快速康复模式下腹腔镜结直肠癌术后短期康复指标分析

周艳 张凯 刘莹 刘铜军

快速康复模式下腹腔镜结直肠癌术后短期康复指标分析

周艳 张凯 刘莹 刘铜军

目的 比较在传统围手术期诊疗与快速康复模式下，腹腔镜结直肠癌患者的短期康复指标异同，分析快速康复模式对结直肠外科的意义。方法 收集2015年6月~2017年04月在吉林大学第二医院就诊的117例结直肠癌患者，随机数表法分为传统组和快速康复组。两组均采用腹腔镜手术方式，快速康复组采取术前宣教，镇痛管理、早期经口进食，早期活动等快速康复措施，传统组按照传统方式管理，观察两组患者术后胃肠功能恢复时间、并发症发生率、术后住院天数、住院费用等指标。结果 两组患者的性别比例（χ²=0.04，P＞0.05）、年龄（t=0.65，P＞0.05）、BMI指数（t=0.08，P＞0.05）、肿瘤位置（χ²=0.41，P＞0.05）及手术时间（t=0.40，P＞0.05）均无明显差异。传统组患者和快速康复组患者术后住院天数（t=2.66，p＜0.05）、术后首次排气时间（t=2.78，p＜0.05）、首次排便时间（t=2.54，p＜0.05）、进全流食时间（t=6.95，p＜0.05）差异均有统计学意义。总住院天数、住院费用差异无统计学意义。传统组发生不良反应28人次，快速康复组发生不良反应13人次，两组发生咽部不适的差异有统计学意义（χ²=9.17，p＜0.05），并发症发生率无明显差异。术后住院时间方面，Dixon联合回肠末端造口术治疗的直肠癌患者与单纯Dixon术式治疗的直肠癌患者相比明显缩短（t=2.55，p＜0.05）。结论 快速康复模式明显缩短住院时间，且未对患者造成额外的经济负担；医患配合度更高，有利于医疗过程的顺利开展；快速康复组康复进程加快，部分并发症与不良反应发生率降低；Dixon联合回肠末端造口术可缩短直肠癌患者住院时间。应重视快速康复模式中各个环节的实施，以积少成多，达成整个康复过程的加速完成。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 快速康复

快速康复外科概念最早由Henrik Kehlet提出［1］，随着各项围手术期医护措施的深入研究，2005年欧洲临床营养和代谢委员会制订出了《术后加强康复程序》共识，简称ERAS。快速康复外科理念是指优化围手术期各项措施，减少手术创伤，最小化手术前后的应激反应，降低术后并发症的发生率，最终达到加快康复进程，减少医疗支出的目的。腹腔镜手术在术者技术娴熟的前提下，其创伤更小，术后恢复更快，近年来被广泛应用于各外科科室。在结直肠外科方面，腹腔镜手术明显缩短术后住院天数［2-4］。传统围手术期诊疗观念中，术前应常规留置胃管、尿管及引流管，并在术后一周甚至更长的时间才予以拔除，术后严格卧床，限制活动和饮食。但大量的循证医学证据证明，这些措施并不能促进机体恢复，反而可能会导致肠麻痹、静脉血栓形成、术后胰岛素抵抗等并发症。本研究搜集数据并讨论快速康复理念对腹腔镜结直肠癌手术患者康复的影响，从而为结直肠癌腹腔镜手术应用快速康复措施的问题提供一些临床资料和思考。

资料与方法

一、 病例资料

收集2015年06月~2017年04月在吉林大学第二医院就诊并进行腹腔镜根治性手术的117例结直肠癌患者，男性64例，女性53例，结肠癌44例，直肠癌73例。随机数表法分为传统组和快速康复组。纳入标准：（1）年龄＜85岁；（2）均经肠镜检查后病理确诊且无远处转移或局部浸润。排除标准：（1）既往胃肠道手术史；（2）伴有梗阻、出血、急腹症的急诊手术；（3）术后需要ICU加强治疗的；（4）重度贫血、营养不良或严重脏器功能障碍；（5）其他谨慎评估后不适宜入组的情况。

