右半结肠癌全结肠系膜切除术联合中央血管结扎与传统结肠癌根治术治疗效果比较

刘峰

·论著·

右半结肠癌全结肠系膜切除术联合中央血管结扎与传统结肠癌根治术治疗效果比较

刘峰

目的比较全结肠系膜切除术(CME)联合中央血管结扎(CVL)和传统根治术治疗右半结肠癌的效果。方法选取2014年6月至2016年9月行腹腔镜CME联合CVL治疗的右半结肠癌患者80例为观察组，同期接受传统根治术治疗的右半结肠癌患者78例为对照组。比较2组患者淋巴结清扫结果和手术相关情况、结肠完整性、术后并发症发生情况。结果观察组患者手术清扫淋巴结数目明显多于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，其中观察组Dukes A期患者与对照组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，Dukes B期、C期患者明显高于对照组患者，差异有统计学意义(Plt;0.05)；2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，而观察组患者术中出血量、术后排气时间、术后引流时间、术后住院时间均明显小于对照组患者，差异均有统计学意义(Plt;0.05)；观察组患者结肠系膜破损率为3.75%(3/80)，对照组患者为55.13%(43/78)，组间比较差异有统计学意义(Plt;0.05)；观察组患者术后并发症发生率为11.25%(9/80)，对照组患者为23.08%(18/78)，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论腹腔镜下CME联合CVL可保证结肠系膜的完整切除，同时可最大化地清扫淋巴结，疗效确切，且未增加术后并发症发生率，安全性较高。

右半结肠癌；全结肠系膜切除术；中央血管结扎；腹腔镜；传统根治术；淋巴结清扫

结肠癌是胃肠外科临床诊治中常见的消化道恶性肿瘤，具有较高的发病率，且呈逐年上升趋势，对患者的生活质量造成较大的影响[1]。目前，手术切除仍为临床治疗结肠癌的的首选方法[2]。全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)联合中央血管结扎(central vascular ligation，CVL)的概念首次由德国外科医师Hohenberger等于2009年提出，该概念强调从胚胎发育解剖学层面进行手术操作，进而达到清除更多数量的淋巴结的目[3]。本研究通过回顾性分析采用腹腔镜下CME联合CVL治疗的右半结肠癌患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜下CME联合CVL治疗右半结肠癌的效果和安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年9月在我院行腹腔镜CME联合CVL治疗的右半结肠癌患者，纳入标准：(1)经临床表现和影像学、病理学检查等确诊为原发性右半结肠癌；(2)既往无腹部手术史及姑息手术，具备手术治疗指征，且可耐受手术治疗；(3)Dukes A期、B期、C期；(4)术前检查未发现肿瘤远处转移；(5)本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者均对本研究相关事项及治疗方案等了解，自愿参加并签署书面知情同意。排除标准：(1)术前曾接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗；(2)急诊手术；(3)伴急性肠梗阻或穿孔；(4)肿瘤浸润及粘连严重，导致切除困难；(5)合并其他恶性疾病及心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全；(6)临床资料不完整；(7)因病情恶化、患者或其家属自行要求退出本试验。共纳入158例右半结肠癌患者，其中择期行CME联合CVL治疗80例，设为观察组，另78例患者择期行传统根治术治疗，设为对照组。2组患者性别比、年龄、体重指数(BMI)、肿瘤部位、Dukes 分期、分化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例(%)

1.2 方法 对照组患者择期行传统结肠癌根治术治疗，术中切除范围包括肿瘤在内的足够的两端肠段，远近切缘距肿瘤gt;10 cm，清扫肠旁、肠上、中间淋巴结及供血血管根部淋巴结。观察组患者择期行腹腔镜下CME联合CVL治疗，常规消毒、铺巾，患者呈头低足高，左侧仰卧位。患者全身麻醉后，脐孔穿刺建立气腹，压力维持在13～14 mm Hg。于脐下10 mm 戳孔为观察孔；腋窝左侧5 cm穿刺12 cm戳孔为主操作孔；另右下腹及下腹正中各做5 mm戳孔作为辅助操作孔。30°腹腔镜常规探查腹腔，明确肿瘤的大小和位置，以及有无侵犯浆膜和腹内脏器有无转移病灶。术中采取自内侧到外侧、自下而上的分离方法，直视下准确地将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层筋膜锐性分离，完整切除左右腹下神经内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜。暴露肠系膜上血管，分离出回结肠血管，以及右结肠血管与结肠中动脉右支血管，分别于根部结扎上述血管，对于结肠肝曲癌还需高位结扎结肠中动静脉及胃网膜右动静脉。彻底清扫沿肠系膜血管分布的淋巴组织。然后切开升结肠右侧侧腹膜，切断右膈结肠韧带，游离盲肠、升结肠及结肠肝曲，在脐孔上方行辅助切口，放置切口保护套，体外完成切除，并行回结肠吻合术。彻底止血后，常规放置引流管，逐层关闭切口，术毕。2组患者术后均常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 详细记录2组患者手术清扫淋巴结数量、术中出血量、术后排气时间、术后引流时间、术后住院时间等，同时观察2组患者结肠完整性，统计结肠系膜破损率。详细记录2组患者术后并发症发生情况，包括切口感染、淋巴漏、肠梗阻、肺部感染等。

