集束化护理在降低白血病化疗后粒缺患者PICC导管感染中的应用研究

李黎　张燕

【摘要】 目的：探讨集束化护理在降低白血病化疗后粒缺患者PICC导管感染中的应用效果。方法：选取2016年1-12月笔者所在科室白血病化疗后粒缺患者100例，按不同护理方式分为试验组和对照组，各50例。对照组采用传统的PICC导管维护方式，试验组实施集束化护理干预方式进行PICC导管维护，比较两组干预后PICC导管相关性感染率及因感染所致的拔管率。结果：对照组PICC所致导管相关性血流感染（CRBSI）发生率为6.0%，试验组为0，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组PICC所致局部感染发生率为14.0%，试验组为2.0%，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组因导管相关性感染所致拔管率为2.0%，对照组为16.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化護理在降低白血病化疗后粒缺患者PICC导管相关性感染发生率及降低因感染所致的拔管等具有较好的效果，值得临床推广。

【关键词】 集束化护理； 白血病； 粒细胞缺乏； PICC； 导管相关性感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.30.053 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）30-0106-03

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），因其创伤小、易操作、保留时间长等优点，已广泛应用于白血病患者，为患者的治疗提供了安全有效的静脉通路。但PICC导管也会引起一些并发症，其中感染是常见的并发症之一。静脉导管相关的感染危险因素中，患者的免疫系统及机体对感染的易感性尤为重要[1]。白血病患者化疗后，骨髓及免疫功能抑制、粒细胞缺乏导致静脉导管相关性感染的概率极高[2]。导致发生导管相关性感染的风险因素很多，由于无法改变疾病本身存在的相关风险因素，因此，如何实施专业、规范的导管维护方案来降低静脉导管相关的感染极为重要。2011版美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）预防导管相关性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）的指南中也明确提出要重视集束化管理的作用[3]。集束化护理（Bundles of Care）是近年来ICU专业的新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[4]。笔者所在科室于2016年1-12月根据自身的实际情况及临床实践指南制定合适的集束化管理方案。在白血病患者化疗后密切监测中性粒细胞绝对值，当达到粒缺时及时采取集束化护理措施进行干预，从而使粒缺患者PICC导管相关性感染率有效降低，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-12月在笔者所在科室白血病化疗后粒缺患者100例，本研究获笔者所在医院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。研究对象纳入标准：（1）白血病诊断明确，化疗后达到粒缺诊断标准，中性粒细胞总数<0.5×109/L[5]。（2）有自理能力，无意识及认知障碍，能进行交流。（3）PICC带管患者，导管功能良好。（4）肘上由贵要静脉或肱静脉置管者，上肢活动功能良好，无皮肤破损。（5）取得患者的知情同意。（6）年龄18～80岁。按不同护理方式分为试验组与对照组。试验组50例和对照组50例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 研究前期准备

课题组成员的培训：建立输液治疗小组，对各组护理组长和输液治疗小组成员进行培训，内容为粒缺的监测和集束化护理的各项措施。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 采取传统导管维护方式。（1）维护在床旁进行，病房每日开窗通风3次，每次30 min。（2）操作护士用快速手消液七部洗手法洗手。（3）护士戴口罩，患者头偏向置管对侧，带管肢体下铺无菌巾。（4）皮肤消毒。先用75%酒精棉球避开穿刺点，由内向外螺旋方式进行穿刺处皮肤脱脂，再用碘伏棉球从穿刺点开始同法消毒3次，再进行导管及延长管的消毒，消毒面积以穿刺点为中心，上下直径20 cm，消毒液待干后无张力贴透明敷料，妥善固定导管及延长管。（5）有效评估导管情况。责任组长每日输液前评估导管功能情况，检查穿刺点是否有发红、疼痛、脓性分泌物等情况，重视患者主诉，有情况及时处理。（6）维护期间，常规每周换药1次。

