中美结直肠癌流行病学特征及防诊治策略的对比分析

王锡山

·述评·

中美结直肠癌流行病学特征及防诊治策略的对比分析

王锡山

结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，在全世界范围内严重威胁着人类的健康。2017年美国发布了最新的结直肠癌流行病学结果，其数据显示近20年美国的发病率和死亡率持续下降。而根据中国国家癌症中心公布的数据显示中国结直肠癌发病率和死亡率却在不断升高。因此本文通过对比中美两国结直肠癌流行病学特征，分析美国结直肠癌防治过程中采取相应措施，提出具体的策略：I级预防中采取改变生活方式和应用预防性药物；II级预防中重视早期筛查；III级预防中则应提高诊断准确性，制定规范化治疗策略下，结合多学科治疗，加强随访。在宏观方面，则应该从国家层面、社会层面以及个人层面等三个战略层面上深入我国结直肠整体管控和治疗方面认知，进一步探寻具有中国特色的结直肠癌防诊治的新方向。

结直肠癌； 流行病学； 发病率； 死亡率； 三级预防； 精准医学

结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，在全世界范围内严重威胁着人类的健康。根据2012年世界卫生组织发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2012）结果显示当年全球范围内新增癌症病例数约为1 410万，癌症死亡人数达820万，世界范围内诊断的最常见癌症依次为肺癌（13%）、乳腺癌（11.9%）和结直肠癌（9.7%）［1］。在结直肠癌新发的136万例患者中，男性74.6万例，女性61.4万例，性别比例基本持平。然而在地区分布上，大部分的结直肠癌发生在澳洲、欧洲以及北美等发达国家，但是从近期发布的一系列流行病学研究数据结果来看，以美国为代表的发达国家的整体癌症发病率已经开始下降，其中近20年结直肠癌的发病率呈现出明显的下降，而在中国却表现为升高趋势，这一增长变化值得关注和进行深入地分析［2-3］。因此本文通过对比中美两国结直肠癌流行病学特征，分析两国在疾病管控中制定的策略及采取的措施差别，探寻具有中国特色的结直肠癌防诊治的新方向。

一、中国结直肠癌流行病学特征分析

根据中国国家癌症中心发表的《2015年中国癌症统计数据》结果显示，在我国仅2015年癌症新发病例数约为429.2万人，相当于每天的新增病例数为1.2万人［2］。其中男性患者中发病率排名前五的依次是肺癌和支气管癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌；而女性则分别是乳腺癌、肺癌和支气管癌、胃癌、结直肠癌及食管癌。而在死亡率方面，2015年我国约有281.4万人死于癌症，在男性和女性中死亡率前五位的均分别为肺癌及支气管癌、胃癌、肝癌、食管癌和结直肠癌。数据结果显示我国2015年结直肠癌的新发病例数为37.63万人，其中男性患者21.57万人，女性患者16.06万人；因结直肠癌死亡患者19.10万人，其中包括男性11.11万人，女性8.00万人。

在发病率和死亡率变化方面，按照年龄标化率进行统计2000年至2011年期间我国的癌症发病变化，男性患者中包括胰腺癌、结直肠癌、中枢神经系统肿瘤、前列腺癌、膀胱癌和白血病6种肿瘤的发病率升高，胃癌、食管癌和肝癌的发病率均发生下降，而肺癌的发病率变化相对稳定。对于女性结直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌以及甲状腺癌的发病率逐年升高，而胃癌、食管癌和肝癌则表现为下降。尤其结直肠癌在10年间的发病率无论男女都表现为明显升高趋势。而在死亡率方面，结直肠癌男性患者的因病死亡率同样表现为逐年上升趋势，而结直肠癌的女性患者的死亡率则相对趋于平稳。

我国结直肠癌在地域分布上东部地区发病率最高、此外依次是中部、南部、西南、东北、北部，而西北地区发病率最低（图1）。而在死亡率上仍然是东部地区最高，然后依次为西南、南部、北部、东北及西北。在城乡分布上无论是发病率还是死亡率，城市均远高于农村，分别为69.93%比30.07%和66.25%比33.75%（图2）。在年龄上，发病率整体上呈现正态分布趋势，主要集中在60~74岁的年龄范围，占总体发病人数的41.23%，而45岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的93.28%（图3）。死亡率方面，45岁以上结直肠癌患者的死亡率为95.18%，整体表现为随着年龄增长死亡率逐渐提高的趋势，其中60~74岁和75岁以上年龄段的死亡率分别为36.13%和40.10%（图4）。

