妊娠期糖尿病孕妇甲状腺激素水平相关性分析

韩忠厚 陆强 白力伟 吴红丽 王嘉欣 华天书 贾晓娇

·论著·

妊娠期糖尿病孕妇甲状腺激素水平相关性分析

韩忠厚 陆强 白力伟 吴红丽 王嘉欣 华天书 贾晓娇

目的探讨甲状腺激素水平与妊娠期糖尿病(GDM)的相关性。方法对660例早期妊娠(孕周lt;12周)女性进行甲状腺功能筛查，并于24～28周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，分为GDM组(n=166)和正常孕妇对照组(正常组，n=494)。结果GDM组总甲状腺素(T4)、游离甲状腺素水平(FT4)明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；GDM组FBG、1 hBG及2 hBG水平明显高于对照组(Plt;0.05)。结论妊娠早期FT4 水平与GDM的发生相关。

妊娠期糖尿病；孕妇；糖化血红蛋白；甲状腺激素

众所周知，人体内糖代谢会受到甲状腺激素有多方面的影响。现已有相关文献报道，胰岛素抵抗与甲状腺激素在甲状腺功能正常的人群中存在相关性[1]。甲状腺激素利用多种方式升高人体内血糖，如促进肠道内葡萄糖的吸收,增强体内胰岛素的抵抗,提高肝糖元输出以及糖异生的方式。因此，甲状腺功能异常常常与糖尿病同时存在，且甲状腺功能亢进症患者的糖尿病发病率多数高于一般人群的发病率[2-4]。糖尿病发病率与甲状腺功能亢进症存在显著的阳性关系[5-7]，妊娠期间，随着孕周的增加胰岛素抵抗随之增加， 妊娠期女性的胰岛素抵抗水平高于正常人群的胰岛素抵抗水平。由于妊娠与甲状腺激素对糖代谢都可以产生类似的影响，因此甲状腺激素的增加或降低均可能促进妊娠糖尿病的发生。有流行病学调查报道，糖尿病疾病患者中甲状腺功能异常的患病率高于非糖尿病人群中甲状腺功能异常的患病率[2]。但是，有关妊娠糖期尿病(GDM)患者其甲状腺功能与血糖关系的研究较少。本研究旨在探讨GDM患者的甲状腺激素水平的变化及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对660例2016年6月至2017年5月秦皇岛市妇幼保健院就诊的早期妊娠(lt;12周)女性，进行甲状腺功能筛查：包括促甲状腺激素(TSH)、总甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(F3)、并追踪至24～28周，行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，分析GDM与甲状腺功能的相关性。根据检查结果分为GDM组(n=166)和正常孕妇对照组(正常组，n=494)。2组年龄、孕周、体重指数差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

表1 GDM组与正常组孕妇的年龄、体重比较

1.2 标准

1.2.1 GDM诊断标准：参考2010年由国际糖尿病和妊娠研究组(international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPS)新推荐的GDM诊断标准，即空腹静脉血糖界值为5.1 mmol/L，服糖后1 h 静脉血糖界值为10.0 mmol/L，服糖后2 h 静脉血糖界值8.5 mmol/L，任何一项达到或超过界值，即可诊断为GDM。

1.2.2 排除标准：①已知有糖尿病史，包括1型糖尿病和2型糖尿病；②存在甲状腺疾病个人史或(和)家族史；③存在其他自身免疫性疾病病史；④正在服用的药物会影响其甲状腺功能或(和)血糖水平 (雌激素类除外)；⑤既往存在重度慢性疾病病史、肝病、高血压、恶性肿瘤、患有自生免疫疾病、感染、肥胖症；⑥有妊娠剧吐、滋养层细胞疾病及先兆子痫；⑦严重肝肾功能不全。