1.4 质量控制 (1)严格按照纳入标准、排除标准纳入研究对象，且按随机数字表法进行分组，确保组间基线资料一致，以有效控制性别、年龄、病情等混杂因素的影响；(2)2组患者手术操作均由同一组经验丰富的胃肠外科医生完成，确保手术顺利完成，并减少误差；(3)结肠完整性、并发症发生情况等均由2名经验丰富的胃肠外科医生严格按照相关标准进行评定；(4)所有资料、数据均及时检查和整理，录入前进行逻辑比对纠错、补漏，采用双轨录入法录入，以保证数据的准确性、可靠性。

2 结果

2.1 2组患者手术清扫淋巴结情况观察 观察组患者手术清扫淋巴结数目明显多于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，其中观察组Dukes A期患者与对照组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，Dukes B期、C期患者明显高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 2组手术清扫淋巴结数量比较 枚

2.2 2组患者术中、术后情况观察 2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，而观察组患者术中出血量、术后排气时间、术后引流时间、术后住院时间均明显小于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

表3 2组术中、术后相关指标比较

2.3 2组患者结肠完整性观察 观察组患者结肠系膜破损率为3.75%(3/80)，对照组患者为55.13%(43/78)，2组比较差异有统计学意义(χ2=50.515，P=0.002)。

2.4 2组患者术后并发症发生情况观察 观察组患者术后并发症发生率为11.25%(9/80)，对照组患者为23.08%(18/78)，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。观察组患者术后切口感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组淋巴漏、肠梗阻、肺部感染等并发症发生率比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 腹腔镜下CME联合CVL治疗可保证结肠系膜的完整切除 结肠系膜在胚胎时期存在着由脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙形成的解剖平面，即Told’s融合平面，脏层筋膜呈“信封样”覆盖结肠系膜及其供养血管和淋巴组织，开口处于肠系膜上动脉处[4,5]。通过胚胎学解剖层面将“信封样”的脏层筋膜及其所包裹的肿瘤组织完整切除，进而防止肿瘤细胞脱落残留，对降低结肠癌局部复发、改善预后具有十分重要的临床意义[6,7]。研究也表明，手术切除的结肠系膜的完整性与结肠癌术后局部复发率和生存率有相关性[8]。CME技术在胚胎解剖学的基础上，强调锐性分离覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层筋膜，保证了结肠系膜的完整性，可防止肿瘤细胞残留，同时还可避免因脏层筋膜破损，结肠系膜内血管及淋巴引流暴露致肿瘤播散[9]。本研究右半结肠癌患者接受CME联合CVL治疗，结肠系膜破损率明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，证实CME联合CVL治疗右半结肠癌在保证结肠系膜完整方面具有明显优势。

3.2 腹腔镜下CME联合CVL治疗可最大化地清扫淋巴结 淋巴结转移是决定早期结肠癌患者治疗方案和预后的关键因素[10,11]。术中清扫淋巴结的数量与患者预后密切相关，且可预测预后，而手术切除范围是清扫保证淋巴结数量的关键[12]。CME技术要点之一就是锐性分离脏壁层间筋膜间隙，并沿肿瘤区域淋巴结回流途径完整切除脏层筋膜内结肠系膜，可获得最大限度的区域淋巴结清扫。此外，结肠癌的淋巴转移一般依肠旁淋巴结、系膜血管淋巴结、系膜根部淋巴结的顺序由近而远扩散。CVL技术可保证对上述淋巴结的清扫，从而获得最多的淋巴结检出数量。而传统结肠癌根治术中未暴露肠系膜上静脉外科干，未根部结扎并切断相应的动静脉，未对沿肠系膜上下动脉周围分布的血管根部淋巴结进行清扫，故传统结肠癌根治术获得的淋巴结数量较少[13]。本研究结果显示，观察组患者清扫淋巴结数量明显大于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，表明腹腔镜下CME联合CVL治疗可最大化地清扫淋巴结，对改善预后具有十分重要的临床意义。

3.3 腹腔镜下CME联合CVL治疗并未增加手术风险和术后并发症 本研究结果显示，观察组患者术中出血量、术后排气时间、术后引流时间、术后住院时间均明显小于对照组患者，可见腹腔镜下CME联合CVL治疗较传统结肠癌根治术创伤小，对胃肠功能影响小，恢复快，术后住院时间短。传统结肠癌根治术为开腹手术，手术切口大，术中需切断较多的腹部肌肉和血管、神经，同时还需置入自动撑开器，以大范围地撑开腹部肌肉和肠道，故该术式创伤较大。而腹腔镜手术创伤较少，且腹腔镜的放大作用，使手术视野扩展清晰，可较好地清扫淋巴结，同时还有利于组织间隙的判断、神经的保护，减少手术风险。CME联合CVL治疗由于术中切除肠管长，且需根部结扎并切断相应的动静脉，故手术耗时长，但随着临床医师对腹腔镜下CME联合CVL治疗右半结肠癌的熟练程度增高，术前准备充足等，在该手术耗时上有较大提升。本研究结果显示2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，这与郭鹏等[14]研究结果相符。

综上所述，腹腔镜下CME联合CVL可保证结肠系膜的完整切除，同时可最大化地清扫淋巴结，疗效确切，且未增加术后并发症发生率，安全性较高。由于本研究纳入研究病例偏少，且未对右半结肠癌患者术后复发和生存情况进行观察，故本研究存在一定的局限性，有待进一步累积病例，延长术后随访时间，以探讨腹腔镜下CME联合CVL治疗右半结肠癌的远期疗效。

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274300 山东省单县中心医院普外科

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1002-7386(2017)24-3781-03

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