二、美国结直肠癌流行病学特征分析

图1 2015年中国结直肠癌新发病例地域分布及城乡分布构成特征［2］。1A为地域分布，1B为城乡分布

图2 2015年中国结直肠癌因病死亡病例地域分布及城乡分布构成特征［2］。1A为地域分布，1B为城乡分布

4 2017年中国结直肠癌因病死亡病例年龄分布构成特征［2］

图3 2015年中国结直肠癌新发病例年龄分布构成特征［2］

根据美国癌症协会公布的结果显示，2017年美国癌症新发病例预计约170万人。其中前列腺癌（19%）、肺癌和支气管癌（14%）以及结直肠癌（9%）分列男性肿瘤发病率的前三位，三者共占所有肿瘤的42%；而对于女性最常见的三种肿瘤则分别是乳腺癌（30%）、肺癌和支气管癌（12%）和结直肠癌（8%），近所有肿瘤的半数［4］。而在死亡率方面，2017年在美国预计有60万的患者将死于肿瘤。其中位列男性死亡率前三的肿瘤分别为肺癌和支气管癌（27%）、结直肠癌（9%）以及前列腺癌（8%），女性则为肺癌和支气管癌（25%）、乳腺癌（14%）及结直肠癌（8%），这四类肿瘤的死亡率占所有肿瘤的46%。

从美国肿瘤的整体发病率的变化趋势上来看，男性患者的整体发病率在过去的数十年以每年2%的速度下降，下降趋势在近些年表现更为明显，而且肺癌和结直肠癌的发生率表现为持续性下降［4］。在女性中肿瘤的发病率相对趋于稳定，其中肺癌和结直肠癌的发病仍然表现为下降，而乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌则呈现出升高趋势。肿瘤患者生存趋势上，过去的30年里美国肿瘤患者的5年生存率明显提高；而在死亡率的变化趋势上，自1991年起男性患者与女性患者相比下降更为明显，死亡率分别下降31%和21%，其中下降最明显的四种肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌。与此同时，肝癌、宫颈癌以及胰腺癌的死亡率则表现为不同程度地升高。

美国癌症协会在2017年发表的《结直肠癌数据统计2017》中发布了美国结直肠癌的流行病学进一步的数据分析结果［3］。2017年美国结直肠癌预计新发病例数13.5万人，预计死亡数5.0万人，其中58%的新发病患者年龄超过65岁。结直肠癌年龄标化发病率为40.7/100 000（2009年至2013年），年龄标化死亡率为14.8/100 000（2010年至2014年）。从性别上来看发病率和死亡率男性比女性分别高30%和40%。在部位上，美国最常见的结直肠癌的好发部位为近端结肠（41%），其它依次为直肠（28%）、远端结肠（22%）以及其他（8%）（图5）。其中近端结肠癌患者中女性和老年患者偏多，而直肠癌患者则以男性和年轻患者居多。在美国整体结直肠癌在发病趋势变化方面，从1975年开始到20世纪80年代中期呈现出上升的趋势，之后除了在1996年至1998年间出现了以一次无法解释的短期升高外均表现出下降。对于不同年龄段，发病率的变化趋势也存在一定差别。从2004年到2013年，结直肠癌整体发病率平均每年下降3%，其中在50~64岁的患者下降1.4%，而65岁及以上患者则每年下降4%，但是对于小于50岁的患者每年以1.6%的速率持续增长。相比于结直肠癌发病率的变化，美国结直肠死亡率在20世纪80年代中期就开始发生下降，从1976年到2014年美国结直肠癌死亡率从28.6/100 000下降到14.1/100 000，2004年到2013年，结直肠癌整体死亡率平均每年下降2.7%。按照年龄进行分层后发现2000年到2014年期间美国50岁及以上结直肠癌患者死亡率下降34%，而50岁以下的患者却以13%的速率增长。

需要特别指出的是该数据结果对美国结直肠癌患者的生存相关数据进行细致统计，美国结直肠癌患者的5年生存期（2006年至2012年期间）为65%，其中结肠癌51%~66%，而直肠为48%~68%［5］。生存率体现在性别上没有明显差别。年龄上65岁以下的结直肠癌患者的5年生存率为69%，65岁及以上患者的为62%。在部位上直肠癌患者5年生存率高于结肠癌（分别为67%和64%），其中远端结肠癌患者5年生存率高于近端结肠癌（分别为69%和65%）。在结直肠癌分期方面I~II期（根据第七版UICC/AJCC TNM分期，下同）占39%，其5年生存率可达90%，而III期和IV期结直肠癌分别占32%和24%，5年生存率分别为71%和14%。