1.3 方法 对孕周lt;12周的妊娠女性进行产前检查时抽取空腹静脉血，采用全自动电化学发光免疫分析仪检测TSH(正常参考范围0.27～4.2 mU/L)、TT4(正常参考范围66～181 nmol/L)、TT3(正常参考范围1.3～3.1 nmol/L)、FT4(正常参考范围12～22 pmol/L)、F3(正常参考范围3.1～6.8 pmol/L)。所有入组妊娠孕妇于24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，受试者禁食10 h以上，清晨7∶30～8∶30空腹抽取静脉血，分别于服葡萄糖后1 h和2 h再次抽取静脉血，草酸钾/氟化钠抗凝分离血浆，血浆葡萄糖检测方法为葡萄糖氧化酶法，检测仪器为Cobasc702 全自动生化分析仪。所有指标的检测过程严格按照操作说明规范进行操作。

2 结果

2.1 2组孕妇的甲状腺功能指标TSH比较 GDM组TSH高于正常组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

表2 GDM组与正常组孕妇的甲状腺功能指标TSH比较

2.2 2组孕妇的甲状腺功能指标T3及FT3比较 GDM组T3、FT3与正常组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表3。

表3 GDM组与正常组孕妇的甲状腺功能指标T3及FT3比较

2.3 2组孕妇的甲状腺功能指标T4及FT4比较 GDM组T4及FT4水平明显高于正常组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表4。

表4 GDM组与正常组孕妇的甲状腺功能指标T4及FT4比较

2.4 2组孕妇的糖代谢异常指标比较 与正常组比较，GDM组空腹血糖(FBG)糖负荷后1 h血糖(1 hBG)及2 h(2 hBG)血糖水平明显下降，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表5。

3 讨论

GDM是孕妇妊娠期最常见的一种并发症，主要临床表现为孕妇在妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常[3]，严重危害母婴健康，可造成流产、新生儿畸形等多种母婴不良妊娠结局[4]。但截至到现在，孕妇GDM的发病机制尚不明确，有文献报道与其发病机制密切相关的因素有遗传基因、慢性炎性反应、脂肪因子等，其中被认为最为关键的因素是胰岛B细胞功能不足与胰岛素抵抗，可引起妊娠和分娩期发生母婴不良妊娠结局。甲状腺激素通过多种途径参与机体糖代谢[5]。Ambrosi等[6]研究发现，促甲状腺激素与空腹胰岛素、胰岛素抵抗呈正相关。Beom-Jun等[7]的研究结果显示，在甲状腺功能正常人群中，游离甲状腺激素与胰岛素抵抗及空腹血糖成正相关，因此，可以认为，甲状腺激素与血糖存在相关性。而妊娠期甲状腺激素水平与糖代谢的关系研究较少。近年来文献报道，甲状腺功能减退可影响妊娠期孕妇糖代谢和脂类代谢，进一步增加胰岛素抵抗导致孕妇GDM的加重发展[8,9]。本次研究中GDM组的孕妇FT4 水平低于正常组。妊娠期胎盘可以分泌大量激素，使孕妇的下丘脑-垂体-甲状腺轴系统一直处于一种特殊的应激状态。同时母体免疫状态也发生相应变化，因此对甲状腺激素的产生和代谢均有不同程度的影响。近年来已有相关文献报道，GDM的发生与甲状腺功能、激素水平的异常有一定的相关性[10]。研究显示甲状腺功能与代谢异常有一定的关系。有研究报道，亚临床甲减可影响糖代谢，出现胰岛素抵抗[11]。随着人们对妊娠糖尿病认识和研究地不断深入，国内外研究均发现，除胰岛素分泌异常以外妊娠糖尿病孕妇常伴随其他的多种激素如甲状腺激素分泌异常。在妊娠期孕妇体内，甲状腺激素属于胰岛素对抗激素并起到重要作用，从两方面影响胰岛素功能：(1)甲状腺激素会加快体内胰岛素的降解；(2)甲状腺激素可改变人体对胰岛素的敏感性。同时FT4一方面通过刺激小肠细胞膜刷状缘低亲和力转换系统，提高葡萄糖进入小肠上皮效率，另一方面通过加速肠道葡萄糖的磷酸化反应，进而促进葡萄糖的吸收。由于妊娠期特殊情况，孕妇的甲状腺激素水平低于正常，胰岛素降解相对减慢，敏感性相对增强，导致肠道的葡萄糖吸收减慢，血糖减低，糖耐量曲线减低。甲状腺功能异常导致外周胰岛素抵抗增加，该效应在妊娠女性中更明显[12]。

