经阴道四维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅性的评价

吴龚丽莉，高小萌，杨 乐，王家寿，徐青香，周 鹏

(1.上饶市人民医院超声科，江西 上饶 334000； 2.余干县妇幼保健院超声科，江西 余干 335100)

经阴道四维子宫输卵管超声造影对输卵管通畅性的评价

吴龚丽莉1，高小萌1，杨 乐1，王家寿1，徐青香2，周 鹏1

(1.上饶市人民医院超声科，江西 上饶 334000； 2.余干县妇幼保健院超声科，江西 余干 335100)

目的探讨经阴道四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)评价输卵管通畅性的价值。方法选取2016年1—12月行X线子宫输卵管造影(X-HSG)诊断为输卵管性不孕症患者，共48例(95条输卵管)。4D-HyCoSy在X-HSG后1个月内进行。比较这两种造影方法的相符率。结果以X-HSG为标准，4D-HyCoSy评价输卵管通畅的符合率为97.30%(36/37)，通而不畅的符合率为94.60%(35/37)，阻塞的符合率为95.23%(20/21)，总体符合率为95.78%(91/95)。2种造影方法评价输卵管通畅性差异无统计学意义(P>0.05)，具有较好的一致性(K>0.75)。结论4D-HyCoSy 能实时动态显示输卵管的形态、走行，较准确地评价输卵管通畅性，且简便、经济、安全、无创。

经阴道子宫输卵管超声造影术； 输卵管通畅性； 不孕症

不孕症的发病原因很多，其中输卵管病变占30%～35%，因此准确评估输卵管通畅性十分重要[1]。本研究采用四维子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)检查输卵管的形态、走行、通畅性、阻塞部位，并与X线子宫输卵管造影(X-HSG)结果对比，探讨4D-HyCoSy评估输卵管通畅性的准确性。

1 临床资料

1.1 研究对象

选择2016年1—12月在上饶市人民医院行X线子宫输卵管造影(X-HSG)诊断为一侧或双侧输卵管完全或不完全阻塞的输卵管性不孕症患者48例，共95条输卵管，通畅37条，通而不畅37条，阻塞21条，见封四图1。年龄25～41(32.0±3.9)岁，不孕时间2～7年，其中1例已行单侧输卵管切除术。4D-HyCoSy在X-HSG后1个月内进行。

入选标准：无全身性或重要器官疾病；无阴道活动性出血；无生殖系统急性炎症；阴道分泌物常规检查正常；月经干净后3～7 d，造影前3 d禁止性生活；检查前签署超声造影知情同意书。

X-HSG输卵管通畅性判断标准：1)输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无外漏；宫腔、输卵管依次迅速显影，造影剂迅速进入盆腔。2)输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力、有少量外漏；输卵管能够显示，但造影剂流动慢，少量进入盆腔。3)输卵管阻塞：注入造影剂时阻力大，外漏多，输卵管显影缓慢或不显影，造影剂不进入盆腔。

1.2 仪器与试剂

采用GE Voluson E8实时三维超声诊断仪和编码造影成像技术(CCI)，应用RIC5-9-D阴式探头，频率为5.0～9.0 MHz，造影剂为意大利Bracco公司生产的声诺维(Sono Vue)造影剂。

1.3 4D-HyCoSy

检查前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。患者排尿后取膀胱截石位，消毒铺巾，暴露及固定宫颈，宫腔内插入一次性双腔子宫输卵管造影导管，向气囊内注入生理盐水2～3 mL。常规二维模式下经阴道检查子宫、双侧卵巢，盆腔有无积液、粘连带、钙化灶等，再启动三维模式，使盆腔变成无回声，扫描角度179°，三维采集角度为120°，在子宫横切面显示子宫底部和双侧卵巢，保持探头不动，匀速经造影导管注入造影剂10～20 mL，观察造影剂弥散情况，是否有反流，注意感受推注阻力大小，患者有无不良反应，出现不良反应时应停止操作，嘱患者放松情绪，给予吸氧，一般能自行缓解，严重者可肌内注射阿托品、输液扩容处理。同时采集存储容积数据。继续推注造影剂，在三维模式下采集存储1～2个造影容积数据。采集完成后，在造影模式下使用二维超声观察双侧输卵管走行及有无伞端喷出，卵巢周围有无造影剂包绕，盆腔弥散分布情况。拔出导管后扫查宫腔。造影后对数据的分析和重建采用GE公司的4D View图像分析软件，调出容积图像，分析造影结果，记录宫腔形态，记录输卵管形态及走行情况，包括有无迂曲、纤细、积水或盘旋上举，双侧显影速度有无差异，输卵管伞端喷出情况，盆腔造影剂弥散及分布情况。

