关节镜下胫骨平台手术与传统手术的治疗效果及术后恢复情况研究

孙鹏，贺松

（1.山东省淄博市第一医院 骨二科，山东 淄博 255200；2.山东省东营市胜利油田医院 骨科，山东 东营 257000）

关节镜下胫骨平台手术与传统手术的治疗效果及术后恢复情况研究

孙鹏1，贺松2

（1.山东省淄博市第一医院 骨二科，山东 淄博 255200；2.山东省东营市胜利油田医院 骨科，山东 东营 257000）

目的比较经关节镜检查下的胫骨平台手术与传统手术的治疗效果及术后恢复情况。方法采用回顾性分析的方法，选取2012年1月-2015年1月山东省淄博市第一医院接受治疗的胫骨平台骨折的患者178例，根据不同的治疗方法分为两组，其中采用关节镜检查下的胫骨平台手术（关节镜组）99例，采用传统手术治疗（对照组）79例。比较两组的手术时间，术中出血量，愈合时间以及术后切口并发症；根据美国特种外科医院（HSS）评分标准对术后膝关节功能评分。结果与对照组相比，关节镜组术中及术后出血量较少，差异均具有统计学意义（P＜0.05），手术时间与对照组相比差异无统计学意义。对患者进行18～24个月随访，关节镜组的HSS评分更高，术后伤口愈合时间更短，并发症发生的情况更少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论两种治疗方法都能达到良好的临床效果，但经关节镜检查的胫骨平台骨折术中出血量少，未增加患者手术时间，愈合时间短，并发症发生较少，HSS评分较高，能够减少患者痛苦，提高患者治疗。

关节镜；传统手术；胫骨平台骨折

较薄的皮质骨包裹松质骨形成的胫骨平台区域遇到不同程度的剪力和压力时，可使关节面出现不同程度地压缩、坍塌甚至移位[1-2]。若骨折后未得到及时治疗或是治疗不到位，膝关节会很难对合，降低其稳定性，严重时会影响正常活动[3]。胫骨平台骨折是关节内骨折最常见的现象之一，易致韧带及半月板等关节附属部位损伤[4]。治疗过程中进行关节面复位，恢复其稳定性，抑制或减少关节炎的发生[5-7]。若胫骨平台手术治疗不当，会导致膝关节运动障碍等多种问题的出现。选取2012年1月-2015年1月来山东省淄博市第一医院接受治疗的178例胫骨平台骨折的患者，其中经关节镜镜检治疗（关节镜组）的99例，采用传统手术治疗（对照组）的79例。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2012年1月-2015年1月来本院接受治疗的178例胫骨平台骨折的患者，按照患者采用的治疗方式不同分为经关节镜镜检治疗患者（关节镜组）的99例，采用传统手术治疗患者（对照组）的79例。患者入选标准：手术时间≤2周的闭合骨折患者或诊断为外侧屈曲纵向负荷导致的外侧胫骨平台骨折或是单侧平台塌陷的无神经、血管损伤的患者。排除标准：①患肢其他部位存在骨折或脱位；存在骨纤维肿瘤，骨囊肿等病理性骨折者；②腓总神经损伤、血管重要部位破裂、膝关节的关节囊遭到严重破坏者；③患有精神病或是精神障碍、癫痫等无法配合治疗者。选肝肾功能、血尿常规及心电图正常的胫骨平台骨折的患者178例，其中采用关节镜辅助治疗的关节镜组99例，男64例，女35例，年龄25～56岁。致伤原因：交通事故伤61例，摔伤15例，高处堕落15例，其他伤8例。采用传统技术治疗的对照组79例，男51例，女48例，年龄21～50岁。致伤原因：交通事故伤38例，摔伤23例，高处堕落14例，其他伤4例。两组患者在年龄、性别和受伤原因等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均先采用常规方法对膝关节进行检查，了解骨折的位置及塌陷程度，两组患者均由同一医师完成硬膜外持续麻醉。完成麻醉后，确认半月板损伤和关节内血肿情况。