三、美国结直肠癌防治策略

从上述的数据可以看出美国在近20年结直肠癌的总体发病率和死亡率表现为显著而持续地下降。尽管这种趋势在年龄、种族以及肿瘤部位上存在一定差异，但是总体上与我国逐年升高的结直肠癌发病率和死亡率形成鲜明对比。从美国结直肠癌防治策略中不难探明其原因。早期筛查无疑是结直肠肿瘤防治过程中最重要的手段。结肠镜能够早期发现并移除处于癌前病变期的结直肠病变，够避免肿瘤的进展，达到治愈的目的。从2000年到2015年，50岁及以上人群的结肠镜筛查覆盖了从21%升高到60%［6］，因此这也可以解释这一部分人群结直肠癌的发病率和死亡率逐年下降，而50岁以下的结直肠癌发发病及死亡率却在升高。

美国癌症协会在2017年对结直肠癌筛查指南进行更新［7］，推荐在50岁开始进行结直肠肿瘤的筛查，具体筛查项目包括：（1）高敏感性粪便潜血检测（guaiac fecal occult blood test，gFOBT）或者粪便免疫组化检测（fecal immunochemical test，FIT），每1年一次；（2）粪便DNA检测，每3年一次；（3）乙状结肠镜检测，每5年一次；（4）结肠镜检测，每10年一次；（5）钡剂灌肠双重造影检测，每5年一次；（6）结肠三维重建CT，每5年一次。另外指南中明确提出以下情况认为为结直肠癌高危人群：（1）既往结直肠腺瘤史；（2）既往行结直肠癌根治性切除手术史；（3）一级亲属中有结直肠癌或者结直肠腺瘤史；（4）反复发作的炎症性肠病病史；（5）确诊或高度怀疑家族性腺瘤性息肉病或林奇综合征的患者。对于该类人群，指南推荐增加筛查频率，并可适当提前筛查的起始年龄。

图5 2009年至2013年美国结直肠癌发病部位构成比例［4］

图6 2017年美国结直肠癌预计新发病例年龄分布构成特征［4］

图7 2015年中国结直肠癌预计因病死亡病例年龄分布构成特征［4］

诊疗手段的提高也是造成结直肠癌死亡率下降的重要原因。生存期的延长在中晚期结直肠癌中表现更为明显，III期结肠癌和直肠癌5年生存率从1975年至1977年的55%和45%提高到2006年至2012年的74%和70%，这主要与III期结直肠癌的辅助治疗，局部进展期直肠癌的新辅助放化疗以及外科治疗理念的改变有关［8-11］。而对于结直肠癌肝转移而言，影像诊断水平的进步提高了转移灶的发现率和诊断的准确率，而抗EGFR和抗VEGF等一系列靶向治疗药物的应用也一定程度地提高了晚期结直肠癌患者的生存率［12-13］。转移性结肠癌和直肠癌患者的2年生存率从1989年至1992年的21%和22%提高到2009年至2012年的35%和39%［14］。

此外健康的生活方式以及合理的膳食也是结直肠癌发病率和死亡率下降的重要原因之一。Edwards BK等［15］人发现采取结直肠癌早期筛查、改善生活方式、治疗手段的提高是美国结直肠癌患者死亡率下降的原因，其权重分别为0.53、0.35和0.12。健康的生活方式（例如正常范围的体重以及适当的体育锻炼，不酗酒，戒烟，限制红肉的摄入量）可以使结直肠癌发病率下降至少三分之一，而近年来采用阿司匹林预防结直肠肿瘤的发生也一定程度避免了结直肠癌的发生［16-18］。

