腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告

余铭，薛迪新，施正超，陈澄亮，贺新伟，陈积贤，马小红

（1.浙江省瑞安市人民医院 肿瘤外科，浙江 瑞安 325200；2.浙江医院 消化科，浙江 杭州 310013）

腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫的临床疗效及中期随访报告

余铭1，薛迪新1，施正超1，陈澄亮1，贺新伟1，陈积贤1，马小红2

（1.浙江省瑞安市人民医院 肿瘤外科，浙江 瑞安 325200；2.浙江医院 消化科，浙江 杭州 310013）

目的比较腹腔镜胃癌D2根治术与开腹手术的疗效，探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性。方法选取浙江省瑞安市人民医院2008年10月-2013年8月收治的胃癌患者，根据患者采取的手术方式不同分为两组，其中175例腹腔镜手术患者纳入腹腔镜组，163例开腹手术患者纳入开腹组。比较两组患者的术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症及肿瘤根治程度等。结果腹腔镜组清扫淋巴结（26.3±13.9）枚，开腹组清扫淋巴结（26.8±10.2）枚，差异无统计学意义（t=-0.40，P=0.684）。腹腔镜组术中出血情况以及术后排气时间均优于开腹组。腹腔镜组患者术后住院时间小于开腹组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组的3年生存率为92.00%，与开腹组92.63%相比较，差异无统计学意义（χ2=1.54，P=0.262）。结论腹腔镜胃癌D2根治术具有安全、术后恢复快和创伤小等优点，同时能够达到与开腹组相近的淋巴结清扫效果。

腹腔镜；D2淋巴结清扫；胃癌；胃癌根治术

胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的生命健康。目前胃癌D2根治术仍被认为是治疗进展期胃癌的金标准[1]，但传统的外科开腹手术常伴有吻合口瘘等并发症，且患者预后较差，此术式很难被部分患者所接受。日本学者KITANO等[2]于1994年报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗胃癌并取得成功。与传统开腹手术相比，腹腔镜治疗胃癌具有创伤小、失血少、恢复快以及疼痛轻等优势，能够有效减少手术带来的创伤，有助于患者术后的恢复，现已基本成为胃肠外科研究的热点。腹腔镜下胃癌根治手术的重点与难点在于淋巴结清扫是否彻底。这主要是由于胃周淋巴结分组情况以及其转移途径比较复杂，腹腔镜下淋巴结清扫术能否达到根治肿瘤的要求仍然是目前研究的重点。同时由于腹腔镜操作技术难度大，尚未被大多数外科医生掌握，如何有效地实施腹腔镜下全胃切除加D2淋巴结清扫术一直是临床研究的主要方向。在本研究中，回顾性分析2008年10月-2013年8月在浙江省瑞安市人民医院行胃癌D2根治术患者的临床资料，依据术式不同分为腹腔镜组以及开腹手术组。比较了两种术式淋巴结清除的数目，统计术后3年随访结果，监测患者远期生存率，旨在探讨腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫的临床疗效以及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月-2013年8月来自浙江省瑞安市人民医院接受治疗的胃癌患者作为研究对象。依据手术方式不同分成腹腔镜远端胃癌D2根治组（腹腔镜组）和开腹远端胃癌组（开腹组）。具体分组情况为：腹腔镜组（n=175），开腹组（n=163），术前两组患者经病理诊断已明确为胃癌并进行了临床分期，两组患者的手术适应证均无差别。

纳入标准：①一般情况能够耐受手术；②无远处转移；③肿瘤直径＜10.0 cm，浆膜层受侵面积＜10 cm2；④无重要血管和（或）肿瘤与周围组织器官广泛浸润；⑤患者知情同意。病例排除标准：①伴有远处转移；②未行D2淋巴结清扫；③腹腔镜中转开腹。