1.2.1 关节镜组 在胫骨结节平行放置克氏针和牵引器，用牵引器将关节间隙拉开。选关节前外侧入口，置入关节镜等相关器械，处理关节内血肿，再次确认骨折位置。通过牵引、撬拨复位等复位手段，调节牵引器使外侧移位的骨折块复位，在关节镜下确认复位情况，恢复塌陷，用1或2枚2.0 mm的克氏针进行固定。C型臂X线机观察骨折和关节面修复情况，复位满意后选2枚5.0 mm的可吸收全螺纹螺钉或钢板进行固定。若患者存在半月板损伤，则对其进行缝合或是修复，一般采用半月板缝合器进行缝合以维持半月板原有状态，避免切除半月板。对韧带完全断裂者，除要进行韧带重建手术还要进行撕脱骨折行关节镜下复位的二期手术重建。最后再次经过C型臂X线机检查，确认关节面平整，复位良好，固定物在关节内位置良好，关节屈动性好、稳定，无显著不良现象。见附图。

附图 C型臂X线机所示Attached fig. Images of C-arm X-ray machine

1.2.2 对照组 选骨外侧L行入口，将关节囊打开，使关节囊暴露胫骨平台端，直视下完成关节面、胫骨内侧壁和体部的骨折块复位。C型臂X线机观察复位满意后，选择1或2枚合适的松质骨螺钉或钢板进行固定。

1.2.3 术后处理 两组患者的术后处理方法基本一致。患者卧床休息，将患肢于布朗架上安置好，以促进血液循环，避免水肿。根据患者伤口愈合和骨折稳定性的情况进行锻炼计划，2个月后检查愈合状况并逐渐加强锻炼。

1.3 观测指标

记录关节镜组和对照组的手术时间、术中及术后出血量，术后随访18～24个月，记录两组患者伤口愈合时间、伤口并发症发生情况以及按照美国特种外科（American hospital for special Surgery，HSS）评分标准对两组进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，经过方差齐性检验和正态分布检验后，样本组间采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

对两组手术时间进行比较，关节镜组比对照组的术中出血量少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者的手术时间相比差异无统计学意义，提示关节镜组未明显增加患者的手术时间。对患者进行随访，关节镜组随访18～24个月，平均（20.98±2.32）个月，对照组随访18～24个月，平均（20.25±2.09）个月。与对照组比较，经检查关节镜组伤口愈合时间较短，膝关节HSS评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1周内关节镜组6例（6.06%）出现关节僵硬现象，注射玻璃酸钠后症状缓解，3例（3.03%）出现伤口感染，服用抗生素类药物后症状好转，无伤口裂开等情况。对照组10例（12.66%）出现关节疼痛，5例（6.33%）出现关节僵硬现象，口服药物后症状得到缓解，伤口感染6例（7.59%），经口服药物后好转，3例（3.80%）伤口愈合推迟。与对照组相比，关节镜组较恢复更快，满意度更高。见附表。

附表 两组患者术后观察指标比较Attached table Comparison of postoperative indexes between the two groups