表5 GDM组与正常组孕妇的糖代谢异常指标比较

甲状腺功能减退可通过增加体内胰岛素的抵抗，造成糖代谢和脂类代谢的改变，进而加重孕妇妊娠糖尿病的发展，本文对660例孕早期孕妇进行甲状腺功能的检测，并按葡萄糖耐量试验分为GDM组和正常组。结果显示GDM组孕妇的T4、FT4水平明显低于对照组。提示较低甲状腺激素水平的妊娠孕妇更易发生GDM，FT4水平越低，GDM的患病风险越高。甲状腺激素参与代谢各环节，是最为重要的调控因素之一，可通过增强肠道磷酸激酶与己糖激酶的活性，从而促进体内肠道对于葡萄糖吸收、增强糖原分解酶的活性、加速糖异生，使体内的糖原分解大于糖原的合成；可以通过增加肌肉对胰岛素的敏感性，减少糖的摄取利用；TH通过cAMP激活。肾上腺素能β受体，增强体内儿茶酚胺的敏感性，从而加速糖原分解[13]。国内李春莉等[14]等研究与本研究一致，发现FT4与葡萄糖耐量试验结果存在负相关，FT4越低则GDM患病风险越高。大量研究认为低FT4可引起外周脱碘酶活性增高,从而使更多的FT4 转换为活性FT3,使血清中FT4更低，引起肥胖、高糖血症、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢变化，从而导致GDM的发生[15]。我们的研究与国内的研究[16]一致，在TSH及FT3及TT3中并未显示差异有统计学意义(Plt;0.05)，需要增大样本量进一步论证。

在妊娠糖尿病发病因素中有研究显示，孕妇在妊娠早期时FT4的水平越低，越容易发生GDM，其机制可能和两者之间具有共同的免疫学及遗传学因素有关[9]。所以，FT4可能是患GDM的保护因素。妊娠期母体甲状腺水平降低可导致胎儿神经系统发育受损，同时低甲状腺激素又会降低胰岛素敏感性，促进妊娠糖尿病的发生，因此妇产科医生应重视妊娠孕妇的甲状腺激素水平变化,避免妊娠期因FT4不足而引起GDM发生，减少妊娠不良结局。本研究妊娠糖尿病样本量较小，有关甲状腺激素水平与GDM的关系还需在大样本中进行系统研究。

随着生活水平不断提高，二胎政策的放开，妊娠糖尿病患者人群不断增加，其伴发疾病尤其是一些症状不典型的亚临床疾病正越来越多，随着相关研究不断地增加，这些疾病的本质和临床特点及对糖代谢的影响正逐渐而被人们更深入地了解。在妊娠早期，对妊娠孕妇积极进行甲状腺功能的检测与评价，及时发现孕妇是否存在亚临床甲状腺功能减退等异常情况，给予重视和干预，这对GDM孕妇整体控制与避免母婴不良结局等有极为积极的作用。

综上所述，随着妊娠糖尿病患者群体的增加，这些疾病的本质和临床特点正逐渐被人们更深入地了解。本研究显示，妊娠期间在GDM和正常孕妇中存在甲状腺激素水平的的差异，这些差异有可能参与妊娠糖尿病的发生、发展。这些结果为探讨妊娠糖尿病的发病机制及全方位防治提供了依据。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.021

项目来源：秦皇岛市科技支撑计划项目(编号：201501B047)

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院(韩忠厚、白力伟、吴红丽、华天书)；河北省秦皇岛市第一医院(陆强、王嘉欣、贾晓娇)

白力伟，066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院;E-mail:2269720595@qq.com

R 714.256

A

1002-7386(2017)24-3757-03

2017-09-10)