175例患者行腹腔镜下胃癌D2根治术淋巴结清扫，其中腹腔镜下根治性全胃切除术123例，腹腔镜下根治性远端胃切除术52例。而同期163例接受开腹胃癌D2根治术的患者中，包括根治性全胃切除术142例，根治性远端胃切除术21例。对两组患者的基本临床资料进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术操作方法 患者全身麻醉后仰卧位。建立二氧化碳CO2人工气腹，分别于左侧腋前线肋缘下2.0～3.0 cm、右侧腋前线偏内侧肋缘下2.0 cm及右锁骨中线平脐水平偏内侧置入10 mm、5 mm以及5 mm Troca，完成后从切口将腹腔镜操作器械伸入腹腔。腹腔镜胃癌根治术具体操作步骤如下：入腹后行常规探查，确定肿瘤的部位，并观察有无转移。暴露脾门，分离出胃网膜左动静脉，用钛夹于根部切断，清扫第4组淋巴结。继之沿胰头前方的淋巴脂肪组织向上清扫，分离出胃网膜右动脉，于根部切断。然后紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉，清扫第11组淋巴结。分离胃左静脉，用钛夹切断其根部，清扫第7、第9组淋巴结。分离胃左动脉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第8a组淋巴结。提起肝总动脉，清扫第8p组淋巴结。提起肝总动脉和肝固有动脉，清扫第12a、12p组淋巴结。于根部切断胃右动脉。整块切除第8、12和5组淋巴结。继续清扫第1和3组淋巴结。切断胃短动脉，清扫第2组淋巴结。切断左右两侧迷走神经，用闭合器离断十二指肠，上腹正中行4.0～5.0 cm切口，用闭合器离断胃体，移走标本。肠胃与空肠行侧侧吻合。全胃切除的患者，常规进行脾门淋巴结清扫后，在腔镜下行食道空肠侧侧吻合。具体方法为：离断空肠系膜，切开食道侧壁以及空肠侧壁。用闭合器行食道侧侧吻合，在吻合口下端切断空肠和食道。

1.2.2 开腹胃癌根治术具体操作步骤 气管插管全麻，常规术前准备，患者取平卧位，上腹部正中15.0～20.0 cm切口入腹，探查腹腔。根据肿瘤部位决定切除范围，按胃癌D2根治术要求进行操作，方法步骤同腹腔组相同，详见参考文献[3]。

1.3 术后处理及随访

证实胃肠引流液没有增加时，手术后1.0～2.0 d拔除鼻饲管。手术后3.0～4.0 d可进流食，并逐渐恢复至全流食。进食后可以拔除网膜孔引流。按照胃癌治疗规范，术后需行化疗的病例均予xELOx 3周方案化疗6周期，化疗期间定期复查血常规、肝肾功能。术后随访方法：患者定期进行常规体检、血癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、肝功能、大便隐血试验、胸部X线、腹部B超或CT检查以及胃镜检查。

1.4 观察指标

①清扫淋巴结的数目以及病理结果提示阳性淋巴结数目；②术后恢复指标：住院天数、排气时间、术后进食时间；③术后并发症以及生存情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用Levene检验方差齐性。方差齐的以均数±标准差（±s）表示，两独立样本采用t检验；方差不齐的以中位数表示，采用Mann-whitneyU检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-whitneyU检验。生存率用Log-rank检验分析组间生存率的差异。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组淋巴结清扫情况比较

腹腔镜组与开腹组两组间淋巴结清扫总数比较：腹腔镜组清扫淋巴结（26.3±13.9）枚，开腹组清扫淋巴结（26.8±10.2）枚，差异无统计学意义（t=-0.40，P=0.684）。为了排除手术方式对淋巴结清扫数目的影响，根据日本胃癌协会制定胃癌规约（JGCA15版）[4]分站方法进行了亚组分析。分析结果显示，腹腔镜组与开腹组清扫淋巴结总数、第一站淋巴结数、第二站淋巴结数、阳性淋巴结数以及切端距离差异均无统计学意义（P＞0.05）。而腹腔镜根治性全胃切除组的下切端距离小于开腹组（P=0.000）。见表2。

2.2 两组术中和术后恢复情况比较

两组比较而言，腹腔镜组术中出血情况以及术后排气时间均优于开腹组，腹腔镜组患者的手术时间长于开腹组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫总数和切端情况比较Table 2 Comparison of the number of lymph nodes dissected and the incisal margin between the two groups