1.4 判断标准

1.4.1 输卵管通畅性的判定

1)输卵管通畅：注入造影剂时无明显阻力、无反流；宫腔、输卵管依次迅速显影，输卵管全程走行自然，形态柔和，粗细均匀、管径光滑，呈连续条带状高增强，双侧显影速度无差异；输卵管伞端有造影剂溢出，卵巢周围可见环状强回声带，盆腔内微气泡弥散均匀。2)输卵管通而不畅：注入造影剂时有阻力、有少量反流；宫腔形态稍饱满；输卵管显影速度稍慢，局部纤细或呈结节样，走行迂曲、盘旋或成角；卵巢周围可见半环状强回声带，盆腔内只有少量微气泡弥散。3)输卵管阻塞：注入造影剂时阻力较大，宫腔形态饱满；输卵管近段阻塞时，造影剂几乎全部反流，输卵管完全不显示或仅近段部分显示；远段阻塞时，可见输卵管由近向远缓慢显影，远段扭曲膨大。卵巢周围和盆腔内无微气泡回声[2]。

1.4.2 造影时的疼痛分级

造影时的疼痛分为3级。Ⅰ级：无明显痛感；Ⅱ级：有痛感但可以忍受并配合检查；Ⅲ级：有明显痛感不能静卧，伴恶心或呕吐。

1.4.3 4D-HyCoSy不良反应

不良反应分为药物性和非药物性。药物性不良反应参照Sono Vue使用说明书。非药物性不良反应参考人工流产反应综合征的判定标准[1]，检查中出现面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓、心动过缓、心律不齐等迷走神经过度兴奋症状，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。用卡方检验分析2种诊断方法在评估输卵管通畅性，以P>0.05为差异无统计学意义；用Kappa检验分析两种诊断方法评估输卵管通畅度的一致性，K>0.75为一致性较好。

2 结果

均顺利完成均顺利完成检查，4D-HyCoSy结果见封四图2。其中输卵管通畅有38条；卵管通而不畅37条(局部缩窄20条，远端盘曲、迂曲17条)；输卵管阻塞20条(近端闭塞13条，远端积水膨大伞端闭塞7条)。4D-HyCoSy与X-HSG对输卵管通畅性的判定结果见表1。

以X-HSG检查结果为标准，4D-HyCoSy评价输卵管通畅的符合率为97.30%，通而不畅的符合率为94.60%，阻塞的符合率为95.23%，总体符合率为95.78%，2种方法对输卵管通畅性的判定能力差异无统计学意义(P>0.05)，具有较高的一致性(K>0.75)。

表1 4D-HyCoSy与X-HSG对输卵管通畅性的判定结果 条

不良反应：4D-HyCoSy检查过程中，3例疼痛明显(Ⅲ级)，44例疼痛轻微(Ⅱ级)，1例无明显疼痛(Ⅰ级)。稍作休息疼痛能自行缓解，未见造影剂过敏、迷走神经反应等严重不良反应发生。

3 讨论

不孕症发病率正逐年增加，各种原因导致的输卵管阻塞是主要原因，准确评估输卵管通畅性具有重要意义。传统的超声造影不能显示输卵管的整体形态，造影效果不理想，评估难度大。X-HSG是评价输卵管通畅性的经典方法，但对患者和医生均有辐射伤害，可能发生碘过敏，受检者3～6个月内不可怀孕，可能导致生育障碍。本组48例患者X-HSG检查过程中，有4例疼痛明显，1例检查6 h后发生碘过敏(全身瘙痒、荨麻疹)。目前评估输卵管通畅性敏感度和特异度较高的方法是腹腔镜下输卵管通液术，同时可治疗某些病变，但属于有创诊疗，手术和麻醉存在一定风险，不能反复应用，费用高昂、操作复杂，一般不作为首选诊断方法[3-4]。

声诺维(Sono Vue)是第二代微泡造影剂，不良反应少、成像质量好、诊断准确性高。近年来，超声造影技术在各种脏器及血管腔内病变的诊断中广泛应用，也越来越多地应用于非血管腔。其原理是采用低机械指数技术和新型微泡造影剂声诺维，实时动态地评估血管、组织、体腔内造影剂的灌注情况，强化正常组织与病变组织的差异，得到更好的诊断图像。相对于3D-HyCoSy，4D-HyCoSy评价输卵管通畅性更具优势：动态直观、信息丰富、操作简便、易于诊断[5]。何冠南等[6]报道，4D-HyCoSy与“金标准”腹腔镜下输卵管通液检查的诊断符合率达94%。本研究选择以声诺维为造影剂的经阴道4D-HyCoSy，并以X-HSG为标准，4D-HyCoSy评价输卵管通畅的符合率为97.30%(36/37)，通而不畅的符合率为94.60%(35/37)，阻塞的符合率为95.23%(20/21)，总体符合率为95.78%(91/95)，一致性检验K>0.75，2种方法评价输卵管通畅性的能力差异无统计学意义。