二、 研究方法

传统组和快速康复组患者均由同一医疗组的医生管理。

（一）快速康复组围手术期措施

快速康复组入院后，60岁以上患者吹气球法锻炼呼吸功能［5］，术前3日低渣饮食；术前1日口服甲硝唑20 mg/次，3次/日口服；庆大霉素8万U/次，3次/日口服；术前一日口服复方聚乙二醇至排出清水样便，不进行机械灌肠，不常规留置胃管（术前及术中若留置胃管，在患者苏醒前移除），常规留置导尿管；术前签署手术知情同意书，同时进行快速康复宣教，指导患者更好的了解和配合术后快速康复措施的施行；术前12 h禁食，6 h禁水（根据患者情况可酌情给予适量静脉补液）；术前12 h预防性镇痛，帕瑞昔布1 g，静点；手术方法均为腹腔镜结直肠癌根治术，术后按需留置腹腔引流管，均给予抗炎、抑酸、营养支持等治疗；术后24 h内进行心电及多功能监护，给予持续低氧流量吸氧并记录24 h出入量；进行多模式疼痛管理［6］；指导患者麻醉清醒后即开始床上活动，24 h后下床活动；术后第1日开始口服温水30~50 mL/次，若患者能耐受，则予流食、半流食逐步过渡至正常饮食；指导患者进行膀胱功能训练，36~48小时内拔除导尿管。

（二）传统组围手术期措施

传统组入院后，术前1日口服甲硝唑20 mg/次，3次/日口服；庆大霉素8万U/次，3次/日口服；术前1日口服复方聚乙二醇至排出清水样便，不进行机械灌肠，常规留置胃管、导尿管；术前24 h禁食，除服药需要外禁水，静脉补液；手术方法与快速康复组相同，术后留置腹腔引流管2枚，均给予抗炎、抑酸、营养支持等治疗和术后24小时内心电及多功能监护，给予持续低流量吸氧并记录24 h出入量；无疼痛管理计划，疼痛发作时给予镇痛剂；术后24 h卧床，之后根据患者意愿活动；术后排气后拔除胃管，给予少量多次温水口服，并逐渐过渡至正常饮食；指导患者进行膀胱功能训练，3~4天拔除导尿管。

（三）出院指征包括能耐受半流/普食，规律排气排便，切口恢复顺利、良好的疼痛缓解、无明显活动受限。记录两组患者术后胃肠功能恢复时间（包括首次排气排便时间）、消化道不良反应（包括有无恶心呕吐、腹胀不适、咽喉疼痛）、并发症发生率、术后住院天数及住院费用。

三、 统计学分析

本研究数据均使用SPSS 18.0统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、 一般情况

纳入本研究的总例数为117例，其中接受MILES术式治疗的共12例，Dixon联合回肠末端造口术17例。数据分析过程中发现MILES术式治疗的患者因会阴切口愈合缓慢，住院时间明显延长，而Dixon联合回肠末端造口术患者术后住院天数明显短于单纯Dixon术式治疗的直肠癌患者，为避免术式特殊性给主要分析指标带来的影响，主要指标的分析将不涉及上述病例。其余88例中，男性46例，女42例，随机分成传统组和快速康复组，两组患者的性别比例、年龄、BMI指数、肿瘤位置及手术时间均无明显差异，见表1。

表1 患者一般临床资料

二、 住院时间及费用

传统组患者术后住院11.96±0.42天，快速康复组患者术后住院10.33±0.44天，t=2.66，P＜0.05，差异有统计学意义。传统组与快速康复组总住院天数分别为17.09±0.66天和16.42±0.57天，住院费用分别为63 360±1 326元和63 440±1 295元（t=-0.04，P＞0.05），差异无统计学意义。见表2。

三、 康复指标

传统组患者进全流食时间为5.84±0.25天，快速康复组为3.58±0.21天（t=6.90，P＜0.01）。传统组首次排气时间为4.31±0.26天，快速康复组为3.37±0.22天，（t=2.78，P＜0.05）。传统组术后首次排便时间为6.24±0.37天，快速康复组为5.05±0.29天（t=2.54，P＜0.05），差异均有统计学意义，见表2。

表2 两组康复指标比较

四、 并发症及不良反应

传统组发生不良反应28人次，其中恶心呕吐4例，腹胀5例，发热1例，咽部不适18例，快速康复组发生不良反应13人次，其中恶心呕吐3例，腹胀3例，发热2例，咽部不适5例。其中两组发生咽部不适的差异有统计学意义（χ²=9.169，P＜0.05）。

传统组发生尿潴留2例，尿路感染3例，肠梗阻1例，快速康复组发生肺炎1例，尿潴留2例，尿路感染1例。两组均未发生切口及血栓相关并发症。两组并发症发生率差异无统计学意义。见表3。

