孕前女性甲状腺功能减退初步筛查模式的探讨

凌 芳，蔡益娟，丁旭锋*，史卿菁，范 俊，高 芸

（1．宜兴市妇幼保健所，江苏 无锡 214200；2．江苏省原子医学研究所，江苏 无锡 214063）

孕前女性甲状腺功能减退初步筛查模式的探讨

凌 芳1，蔡益娟1，丁旭锋1*，史卿菁1，范 俊2，高 芸2

（1．宜兴市妇幼保健所，江苏 无锡 214200；2．江苏省原子医学研究所，江苏 无锡 214063）

目的 探讨孕前女性甲状腺功能减退的初步筛查模式。方法 选择400份孕前女性血清，用两种筛查模式进行筛查，分为二级筛查法与直接筛查法。二级筛查法：先筛查TSH再根据情况检测TPOAb、TgAb；直接筛查法：直接筛查TSH、TPOAb、TgAb，比较两种方法筛查的结果。结果 二级筛查法易漏诊许多TPOAb、TgAb阳性病例，TPOAb、TgAb阳性病例需要孕期重点观察，以减少妊娠风险。结论 孕前女性需要直接筛查TSH、TPOAb、TgAb，更有利于孕前优生保健。

孕前甲状腺功能筛查；TPOAb；TgAb；TSH

近年来随着国家人口政策的调整，国家对孕前保健工作日益重视，部分地区开展了孕前人群“免费孕前优生检查项目”，对提高出生人口素质，保障母婴安全起到了很好的作用。孕前优生检查包括许多项目，其中甲状腺功能的筛查对孕前孕期女性保健起到了重要作用。“免费孕前优生检查项目”只是免费常规筛查促甲状腺素（TSH）一项指标，对于TSH异常的人群再检查其它指标。TPOAb 、TgAb是甲状腺免疫性炎症的重要指标，即使是甲状腺功能正常的女性，TPOAb 、TgAb阳性对妊娠都可能存在不良影响。目前这种只初步筛查TSH的方法可能漏诊了许多甲状腺抗体阳性的病例。本单位用两种方法筛查400例孕前女性的血清，对二级筛查法与直接筛查法两种筛查方法进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月到2016年12月在宜兴市妇幼保健所婚检中心进行免费孕前优生检查的女性为对象，共选择400例，年龄23～31岁，均为初次结婚，没有生育史，无甲状腺疾病史，无服药史，400例标本均为上午抽取的血样标本。

1.2 方法

女性在婚检中心进行孕前检查，常规抽取检查对像静脉血液标本数份，取其中一份血液标本离心，分离血清，将血清标本分二份，分别贴好电脑条形码，一份血清在4小时内检测，另一份采用深低温冷冻保存。立即检测的血清标采用二级筛查的模式，只检测TSH，对于TSH不在0.1～2.5 mIU/L范围内的人群，进行电话召回，召回后重新抽取血液，外送标本到第三方检测机构迪安诊断中心，病人自费检测 TPOAb 、TgAb，将检测的数据记录汇总，门诊根据检测的结果决定患者是否需要干预，制定干预方案。另一种方法是：将集体冷冻的血清标本送到江苏省原子医学研究所检测TPOAb 、TgAb，结合本单位检测的TSH，进行数据汇总分析。检测甲状腺血清指标的设备均用罗氏E-602全自动电化学发光测定仪。

1.3 筛查标准

根据2017年《成人甲状腺功能减退诊治指南》[1]，妊娠早期甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退的病人使用L-甲状腺素进行治疗后，治疗目标是TSH小于2.5 mIU/L，因此本研究将孕前女性TSH大于2.5 mIU/L作为初筛阳性的筛查标准，建议进一步检查是否存在甲状腺自身抗体阳性，结合病史，决定是否需要干预。本单位将亚临床甲状腺功能减退的诊断标准定为TSH大于4.2 mIU/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组数据分析