四、中国结直肠癌防诊治发展的新方向

与美国结直肠癌发病率和死亡率逐年下降趋势不同，在我国无论是结直肠癌的发病率还是死亡率都还在持续上升。美国对其结直肠癌死亡率下降的原因进行分析发现，I级预防发挥了35%的作用，通过开展结直肠癌的早期筛查的II级预防发挥了53%的作用，而对确诊结直肠癌患者的规范性治疗仅发挥了12%的作用［16-18］。因此有必要一定程度地借鉴美国结直肠癌防治的经验，从我国基本国情出发，适当发挥“拿来主义”，进而确定一条具有中国特色的结直肠癌防诊治发展的新方向，在结直肠癌的I级预防方面主要包括生活方式的改变和预防性药物的应用。具体而言，在I级预防中研究发现在饮食方式方面，红肉的摄取与结直肠癌的发生呈正相关，而鱼类、蔬菜和水果的摄取和结直肠癌的发生呈负相关，摄入较多红肉的50岁以上的人群十年内其结直肠癌的发生风险最高增加1.71%，而摄入较多鱼的人群十年内其结直肠癌的发生风险最高下降1.86%［16-18］。在生活方式方面，吸烟较从未吸烟的人其结直肠癌发生的危险度显著增高，其相对危险度约为1.2［16-18］。此外研究还证实50岁以下的人群，体重每年增加1 kg，其结肠癌发生的风险上升60%，并且血液中HDL的浓度和结肠癌的发生呈负相关，进一步提示了减肥和代谢疾病的控制对降低结肠癌发病率的重要价值。而化学药物对预防结直肠癌的发生也受到广泛重视，尤其近年来研究发现规律服用阿司匹林的患者，结直肠癌的发病率有所降低［19］。2016年4月12日，美国预防服务工作组对2007年版阿司匹林与非甾体抗炎药预防结直肠癌的相关指南进行更新，指南中推荐在50~69岁之间的人群，可根据特定情况将阿司匹林用于结直肠癌的一级预防。但是目前尚缺乏大样本的循证医学证据，并且因阿司匹林存在一定副作用，应该在专业医生指导下进行。而在II级预防中开展早期筛查是结直肠癌II级预防的核心，美国近20年来的结直肠癌发病率的下降主要得益于此。事实上近些年来我国也在朝着这一方向在努力，2012年，在国家卫计委和财政部的大力支持下，城市癌症早诊早治项目正式纳入国家重大公共卫生专项，在全国开展针对城市高发的五大类癌症（肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）开展危险因素调查和高危人群评估、癌症筛查和卫生经济学评估工作，截止到2017年该项目已经覆盖到全国的18个省份。但尽管如此中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%，还有很大的提升空间。在目前中国的治疗现状下，III期预防取得效果主要依赖于治疗前准确的诊断、规范的治疗策略下多学科个体化治疗，以及的治疗后长期有效的随访。具体来讲对于确诊的结直肠腺瘤或者结直肠癌早期患者，可采用手术或者局部切除的方式，尽早移除病变以达根治目的。而对于进展期和晚期结直肠癌患者而言，则应该根据不同的情况，制定相应的治疗策略。手术作为治疗结直肠癌的重要手段，规范化的手术流程和方法是确保结直肠术后患者获得良好预后的重要环节，而近年来随着的“肿瘤功能外科”理念的逐步深入，在根治的前提下最大程度得保证患者术后的生存质量，也受到了业界的广泛认可，让更多的患者从中获益［20］。同时，多学科团队治疗模式下，能够为患者选择最佳的治疗手段、药物或者最恰当的治疗时机，让患者在规范化治疗的同时享有个体化治疗带来的益处。

从宏观层面来讲，为了全面提高我国结直肠癌整体诊治水平，癌症的管控应该从三个战略层面上加强，即国家层面、社会层面和个人层面。在国家层面上，应做到战略上“关口前移，预防为主”。我国在医疗卫生领域投入巨大，但大部分资源投入在治病上，而没有在公共卫生领域和预防上。在当前的医疗体制下偏重被动的疾病治疗，而忽视了主动的健康促进，因此在这一层面应当做到癌症的预防大于治疗，增加结直肠癌预防资源投入，大力推广结直肠癌的早期筛查及相关措施。

目前随着中国医疗体制的多元化、自主化的改革和发展，出现了许多全国级别同质性的医疗行业协会，但是其职能重叠、业务交叉，甚至是为成立协会而成立。不仅没有起到促进行业发展的积极作用，相反浪费资源。另一方面，我国卫生资源分配不均，医疗机构治理机制不完善，行业准入监管不规范和不公正，专科医生水平参差不齐，进而无法保证患者采取规范化手段进行治疗。因此，在社会层面上，包括医院、学会、协会以及媒体在内的各个社会部门应当齐心协力，研究制定相关政策，做到“专科医生同质化，病人治疗规范化”，形成结直肠癌全链条防诊治路径、最终达到一个科学、规范、合理的高度。