表3 两组不良反应及并发症

五、 Dixon联合回肠末端造口术

关于Dixon联合回肠末端造口术与单纯Dixon术式治疗的直肠癌患者，Dixon联合回肠末端造口术共17例，其中传统组10例，快速康复组7例，单纯Dixon术式共44例，其中传统组21例，快速康复组23例，卡方检验χ²=0.60，P＞0.05，故两种术式中传统组与快速康复组的组成比例差异无统计学意义。

术后住院时间方面，Dixon联合回肠末端造口术治疗的直肠癌患者（8.88±0.80天）与单纯Dixon术式治疗的直肠癌患者（11.02±0.42天）相比明显缩短，t=2.55，P＜0.05，差异有统计学意义。

Dixon联合回肠末端造口术病例中发生肠梗阻2例，肠瘘1例，单纯Dixon术病例中发生恶心呕吐3例，腹胀2例，肺炎1例，尿路感染2例。不良反应与并发症方面差异无显著统计学意义。

讨 论

一、 快速康复模式明显缩短术后住院时间

有研究指出，腹腔镜手术治疗结肠癌比直肠癌平均住院天数短1天［7］，本研究中两组中均有结肠及直肠癌患者，构成比无明显统计学差异（表1），故结直肠癌病种本身对康复指标的影响可忽略。对比两组患者术后住院时间可以发现，快速康复组术后住院时间显著缩短，可见循证医学证据的各项快速康复措施可以明显缩短术后住院天数，起到了加快术后康复的作用。由于国内外医疗模式的不同，国外文献统计结果差异更显著，但结论与本文是一致的。

从整个住院周期来看，两组的总住院天数和总费用无统计学差异，可见快速康复流程的应用，并没有增加患者的时间成本和经济负担。对于术后住院时间缩短但总住院时间没有明显缩短这一点，笔者考虑一方面由于患者入院前诊治进度不一致，部分患者入院前未完成术前各项辅助检查，入院后完善辅助检查所花费的时间，受到检查申请安排流程及双休日的限制。另一方面，部分患者存在心肺等方面的慢性合并症，科间会诊、指标监控及药物控制等诊疗措施也会使术前时间成本增加，以至于总住院时间在数据上不能体现出明显的缩短。

二、 医患配合度更高，有利于医疗过程的顺利开展

在病例收集的过程中，笔者明显体会到，快速康复组进行相关宣教的患者及家属对于医护工作的理解配合度更高。传统组的患者，由于胃管拔除较晚，进食延迟，需要接受更多的静脉补液，较长的卧床时间及尿管的影响直接限制患者术后的活动。在这种相对较缓的康复进程中，患者极易产生焦虑或抑郁的表现，这种心理应激状态会影响到患者康复，增加术后并发症发生率［8］。而在快速康复组，取而代之的是快节奏的康复进程，患者每天都有主动活动、进食方面的进展，各种引流管移除更早，患者不良情绪较少。得益于良好的术前宣教，患者基本理解康复流程，传统组中出现的重复询问的情况明显减少，节省了医护人员的时间。本研究不足在于并未将患者心理、合作度方面的研究进行量化，缺少理性客观的数据支持，仅有感性的工作体会。

三、 快速康复组康复进程加快

快速康复组患者术后发生咽喉不适的概率明显降低，在其他并发症和不良反应方面，快速康复组与传统组并无明显差异，考虑主要得益于快速康复组不常规留置胃管措施，减少了手术前后对咽喉部位的物理刺激且有利于进行口腔清洁。在术后首次排气、首次排便及进全流食时间这三个短期指标方面，快速康复组明显比传统组提前，平均首次排气时间平均提前0.94天，首次排便时间提前1.20天，进全流食时间提前2.26天。对于患者来说，住院本身是一件会对患者的身心及经济方面造成巨大压力的事件，在不增加患者并发症的情况下，缩短住院时间，康复过程中排气排便提前，经口进食更早，在一定程度上使这些压力得以缓解。

同时对于医疗机构方面来说，快速康复模式让有限的医疗资源得以更高效的利用，对于我国国民众多但公共医疗服务相对不足的情况是十分值得推广的。随着医疗改革的深入，各级医院职能分工进一步明确且专业化，可以适当放宽出院指征，在患者生命体征稳定，排气规律，可以耐受适量运动且疼痛控制良好的情况下即可出院，进入下级医疗机构，进行伤口护理，疼痛控制及其他营养支持治疗。这样能进一步的提高三甲医院的效率，避免优质医疗资源的浪费，缓解三甲医院看病难的问题。

