外科专题·

经脐单孔腔镜胃楔形切除术附14例病例报告

蔡 军 李 俊 张 军 郭 伟 张忠涛*

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科,北京 100050)

微创外科的理念和腹腔镜技术已经取得了腹部外科主导地位，随着技术的进步，经脐单孔腔镜技术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)也是日益成熟，应用范围不断拓展，首都医科大学附属北京友谊医院普外科在国内率先开展并进行了胆囊、阑尾、回盲部切除等多种单孔腔镜手术，并执笔发布了我国单孔腔镜手术技术专家共识[1-6],近期笔者将单孔腔镜技术应用于胃楔形切除，现回顾14例病例资料以探讨该技术于胃外科的可行性与有效性。

1 临床资料

1.1 研究对象

2014年10月至2017年2月首都医科大学附属北京友谊医院外科实施14例经脐单孔腔镜胃楔形切除术(入选标准：选择病变位于胃前壁近大弯，直径大于2 cm,小于4 cm)14例患者中男性4例，女性10例，平均年龄(35.3±6.1)岁，体质量指数(body mass index,BMI)平均(24±4.3)kg/m2，术前诊断13例为胃间质瘤，1例为脂肪瘤，术前超声内镜评估，最大径平均(3.1±0.6)cm，具有手术指征，术前向家属交代手术方案及风险，签署知情同意书。

1.2 手术方法及术后处理

平卧分腿位，全麻后，脐下缘做横弧形切口3 cm(图1)，气腹针造气腹12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。切口中央置入10 mm金属trocar，进30°腹腔镜探查后，切口两端远离中间trocar位置置入5 mm trocar2枚(图2)，作为主操作孔，术者站于患者两腿间，扶镜手站于患者右侧，置入加长可弯肠钳，与右手5 mm超声刀或者ligasure配合解剖显露病灶。如果病灶较小或完全突入腔内无法识别，则使用术中胃镜辅助定位。根据病变位置决定术式。如果病变位于胃前壁可以选择直线切割闭合器楔形切除。如果位于后壁近大弯，则首先贴近胃大弯游离胃结肠韧带，裸化局部胃壁后，可缝合病变周边正常胃壁，配合改变患者体位，经腹壁悬吊辅助翻转胃壁(图3)，暴露病灶，对肝左叶干扰显露的病例也可以悬吊牵开。完成充分游离解剖，拟行楔形切除时需要将术者右手5 mm trocar换为12 mm以置入直线切割闭合器。临近贲门、幽门病灶切除时注意防止管腔狭窄，必要时术中用胃镜支撑或检查确认。经中央trocar置入取物袋将切除标本取出，必要时扩张戳孔处。10 mm、12 mm两trocar处缝合腱膜。速齐胶带粘合皮肤。

不常规留置引流管，术后24 h内下地，拔除尿管，排气后试饮水，随后24 h流质饮食，再24 h半流食，如无不适，且白细胞正常即可出院。

1.3 观测指标和统计方法

1.4 结果

术后病理诊断10例为胃间质瘤(低危险度9例，中危险度1例)，2例为神经鞘瘤，1例为异位胰腺，1例为脂肪瘤。7例为胃底体前壁，5例为胃底体后壁近大弯，胃窦前壁2例。切口长度平均(3.3±0.8)cm，手术时间(100.42±31.76)min，术中出血量(50.14±21.46)mL，术后排气时间(1.37±0.55)d，术后平均住院天数(2.67±0.49)d，14例患者术后随访均超过2个月，未发现出血、胃排空障碍、瘘、切口感染、切口疝等术后合并症。询问患者对切口美容效果均满意(图4，5)。

图1 脐下缘弧形切口Fig.1 Arc incision under navel

图2 Trocar布局 Fig.2 Trocar locations

图3 辅助悬吊Fig.3 Aided suspension

图4 术后贴合切口Fig.4 Bond the incision

图5 术后一周切口状态Fig.5 Incision scar 1 week later

图6 切除标本Fig.6 Specimen

2 讨论

本组病例主要是针对胃间质瘤进行治疗，腹腔镜技术对于胃间质瘤切除术虽然未作为常规推荐[7]，但基于间质瘤外科手术的治愈性切除标准并不需要广泛清扫淋巴结，往往只需要全层完整切除即可(图6)，故截至目前，腹腔镜技术在胃外科及间质瘤治疗中应用广泛[8-14]。显然单孔腔镜技术最大限度的发挥了腹腔镜技术的微创和美观的优势，但由于技术要求高，需要特殊器械等因素限制，目前仍属于探索阶段[15-17]。基于笔者的体会，经脐单孔腔镜胃楔形切除术是安全可行的，但建议适应证为：①肿物小于等于4 cm；②位于胃前壁，距离幽门环和贲门大于2 cm；③位于后壁近大弯。指征把握首先考虑安全性，对于小弯侧后壁病变常有小网膜、胃胰皱襞覆盖，血管丰富，需要分离范围大，耗时较长，损伤血管、迷走神经概率大[16]，故不推荐采用单孔腔镜技术。病变大小4 cm以下首先考虑病变良性特性可能大(如是间质瘤低危险度可能大)，再者经脐部切口取出标本比较容易，过大的肿物可能需要扩大切口，美容效果受影响[18]。单孔腔镜的难点是器械在腹腔内腹腔外都会相互干扰，所谓“筷子效应”，笔者通过使用加长的可弯肠钳把持组织，标准长度的超声刀分离解剖，这样术者的双手与扶镜手的手分别在3个不同高度，一定程度上避免了腹壁外相互干扰。此外对于近大弯后壁或胃底穹窿部背侧病变，单手显露困难时，采取在病变预切除线以外正常胃壁缝合用钩针将缝线提出腹壁悬吊，辅助显露，注意选调方向要适合置入直线切割闭合器(图3)，需要提前设计，必要时需要多点缝合悬吊，形成“牵线木偶”效果。对于胃体前壁近小弯侧病变肝左叶会有干扰，也可以由剑突下置入荷包线，用hem-o-lock固定于贲门右侧小网膜囊，悬吊肝左叶，辅助显露。

展望经脐单孔腔镜技术在胃外科的应用，随着新器械的出现和普及，比如5 mm腹腔镜，专用小体积trocar(图2)，加长可弯器械，可以预期单孔手术更加便利可行，但是笔者认为应该选择恰当的患者、病种，谨慎拓展单孔腔镜手术的合并症，控制手术时间在3 h左右，这也是控制手术创伤的重要因素。

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国家科技支撑计划课题(2015BAI13B09)，北京市医院管理局临床医学发展专项(ZYLX201504)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program (2015BAI13B09)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support(ZYLX201504).

*Corresponding author，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn

时间：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.008]

2017-10-16)

编辑 孙超渊