X-HSG检查过程中，有4例疼痛明显；1例检查6 h后发生碘过敏(全身瘙痒、荨麻疹)，及时随诊发现后症状得到有效控制。4D-HyCoSy检查过程中，48例患者中3例疼痛明显，44例疼痛轻微，1例无明显疼痛，所有检查均顺利完成，稍作休息疼痛自行缓解，未见造影剂过敏、迷走神经反应等严重不良反应。检查前对所使用的导管一定要确定其通畅性和完整性，以避免因导管堵塞而导致无法注入造影剂的情况发生。在插入导管后，气囊充盈应当适中，太小易滑脱，太大则可能压迫子宫角部，造影剂无法进入输卵管导致假阳性出现。笔者的经验是，气囊内注水2～3 mL后，将导管轻轻向外牵拉，以能固定于宫颈内口、刚好不发生滑脱为最佳。预先调试好造影模式，注入造影剂后的第一分钟非常重要，此时的图像采集时间窗位比较窄，易受到其他因素干扰，比如肠道气体、疼痛致体位变动、输卵管痉挛等。有学者提出，4D-HyCoSy采用高压注射器注入造影剂有利于规范化操作，采集到高质量的输卵管图像[7]。

4D-HyCoSy有一定的局限性：1)当卵巢位置较高或较偏时，可能在探头的扫查范围之外，导致误诊。可一手调整探头的位置和方向，并增大容积框，另一手轻推下腹部，使其进入扫查范围。2)图像质量有待提高。4D-HyCoSy是高帧频的三维图像容积数据库，成像速度和质量之间呈反比关系，成像速度提高了，像素密度就会相应降低、图像质量相应下降，有待硬件、软件的进一步升级，得到高速、高清的4D图像。3)影响诊断准确性的因素较多，如注入造影剂的压力、造影剂的浓度、输卵管痉挛、操作者的经验和熟练程度等。比如部分单侧输卵管阻塞患者，由于健侧输卵管通畅，病侧输卵管末端的灌注压较低而不能膨胀显影，且健侧输卵管流出至盆腔的造影剂向病侧弥散，导致误判。

4D-HyCoSy技术可清晰显示宫腔、输卵管的三维立体图像，实时动态显示输卵管的形态、走行，从而准确评价输卵管通畅性，较准确地评价输卵管通畅性，且简便、经济、安全、无创。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:384.

[2] 王莎莎，程琦，朱贤圣，等.经阴道实时三维子宫输卵管超声造影的临床应用[J].中华超声影像学杂志,2013,22(5):414-417.

[3] Zhou L,Zhang X,Chen X,et al.Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40:93-98.

[4] Saunders R D,Shwayder J M,Nakajima S T,et al.Current methods of tubal patency assessment[J].Fertil Steril,2011,95:2171-2179.

[5] 梁娜，李菁华，高凤云，等.三维和四维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的对比研究[J].临床超声医学杂志,2015,17(7):442-445.

[6] 何冠南，杨家翔，袁桃，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影在评价输卵管通畅性中的应用价值[J/OL].中华医学超声杂志(电子版)，2014,11(1):25-28[2017-01-12].http://www.cqvip.com/QK/87825X/201401/48400703.html.

[7] 臧国礼，黄品同，张翔珍，等.子宫输卵管超声造影时间-强度曲线分析在不孕女性中的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2013,22(5):418-421.

TransvaginalFour-DimensionalHysterosalpingo-ContrastSonographyforEvaluationofFallopianTubePatency

WUGONGLi-li1,GAOXiao-meng1,YANGLe1,WANGJia-shou1,XUQing-xiang2,ZHOUPeng1

(1.DepartmentofUltrasound,ShangraoPeople’sHospital,Shangrao334000,China;2.DepartmentofUltrasound,YuganMaternalandChildHealthHospital,Yugan335100,China)

ObjectiveTo explore the value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography(4D-HyCoSy) in evaluation of fallopian tube patency.MethodsForty-eight patients with tubal infertility(95 fallopian tubes) underwent X-ray hysterosalpingography(X-HSG) from January to December 2016.The 4D-HyCoSy was performed within 1 month after X-HSG.The consistency of the two methods was determined.ResultsUsing X-HSG as the standard,coincidence rates of unobstructed passage,incomplete occlusion and complete occlusion were 97.30%(36/37),94.60%(35/37) and 95.23%(20/21) for assessing fallopian tube patency,respectively.The overall coincidence rate was 95.78%(91/95).The two methods had no significant difference in evaluating fallopian tube patency(P>0.05),but showed a high consistency(K>0.75).ConclusionThe 4D-HyCoSy can dynamically display the shape and state of fallopian tubes.The method is accurate,simple,economical,safe and noninvasive for evaluating the patency of fallopian tubes.

transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography; fallopian tube patency; infertility

2017-03-20

江西省卫生计生委科技计划(20151884)

吴龚丽莉(1980—)，女，学士，副主任医师，主要从事超声诊断学的研究。

R711.6; R445.1

A

1009-8194(2017)09-0064-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.026

(责任编辑：罗芳)