四、 Dixon联合回肠末端造口术可缩短直肠癌患者住院时间

低位直肠癌保肛手术中进行预防性造瘘手术可降低吻合口漏的发生率，回肠末端双腔造口术因其转流粪便效果好，二期手术操作简单，恢复快而越来越广泛地被应用在临床［9］。本研究统计发现，Dixon联合回肠末端造口术在康复进程方面也优于单纯Dixon术式，术后住院时间明显缩短。并发症方面由于病例数较少，P值均＞0.05，值得注意的是，Dixon联合回肠末端造口术病例中发生2例肠梗阻，单纯Dixon术病例中并未发生，可见回肠末端造口术可能会使肠梗阻发生率提高。对于低位直肠癌患者，特别是发生吻合漏风险高及身体较虚弱寻求快速康复的患者，在与患者充分沟通并获得同意的情况下，建议行回肠末端预防性造口术。有学者研究发现，腹腔镜直肠癌根治术中预防性末端回肠置管造瘘与末端回肠造瘘术在疗效及并发症方面无明显差异［10］，且前者无需二次手术，或许可以成为预防性造瘘的另一种选择。

综上，快速康复的核心在于微创手术，能极大地减少对患者造成的创伤。但在腹腔镜手术或其他微创手术操作不熟练的情况下，并不能比开腹手术减少创伤，不应盲目采用。快速康复是一系列围手术期医护措施的协同作用结果，不常规留置胃管有利于早期进食，各种管道的早期拔除有利于早活动，减少静脉血栓形成等并发症的发生，而术前充分的宣教保证各项措施的完成度。故应重视快速康复模式各个环节的实施，以积少成多，达成整个康复过程的加速完成。

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Analysis of short-term recovery indicators of enhanced recovery after laparoscopic colorectal cancer surgery

Zhou Yan, Zhang Kai, Liu Ying, Liu Tongjun.
General Surgery Center, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China

Liu Tongjun, Email: tongjunliu@163.com

Objective This paper compared the short-term recovery indicators of laparoscopic colorectal cancer patients with enhanced recovery after surgery (ERAS) and traditional perioperative care,and analyzed the efficiency of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery. Methods This study included 117 cases who had been diagnosed with colorectal cancer and underwent surgical treatment in our hospital during June 2015 to April 2017. The patients were randomly divided into two different groups,and both did surgery in a laparoscopic way. The enhanced recovery after surgery group took perioperative rehabilitation measures consisting of preoperative education, analgesia management, early oral feeding,early activity, and so on. On the contrary, the traditional group took care of patients in the conventional way. This study investigated indicators such as postoperative recovery time of gastrointestinal function,incidence of adverse reactions and complications , hospitalization time and expense. Results There was no significant difference between the two groups in gender (χ²=0.042, P ＞ 0.05), age (t=0.65,P＞0.05), BMI (t=0.08, P＞0.05), tumor location (χ²=0.41, P＞0.05) and operation time (t=0.40, P＞0.05).It was statistically different between traditional group and ERAS group in several aspects including postoperative hospitalization time (t=2.66,p＜0.05), postoperative exhaust time (t=2.78,p＜0.05), fi rst defecation time(t=2.54,p＜0.05), liquid diets time (t=6.95,p＜0.05). However, there was no significant difference in total hospitalized time and cost. The number of adverse reactions in the traditional group was 28 while in ERAS group was 13. The difference between the two groups of pharyngalgia was statistically significant (χ²=9.17,p＜0.05). The complications incidences of the two group had no significant difference.The postoperative hospitalization time of the rectal carcinoma patients who underwent Dixon joint terminal ileum stoma was significantly shorter than those who had Dixon only (t=2.55,p＜ 0.05). Conclusion ERAS significantly reduces hospital stay and does not cause additional fi nancial burden to patients. The degree of doctor-patient cooperation is increased so that the medical treatment process has been carried out smoothly.ERAS group indicates an accelerated recovery with reduced frequency of complications and adverse effects. For rectal cancer patients, Dixon joint terminal ileum stoma shortens the hospitalization time. The implementation of each link in enhanced recovery after surgery should be taken seriously. As a result, the recovery process would be completed quicker.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; Enhanced recovery after surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.012

130041 长春，吉林大学第二医院普外科疾病诊疗中心

刘铜军，Email：tongjunliu@163.com

2017-05-12）

杨润坤）

周艳, 张凯, 刘莹, 等. 快速康复模式下腹腔镜结直肠癌术后短期康复指标分析 [J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6 (6): 501-505.