在个人层面上，呼吁和号召公众珍爱健康，提高每个人的防癌意识，改变不良的生活方式和饮食习惯，让每个人都了解结直肠癌，并进一步意识到结直肠癌给个人、家庭以及社会带来的危害，并予以重视。我国从1995年开始发起了全国肿瘤宣传活动周，每年在各方通力合作下，通过多种形式广泛宣传抗癌防癌科普知识，使广大人民群众提高了防癌意识、增加了科学知识。

另一方面，随着2016年度国家精准医学重大专项科研项目结直肠癌诊疗规范及应用方案的精准化研究正式启动，中国结直肠癌预防、诊断、治疗将全面向规范化精准医学模式进发。精准医学结合了传统医学方法与现代科技手段，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学。根据每个患者的个人特征，量体裁衣地制定个性化治疗方案，是精准医学临床应用的愿景。与此同时，个体化治疗方案的选择，能够一定程度上避免过度治疗或者治疗不足，甚至是治疗无效等情况的发生，整体升提高了医疗资源的利用率，有助于我国医疗体制改革的大前提下合理分配社会资源，从而更符合卫生经济学的效益最大化。

总而言之，结直肠癌防诊治即将进入全新的时代，虽然目前我国结直肠癌的整体发病率和死亡率和美国仍有一定的差距，但是美国在上个世纪初期结直肠癌的流行病学变化趋势与我国目前情况十分相近。因此我们有信心通过国家、社会以及个人的努力，在借鉴美国结直肠癌防治经验的同时，建立一个全方位、立体式、网络化的结直肠癌医疗模式，最终提高我国结直肠癌的整体防诊治水平，与世界接轨的同时，让更多患者受益。

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Comparison analysis of epidemiological characteristics and prevention-treatment strategy of colorectal cancer in China and the United States

Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

Wang Xishan, Email: wxshan1208@126.com

Colorectal cancer, as a common gastrointestinal cancer, has been threating to human health worldwide. In 2017, the United States released the latest colorectal cancer epidemiology. The data show that the incidence and mortality of colorectal cancer in the United States have been declining in therecent 20 years. According to the data released by China National Cancer Center, the incidence and mortality of colorectal cancer in our country are on the rise. Therefore, this article will compare the epidemiological characteristics of colorectal cancer between China and the United States, analyze the corresponding measures taken in the prevention and treatment of colorectal cancer in the United States, and propose specific strategies∶Class I prevention is to change lifestyle and to take preventive drugs; Class II prevention is associated with tumor screening; Class III prevention should improve diagnostic accuracy, formulate and standardize treatment strategy, combine with multidisciplinary treatment, and strengthen follow-up. At the same time,we should deepen our understanding of the overall colorectal control and treatment in three strategic levels∶national level, social level and individual level so as to further explore the new direction of prevention and treatment of colorectal cancer with Chinese characteristics.

Colorectal neoplasms; Epidemiology; Incidence; Mortality; Tertiary prevention;Precision medicine

王锡山 教授，主任医师，博士生导师。现任国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任。主要从事大肠癌等腹腔肿瘤基础及临床研究。主要学术兼职：中国抗癌协会大肠癌专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会大肠癌青年委员会主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤学分会第一届委员会副主任委员、中华医学会肿瘤学分会结直肠医师专业学组副组长。兼任中华结直肠疾病电子杂志总编辑、《中国肿瘤临床与康复》副总编辑、《中华胃肠外科杂志》《中华实验外科杂志》《中国实用外科杂志》《肿瘤研究与临床杂志》《国际免疫学杂志》编委等职务。先后参与承担包括国家重点研发计划“精准医学研究”重点项目“结直肠癌诊疗规范及应用方案的精准化研究”、国家“十一五”科技支撑计划、国家自然科学基金、教育部博士点基金等20余项国家级省部级科研课题。发表医学论文300多篇，其中SCI收录40余篇，主编结直肠癌专著9部，主编出版卫生部音像教材20多部，多次获得省部级奖励。

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.002

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

国家自然科学基金面上项目（No.81572930）；中国医学科学院肿瘤医院学科带头人奖励基金（No.RC2016003）；国家重点研发计划精准医学研究专项（No.2016YFC0905300）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2016-I2M-1-001）；北京市科技计划（No.D171100002617004）

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

2017-11-19）

（本文编辑：赵志勋）

王锡山.中美结直肠癌流行病学特征及防诊治策略的对比分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(6)∶ 447-453.