3 讨论

目前治疗胫骨平台骨折的手术方式很多，每个手术都有其对应的症状和优缺点[8]。传统手术采用的是扩大外侧L形切口切开复位内固定钢板或长腿固定石膏治疗胫骨平台骨折，虽取得一定的临床效果但手术前无法准确评估软组织和关节内结构损伤状况[9]。且传统手术的术中切口较大，严重损伤健康组织及明显损坏关节内部和周围的软组织[10-12]，由于暴露范围广泛，破坏血液运动，使切口组织易感染坏死、伤口断裂、关节屈伸不利、关节内固定效果降低。为了平衡骨折复位与关节软骨质，国内外众多学者进行跟骨治疗的研究。早在1985年JENNINGS[13]就提出，经关节镜镜检技术可引导胫骨平台骨折的治疗，关节内损伤情况更明确地获知，创伤小，准确对合率高，在临床上得到广泛推广。本研究在术前对患者进行了严格筛选，排除一些情况复杂的骨折患者，确保患者使用关节镜辅助治疗。与治疗胫骨平台骨折的传统手术相比，关节镜辅助复位治疗是通过骨膜剥离器推顶骨折块等复位手段，调节牵引器使外侧移位的骨折块复位，确认复位情况，恢复塌陷，用克氏针进行固定。关节镜辅助治疗具有减少术中和术后出血量、缩短伤口愈合时间、降低术后并发症和高HSS评分等优点。本研究认为经关节镜镜检治疗手术的优势还表现在：手术中没有剥离骨膜，将骨折处血液循环的影响降到最低；关节镜使手术获得良好视野，可直观观察骨折部位、螺钉固定位置和松紧程度，以便更加明确关节内损伤和血肿情况，确保复位的准确性，减少检查次数[12]；没有暴露关节囊，减少关节内及其周围软组织的损伤，避免关节粘连[13]。传统的骨折检查无法确定韧带损伤及其程度，更难以确诊半月板的损伤程度，不能准确指导手术。而经关节镜镜检的治疗手术可对骨折的位置、大小、方向和程度等做出准确判断，还可以准确地观察出韧带及副韧带周围的损伤情况，为手术提供极大的便利[14]。

手术成功的必要前提是准确掌握术前评估和术中症状，但经关节镜镜检的治疗手术还应注意一些事项。对于胫骨平台骨折严重的患者，在关节镜监视下手术容易因洗液渗出骨间隙而致软组织及其周围组织肿胀，此时笔者主张常规膝关节的探查应先于骨折的复位内固定，因为在复位过程中常会引起骨折线张开，使灌注液大量外渗导致关节外水肿，而先行探查可减少此种原因引起的灌注液外渗。安置好患肢，避免分离无移位的骨折[15]。良好的手术时机可使胫骨骨折达到良好的治疗效果，这可能是因为软组织消肿的快慢影响并发症的发生率。关节镜下撬拨复位时，要保护好腓骨、短肌腱，调整牵引器。此外术中关节镜尚难观察到关节腔外的损伤情况，经验丰富的医生应注意检查此类损伤情况[16-17]。

长期固定对于胫骨平台骨折来说，将容易导致膝关节僵硬和关节软组织及其周边软组织粘连和挛缩，所以根据患者情况选中合适的时机进行膝关节的功能锻炼，对尽快恢复膝关节运动，减少并发症具有重要意义。进行功能锻炼的关键是合理地制定康复计划，以避免不合理的计划严重丢失胫骨平台。本研究，术后第4天进行简单的膝关节训练，2个月后检查状况后逐步加强锻炼，以促进血液循环、加强代谢、防止关节僵硬。

综上所述，经关节镜镜检的胫骨平台骨折手术较传统技术，具有手术质量高、安全性强、手术恢复更快和HSS评分更高等优点，更大程度上减轻患者痛苦，提高患者满意度。

[1]TALUKDAR D, BARUAH P K, AILANI R, et al. Functional outcomes of internal fixation of complex tibial plateau fractures: a case series[J]. IOSR Journal of Dental and Medical Science, 2016,15(7): 57-64.

[2]NIIKURA T, YANG LEE S, IWAKURA T, et al. Low-intensity pulsed ultrasound (lipus) treatment for the patient with bone reconstruction by the masquelet technique using ria[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2016, 30(8): S4.

[3]顾三军, 李海峰, 芮永军, 等. 关节镜下微创治疗胫骨平台后柱骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2016, 18(4): 351-354.

[3]GU S J, LI H F, RUI Y J, et al. Arthroscopic minimally invasive treatment of tibial plateau fracture[J]. Chinese Journal of Trauma,2016, 18 (4): 351-354. Chinese

[4]VAN DREUMEL R L, VAN WUNNIK B P, JANSSEN L, et al.Mid- to long-term functional outcome after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J]. Injury, 2015, 46(8):1608-1612.

[5]KEIGHTLEY A J, NAWAZ S Z, JACOB J T, et al. Ilizarov management of Schatzker IV to VI fractures of the tibial plateau:105 fractures at a mean follow-up of 7.8 years[J]. Bone Joint J,2015, 97-B(12): 1693-1697.