1.3.2 试验组 采取集束化干预措施。（1）手卫生及环境卫生：①维护集中在置管室进行，操作前后紫外线照射消毒30 min。②操作中护士用快速手消毒液按七部洗手法消毒，接触另外的患者前后用流动水洗手。③感染科每周检查操作护士手部菌群情况。④置管维护室每周进行空气培养。（2）无菌屏障：①护士戴口罩，一次性圆帽。②患者戴口罩，头偏向置管对侧。③带管肢体下铺无菌巾。（3）皮肤消毒：①患者粒细胞<0.5×109/L时，每日用1∶2000的洗必泰溶液进行置管侧肢体的擦浴，上至肩部、腋下，下至手指，避开透明敷料的位置。②维护时先用75%酒精棉球避开穿刺点，由内向外螺旋方式进行穿刺处皮肤脱脂，再用碘伏棉球从穿刺点开始同法消毒3次，再进行导管及延长管的消毒，消毒面积以穿刺点为中心，上下直径20 cm，消毒液待干后无张力贴透明敷料，妥善固定导管及延长管。

（4）有效评估导管情况：①血液科输液小组成员每日两次评估导管功能情况，检查穿刺点是否有发红、疼痛、脓性分泌物等情况。②每日监测体温情况。（5）维护时间：①化疗结束后隔天监测血常规，做好记录。②患者粒细胞<0.5×109/L时，当日就行隔天换药。③当患者粒细胞>0.5×109/L时，改为每周换药2次，时间为周二、周五。④重视患者主诉，有情况及时处理。endprint

1.4 观察指标及评价标准

比较对照组和试验组在PICC导管相关局部感染、导管相关性血流感染（CRBSI）、感染所致的拔管等方面的差异。（1）导管相关局部感染：通常发生在穿刺位置，表现为导管入口处红肿硬结。（2）导管相关性血流感染（CRBSI）：CRBSI的诊断标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，患者外周血培养及对导管半定量培养分离出相同的病原体[6]。（3）感染所致的拔管：当出现PICC导管相关性感染，不能解决时，应立即拔除。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管相关性血流感染及局部感染发生率

對照组PICC所致CRBSI发生率为6.0%，试验组PICC所致CRBSI发生率为0，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组PICC所致局部感染发生率为14.0%，试验组为2.0%，试验组明显低于对照组（P<0.05）

2.2 两组患者因PICC感染所致拔管率

对照组因PICC感染所致的拔管率为16.0%，试验组为2.0%，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.98，P=0.014）

3 讨论

PICC导管不论是在导管材质、种类，还是在置管及无菌技术等方面都在不断完善，但其作为一种侵入性操作，感染仍然是无法回避的问题。有研究提出PICC感染率占所有并发症的40%，位居首位[7-8]。白血病是血液系统的恶性肿瘤，大剂量的化疗后有7～14 d的骨髓抑制期，作为机体重要防御功能的粒细胞缺乏是患者并发感染的最重要因素[9-10]。粒缺患者抵抗力极度低下，此时的PICC感染率比其他患者更高。置管后全面细致的导管维护至关重要，尤其是做好皮肤的消毒和导管的预见性护理在预防导管感染中起着重要作用。

集束化护理是指一组干预措施，包含3～6个元素，每个元素都应该是具体的，可操作的，并被广泛认可的，每个元素都经临床证实能提高患者结局，共同实施比单独执行更能提高患者的临床结局[11-12]。本研究针对笔者所在科室存在问题与实际情况，并参照临床护理实践指南，与感染控制科室合作，制定了集束化护理措施，其中包含五条护理要素，包括手卫生和环境卫生、无菌屏障、维护时间、皮肤消毒、有效评估导管功能等。集束化护理每项措施都根据科室实际情况真实可行，有理论循证依据。

本研究表明，实施集束化护理干预后，患者导管局部感染发生率显著降低（P<0.05）；由于两组PICC所致CRBSI发生例数均不高，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但对照组有4例，而试验组未见发生。在白血病患者化疗后密切监测中性粒细胞绝对值，当达到粒缺时及时采取集束化护理措施进行及时评估、提前干预，为粒缺患者做到全面的护理措施来预防导管的感染，以此更有效地为粒缺患者进行PICC导管维护，降低导管相关感染，从而使粒缺患者PICC导管相关性感染率及因感染发生的拔管率有效降低，降低治疗费用，提高患者满意度。

参考文献

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（收稿日期：2017-06-11）endprint