筛查出的TSH大于2.5 mIU/L、TPOAb阳性、TgAb阳性的例数分别如下：见表1。第一种二级筛查的方法：我们对400例血清筛查TSH，其中118例TSH大于2.5 mIU/L，占总人数的29.5%，对这部人进行电话通知召回，其中有90例来门诊重新抽血检查甲状腺抗体，其中12例TPOAb阳性（占复查人数13.3%），11例TgAb（占复查人数12.2%）。第二种方法：我们对400例深低温冷冻的血清标本集中进行甲状腺抗体检测，测得38例TPOAb阳性（占总人数9.5%），36例TgAb阳性（占总人数9%）。两种方法筛查出的抗体阳性病例有显著的差异（P＜0.05）。

表1 两种筛查方法筛查结查比较

2.2 二组数据的具体对照

我们对两组检查结果进行汇总比较。用二级筛查的方法筛查出抗体阳性病例（12例）在用直接筛查法筛查结果中均为阳性，提示在较短的时间内患者体内的甲状腺自身抗体浓度是基本稳定的，提示临床工作中甲状腺抗体在短时期内没有必要进行多次检测。

3 讨 论

甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退症状较隐匿，2010年中国十城市流行病学调查显示，我国成人亚临床甲减患病率为16.7%[1]，患病率随年龄增长而增高，女性多见。妊娠甲状腺功能减退（包括亚临床甲状腺功能减退）常见的原因是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）。自身免疫性甲状腺疾病最明显特点是TPOAb、TgAb阳性。抗体出现提示甲状腺存在自身免疫性损伤，抗体的升高往往早于甲状腺功能出现减退之前。

甲状腺球蛋白（Tg）在非疾病状态下存在于甲状腺滤泡胶质中，在病理状态下Tg从甲状腺滤泡内溢入血液中，Tg作为抗原引发机体的免疫反应，产生抗Tg的抗体。TgAb与Tg结合还可以与巨噬细胞或NK细胞结合，对甲状腺滤泡上皮细胞起破坏作用。甲状腺过氧化物本酶（TPO）是甲状腺激素合成的关键酶，在病理状态下自身产生多量的TPOAb，TPOAb与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起甲状腺功能的减退[2]。滕卫平及单忠艳等一项多中心的研究显示7190例妊娠早期女性TPOAb阳性9.2%，TGAb阳性12.5%[3]。Glinoer等[4]多年前就研究报道：TPOAb阳性的女性流产风险增加3倍。Sezer研究组认为较高的TgAb滴度的孕妇易发生流产[5]。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系进行meta分析，证实两者有显著的相关性，补充L-T4组流产的发生率减少52%[6]。Ghafoor等对1500例甲状腺功能正常妇女进行评估，TPOAb阳性比阴性早产发生率显著增高（26.8%和8.0%）[7]。瞿晓娴等[8]认为TPOAb阳性更易引起甲状腺减退或亚减退，孕妇流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破和低体重出生风险增加。TgAb其意义与TPOAb基本相同。2017年美国ATA指南中第11点作为强推荐项目要求甲状腺功能正常但是TPOAb、TgAb阳性的孕妇应该定期测量TSH的水平以评价甲状腺功能减退对妊娠的危害。王亦丹[9]认为妊娠期对亚临床甲状腺功能减退病例中TPOAb阳性病例给予L-T4治疗可以降低早产及流产率。

2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[7]明确了有关甲状腺疾病对妊娠及胎儿的影响。孕前甲状腺功能减退易引起女性月经失调，不孕。孕期甲状腺功能减退引起早产，流产，增加妊娠合并症如妊高症、胎儿发育滞后，并可能导致胎儿智力下降，产后甲状腺功能减退。甲状腺自身抗体阳性易引起产后甲状腺炎及产妇的产后抑郁症。《指南》建议在孕前及孕早期进行甲状腺功能及抗体筛查，对于孕前及孕期的甲状腺功能减退的病人必须进行有效的治疗，对于单纯的甲状腺自身抗体阳性病人必须定期观察甲状腺功能，使甲状腺功能维持在较好状态，可以有效减少妊娠并发症、改善妊娠结局，促进母婴健康。