[6]BRUNNER A, HORISBERGER M, ULMAR B, et al. Classification systems for tibial plateau fractures; does computed tomography scanning improve their reliability[J]. Injury, 2010, 41(2):173-178.

[7]李亦丞, 孙学斌, 刘阳, 等. 关节镜前入路缝线治疗后交叉韧带撕脱性骨折的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2015, 23(24):2295-2297.

[7]LI Y C, SUN X B, LIU Y, et al. The clinical research of arthroscopic anterior suture treatment on posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Orthopedic Journal of China, 2015, 23 (24): 2295-2297. Chinese

[8]ARIFFIN H M, MAHDI N M, RHANI S A, et al. Modified hybrid fixator for high-energy Schatzker V and VI tibial plateau fractures[J]. Strategies in Trauma Limb Reconstr, 2011, 6(1): 21-26.[9]GOEL A, SABAT D, AGRAWAL P. Arthroscopic-assisted fixation of Hoffa fracture: a case report and description of technique[J]. J Clin Orthop Trauma, 2016, 7(1): 61-65.

[10]IUNDUSI R, GASBARRA E, D’ARIENZO M, et al. Augmentation of tibial plateau fractures with an injectable bone substitute:CERAMENT™. Three year follow-up from a prospective study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015, 16: 115.

[11]RUAN Z, LUO C, FENG D, et al. Intraoperative three-dimensional imaging in tibial plateau fractures with complex depressions[J].Technol Health Care, 2011, 19(2): 71-77.

[12]LIU Y P, YU G R. Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthopaedic Trauma, 2011, 25(7): e83-e84.

[13]JENNINGS J E. Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J]. Arthroscopy, 1985, 1(3): 160-168.

[14]MARX A, BEIER A, TAHERI P, et al. Post-arthroscopic osteonecrosis of the medial tibial plateau: a case series[J]. J Med Case Rep, 2016, 10: 291.

[15]ZHANG P, LIAN K, LUO D, et al. A combined approach for the treatment of lateral and posterolateral tibial plateau fractures[J].Injury, 2016, 47(10): 2326-2330.

[16]ZURA R D, ADAMS S B J r, JERAY K J, et al. Timing of definitive fixation of severe tibial plateau fractures with compartment syndrome does not have an effect on the rate of infection[J]. J Trauma, 2010, 69(6): 1523-1526.

[17]WEINLEIN J, SCHMIDT A. Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures--beware[J]. J Knee Surg, 2010, 23(1): 9-16.

Comparison of therapeutic effect and postoperative recovery of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and traditional surgery for tibial plateau fractures

Peng Sun1, Song He2
(1.Department of Orthopedics, the First Hospital, Zibo, Shandong 255200, China; 2.Department of Orthopedics, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257000, China)

ObjectiveTo compare the effectiveness of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction of traditional surgery for tibial plateau fractures.MethodsBetween January 2012 and January 2015, 178 patients with tibial plateau fractures were treated with arthroscopy assisted percutaneous internal fixation(arthroscopy group,n= 99), and control group (n= 79) with traditional surgery for the treatment of tibial plateau fractures. The operation time, fracture healing time, intraoperative and postoperative blood loss and complications were compared between the two groups. Knee function score and the range of motion were measured according to American Hospital for Special Surgery (HSS) score standard.ResultsCompared with control group, the amount of blood loss in arthroscopic group was less than that in control group (P＜ 0.05), and there was no significant difference in the operation time compared with control group. After 18～24 months follow-up, the HSS score of the arthroscopic group was higher, the wound healing time was shorter and the complication occurred less, the difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionThe two treatment methods can achieve good clinical results,but after arthroscopic microscopic examination of the tibial plateau fractures with benefits such as: less blood loss,not increased the operation time, shorter healing time and less complications, higher HSS score while reduced the suffering of patients and improved the efficacy.

arthroscope; traditional surgery; tibial plateau fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.016

1007-1989（2017）11-0079-04

2017-03-24

（彭薇 编辑）