超声引导下单纯腋路神经阻滞行前臂及手掌部手术的可行性

蒋巧芬，刘 玲，朱龙昌，李珂休，陈 娣，曹雁萍

（昆山市第三人民医院麻醉科，江苏 昆山 215316）

超声引导下单纯腋路神经阻滞行前臂及手掌部手术的可行性

蒋巧芬，刘 玲，朱龙昌，李珂休，陈 娣，曹雁萍

（昆山市第三人民医院麻醉科，江苏 昆山 215316）

目的 探讨超声引导下单纯腋路臂丛神经阻滞用于前臂及手掌部手术的麻醉效果及安全性。方法 选取我院收治的前臂及手掌部手术的患者60例，分为两组，各30例，M组（30例）行超声引导下腋路神经阻滞，分点阻滞腋路肌皮神经（药量6 mL）、正中神经、尺神经、桡神经（药量各为8 mL）用药总量30 mL；N组用传统一针法盲穿，靠近腋动脉穿刺，针头随动脉搏动明显，回抽无血后给予局麻药30 mL，两组药量配置均为1%利多卡因﹢0.375%左旋布比卡因。比较两组病人的穿刺操作时间、痛觉阻滞程度、麻醉效果评价及不良反应。结果 穿刺操作时间：M组穿刺操作时间略长于N组，差异有统计学意义（P＜0.05），痛觉阻滞情况：注药后30 min，M组肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经完全阻滞例数明显高于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉效果优良率M组100%，N组76.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。M组无任何并发症，N组发生血管损伤5例、局麻药中毒1例。结论 超声引导下单纯腋路臂丛神经阻滞用于前臂及手部手术，安全可行，麻醉效果更好，并发症少。

超声引导；腋路；臂丛；神经阻滞

腋路臂丛神经阻滞是上肢及手部手术常用的一种麻醉方法。以前用盲穿法阻滞时常发生阻滞不全，需合并用腋路和肌间沟两种径路阻滞，使穿刺时间明显延长，局麻药用量增加；另外腋路臂丛神经靠血管很近，盲穿时很容易穿破血管，易发生局麻药中毒等不良现象。现用超声引导行腋窝部臂丛神经阻滞用于上肢前臂及手部的手术，并与传统盲穿法比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择拟行上肢（前臂、手部）手术的患者60例（ASAⅠ—Ⅱ级），年龄18～65岁，体重50～85 kg，神志清醒合作，无患肢神经损伤或感觉异常，无腋路臂丛神经禁忌。随机分为两组：即超声引导下腋路臂丛神经组（M组，n=30）和盲穿法腋路臂丛神经组（N组，n=30）。两组患者性别、年龄、体重、手术部位等差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

1.2 方法

所有患者入手术室后使用多功能监测仪（GE，S/5型）持续监测患者的心电图、血压、心率、脉搏氧饱和度，并记录基础值。开放静脉后泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：16090932）0.02 ug/kg/min镇静。5 min后患者取平卧位，头偏向对侧，患肢外展呈敬礼状，暴露腋窝部，M组将超声（Sonosite，13～6 MHZ）探头垂直于腋动脉，辨认腋动脉、腋静脉、尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经，从探头外侧进针，用20 G穿刺针（BRAUN）接延长管连注射器先阻滞肌皮神经，注药6 mL，再分别阻滞尺神经、正中神经、桡神经，每支神经周围注药8 mL，药物总量30 mL。N组：在腋窝部用手摸清腋动脉的搏动最明显的位置，用一次性使用无菌注射器（5 mL，KDL）上的6.5号针头在动脉周围穿刺进针，看到针头随动脉搏动最明显时，接注射器回抽无血液，缓慢注药30 mL。两组麻醉实施均由同一高年资医师完成操作，助手协助M组注药，注药过程中反复回抽注射器，确保无局麻药注入血管。药物配伍为1%利多卡因（中国大冢制药有限公司，产品批号：6H98J2）﹢0.375%左旋布比卡因（江苏恒瑞医药，批号：16042236）20 mL所有病人术中泵注右美托咪定0.01 ug/kg/min辅助镇静，常规鼻吸氧2 L/min。术中若镇痛不全，静脉注射镇痛药芬太尼0.1 mg，若仍不能满足手术镇痛要求则改为全麻。

1.3 观察指标

（1）穿刺操作时间：穿刺针接触皮肤至注药完毕所需时间。（2）痛觉阻滞程度：麻醉注药后30 min内每5 min用针刺法测定尺神经、正中神经、桡神经和肌皮神经支配区域的痛觉阻滞情况，即未阻滞（刺痛正常）、部分阻滞（刺痛减退）、完全阻滞（刺痛消失）情况。（3）麻醉效果评价：优，手术中患者未感到疼痛，无需辅助镇痛药；良，术中患者感轻微疼痛，术中辅助镇痛药能完成手术；差，患者疼痛难忍，需更改麻醉方式（全麻）。（4）不良反应：围术期观察并记录与阻滞有关的各种并发症与不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据局进行分析。计量资料以s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺时间

M组完成操作时间为（5.8±1.6）min，N组完成操作时间为（3.0±1.0）min，M组阻滞操作时间长于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 痛觉阻滞完善情况

注药后30 min，M组桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经完全阻滞例数明显高于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者注药30 min神经阻滞完善情况比较 [n（%）]

2.3 麻醉效果

M组中优：25例（83.33%），良：5例（16.66%），差0例；N组中优：12例（40%），良：10例（33.33%），差：8例（26.66%）。两组优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应