目前在我国部分地区开展的“免费孕前甲状腺功能筛查”采用的是二级筛查的方法，TSH在0.1～2.5 mIU/L范围内的人群不进行甲状腺抗体的检测。陈志强等[10]研究发现TSH 0.1～2.5 mIU/L的人群中有10.5%的人TPOAb阳性，甲状腺发生自身免疫发应时，TPOAb的升高远在TSH变化之前。本研究认为，二级筛查的方法易导致抗体的漏查，有必要在孕前或孕期对人群进行TSH、TPOAb、TGAb的筛查，但是因为TPOAb、TGAb的检测费用较高，所以目前较难在孕前人群中进行常规免费筛查，如果有低成本的检测方法将可以在人群中大面积地开展与推广。

[1] 中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功功能减退诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-180.

[2] 王强修,陈海燕.甲状腺疾病诊断治疗学.第二军医大学出版社,2015,5.

[3] 史晓光,韩 成,李晨嫣,等.妊娠早期甲状腺功能低下的原因分析[J].中国实用内科杂志,2016,36(6):498-500.

[4] Glinoer D,Soto MF,Bourdoux P,et al.Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities:maternal and neonatal repercussions.J Clin Endocinol Metab,1991,73:421-427.

[5] Prummel MF,Wiersinga WM.Thyroid autoimmunity and miscarriage.Eur J Endocrinol,2004,150:751-755.

[6] Thangaratinam S,Tan A,Knox E,et al.Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of evidence.BMJ,2011,342:d2616

[7] 滕卫平,段 涛,宁 光,等.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-371.

[8] 瞿晓娴,应 豪.甲状腺自身抗体的临床意义及应对策略[J].实用妇产科杂志,2015,31(12):890-893.

[9] 王亦丹,徐友娣.妊娠期亚临床甲减者TPOAb与妊娠结局相关性分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(3):308-311.

[10] 陈志强,周乐平.甲状腺过氧化物酶抗体在妊娠早期筛查中的临床意义[J].当代医学,2015,21(18):24-25.

Preliminary screening for thyroid dysfunction in pre-pregnant women

LING Fang1,CAI Yi-juan1,DING Xu-feng1*,SHI Qing-jing1,FAN Jun2,GAO Yun2

(1.Yixing maternal and child health care institute, Jiangsu Wuxi 214200;2.Jiangsu Institute of atomic medicine,Jiangsu Wuxi 214063,China)

Objective Discussion on preliminary screening model of hypothyroidism in pre-pregnant women. Methods 400 serum samples from pre-pregnant women were obtained and screened by two screening modes∶ secondary screening mode and direct screening mode. The secondary screening model was the method that TSH was screened first, and then TPOAb, TgAb were detected according to TSH levels. The direct screening model was the method that TSH, TPOAb and TgAb were screened separately and then compared the results of 3 test items.Results Secondary screening mode may miss positive serum cases in TPOAb and TgAb. However, cases of TPOAb and TgAb positive need priority observation during pregnancy to reduce gestation risk. Conclusion Pre-pregnancy women should take direct screening mode in TSH, TPOAb and TgAb tests, which is more conducive to genetic health care before pregnancy.

Pre-pregnancy thyroid function screening;TPOAb;TgAb;TSH

R714

A

ISSN.2095-8803.2017.22.3.03

丁旭锋（1978-），主治医师，从事围孕期甲状腺保健及生殖优生保健E-mail：2301906083@qq.com

立项课题：江苏省妇幼保健协会项目（FYX201614），江苏省妇幼健康科研究项目（F201759）

本文编辑：刘帅帅