M组无任何并发症，N组发生血管损伤5例、局麻药中毒1例，经给氧、镇静、脂肪乳剂应用后改全麻下完成手术。

3 讨 论

随着超声技术的发展，麻醉医生能够通过高频彩超清楚地显示和观察到腋路臂丛神经及其周围的结构，在超声引导下直视穿刺针到目标神经周围，并观察局麻药的注射过程及其扩散范围，从而避免局麻药进入血管，均匀地扩散到神经周围，充分地浸润神经，显著地提高神经阻滞的成功率，减少了并发症的发生[1-2]。

臂丛神经在腋部已形成具体分支，臂丛神经鞘内各分支紧紧围绕腋动脉分布[3]。桡神经分布在腋动脉后侧，位置较深，盲穿时很难直接阻滞到，只能靠药物扩散浸润，因此盲穿时桡神经阻滞失败率很高；尺神经、正中神经在腋动脉上方，位置较浅，相对容易阻滞；肌皮神经离腋动脉较远且位置不固定，89.2%位于喙肱肌与肱二头肌间隙，6%位于腋鞘内，另有4.8%未找到肌皮神经[4]，肌皮神经需单独阻滞，传统盲穿法几乎很难阻滞到，超声引导时要求医师熟悉上臂的局部解剖[5-6]，我们选择先阻滞肌皮神经，再分别阻滞正中神经、尺神经、桡神经，这与某些文献报道有些不同[7]。超声引导下进行腋路臂丛神经阻滞可对各个神经进行分点阻滞，注药时可观察到局麻药的扩散情况，使每个神经周围都能有局麻药浸润，大大提高阻滞成功率，本组30例超声引导组的腋路神经阻滞成功优良率达100%，与文献报道的一致[7]。没有一例因阻滞不全改全麻完成手术。盲穿组的腋路神经阻滞成功优良率达73%左右，有5例病人因阻滞不全术中用镇痛药，有5例改全麻完成手术。

腋路神经几乎都围绕着腋动脉走行，因此在阻滞神经时往往可能因为局麻药靠近血管近，穿刺时特别容易损伤血管，血管吸收过快或药物直接进血管而发生局麻药中毒。以往盲穿时完全凭针头搏动判断针头位置是否靠近神经附近，在推注局麻药时可能因针尖位置移动导致部分麻醉药直接进入血管而发生局麻药中毒。超声引导下可直接观察到局麻药的注射过程及其扩散范围，避免局麻药中毒的发生。M组无血管损伤和局麻药中毒。N组发生5例血管损伤，1例局麻药中毒。

综上所述，超声引导下单纯腋路臂丛神经阻滞用于前臂和手部手术，安全可行，麻醉效果更好，值得临床推广和选用。阻滞操作时间比以往一针盲穿法法略有延长。

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[2] 王爱忠,谢 红,江 伟.超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管[M].上海:上海科学技术出版社,2011:31.

[3] 吴道珠,徐旭仲,李 挺,等.高频超声对臂丛神经显像和定位的价值[J].中华超声影像学杂志,2006,15(6):449-452.

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[6] 赖振汉,杨舒萍,吕国荣,等.高频超声引导肌间沟与腋窝臂丛神经两点阻滞的比较研究[J].中国超声医学杂志,2014,1(30):18-21.

[7] 余徽萍,徐旭仲,吴道珠,等.超声印导一针四点法对手术患者行腋路臂丛神经阻滞的效果观察[J].中华医学杂志,2007,11(87):740-745.

Line feasibility of forearm and hand surgery under pure road axillary nerve block guided by ultrasound

JIANG Qiao-fen, LIU Ling, ZHU Long-chang, LI Ke-xiu, CHEN Di, CAO Yan-ping
(Department of Anesthesiology, the third people's Hospital of Kunshan City, Jiangsu Kunshan 215316,China)

Objective To study the ultrasound guided by simple way axillary brachial plexus block for the forearm and hand surgery anesthesia efficacy, and safety. Methods Randomly selected patients with 60 cases of forearm and hand surgery, divided into 2 groups, 30 cases in each group, and group M (30 cases) under the guidance of ultrasound axillary nerve block, equinoctial muscle cutaneous nerve block axillary road dose (6 ml), median nerve, ulnar nerve, radial nerve (drug doses of 8 ml) total 30 ml; N group(30 cases) with a traditional needle ignorance of wear, close to the axillary artery puncture, the needle with pulses, back to the drawing without blood after giving local anesthetics 30 ml, two groups of explosive charge configuration are 1% 0.375% lidocaine + left-handed than paid. Comparison of two groups of patients puncture operation time, pain block degree, anesthesia effect evaluation and adverse reactions.Results The puncture operation time: M the operation time was little more than N group (P＜0.05), pain block: 30 min after drug infusion, group M muscle cutaneous nerve, radial nerve and median nerve,ulnar nerve completely block were significantly higher than in N group (P＜0.05).Anesthesia was M group was 100%, and 76.7% N group (P＜0.05). M group without any complications, N group of vascular injury occurred in 5 cases, 1 case of local anesthetics poisoning. Conclusion Ultrasound guided by simple way axillary brachial plexus block for the forearm and hand operation, safe and feasible, and better anesthetic effect, fewer complications.

Ultrasound guided; Axillary; Brachial plexus; Nerve block

R445

A

ISSN.2095-8242.2017.068.13288.03

本文编辑：赵小龙