2.3 并发症情况比较

腹腔镜组并发症发生率为4.57%（8/175），其中包括切口感染1例和肺部感染患者2例，采用抗生素抗感染治疗后痊愈出院；液化切口患者1例，给予换药处理后，愈合良好；胃无力患者2例，在持续胃肠减压和禁食后症状缓解。腹腔淋巴漏1例，败血症l例。无死亡病例。开腹组并发症发生率为11.65%（19/163），其中包括胃无力症4例，保守治疗33 d后进食流质；胃肠功能紊乱3例，术后第12天进食；腹腔感染3例，吻合口出血1例，均经保守治疗治愈；不明原因消化道出血1例，死亡；左侧胸腔积液3例，胸腔穿刺引流治愈；反流性食管炎3例，其中1例手术后治愈，1例于术后8个月死亡，1例仍在保守治疗；急性肺栓塞l例，死亡。共有3例患者死亡。腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组患者，组间比较差异具有统计学意义（χ2=6.58，P=0.010）。

表3 两组术中和术后恢复情况的比较 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the two groups （±s）

表3 两组术中和术后恢复情况的比较 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the two groups （±s）

组别 全胃手术时间/min 远端胃手术时间/min 术中出血量/ml 术后排气时间/d 术后住院时间/d腹腔镜组（n =175） 213.9±21.9 186.2±23.1 141.9±42.1 3.8±0.9 8.9±4.9开腹组（n =163） 201.2±13.9 169.3±10.2 240.8±143.2 4.5±1.3 14.5±3.8 t值 6.75 6.95 4.09 7.84 7.34 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组术后随访及生存情况比较

术后326例患者获得随访，12例患者失访，随访率96.44%，随访时间3～60个月，中位数为19个月，两组患者术后转移及生存情况见表4。比较两组的3年生存率，腹腔镜组为92.00%，与开腹组92.63%相比较，差异无统计学意义[Log Rank（Mantel-Cox）χ2=1.54，P=0.262]。见表 4。

表4 两组术后随访及生存情况Table 4 Comparison of postoperative follow-up and survival between the two groups

3 讨论

胃癌是一种常见的严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，外科手术是目前治疗胃癌的主要方式。传统的开腹手术治疗方式具有创伤大以及术后恢复慢等缺点。与开腹手术相比，腹腔镜术式治疗胃癌具有创伤小、术后疼痛轻以及住院时间短等优势，并且其近、远期疗效与开腹手术相近，已成为目前胃癌手术治疗的发展趋势[5]。目前认为胃癌的首选治疗方法是D2根治术。然而腹腔镜下D2淋巴结清扫术技术要求较高，涉及肝固有动脉、肝总动脉、腹腔干、肠系膜上静脉以及脾动脉周围的淋巴结，故清扫难度较大，是手术的重点与难点[6]。目前在如何选择手术适应证以及避免术后并发症方面仍处于探索阶段。同时随着腹腔镜技术的成熟，如何在保证治疗效果的同时减少术后并发症，改善其预后已经成为临床研究的热点。因此，本文选择比较腹腔镜胃癌D2根治术与开腹手术的疗效，旨在探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性。

目前关于腹腔镜下远端胃癌根治术的主要争议在于腹腔镜下淋巴结清扫是否彻底，而最客观的评价指标就是淋巴结清扫的数量。以往有文献报道表明腹腔镜手术清除淋巴结数目能达到与开腹手术相近的效果，降低淋巴转移的可能性[7]。本研究通过比较腹腔镜下清扫的淋巴结数目与开腹手术清扫的淋巴结数目，旨以探讨腹腔镜下D2淋巴结清扫能否达到与开腹手术相近的清扫效果。结果显示腹腔镜组清扫淋巴结的数目与开腹组清扫淋巴结的数目无明显差异（P＞0.05）。这与以往的研究结果[8-10]基本一致，说明腹腔镜术式能够保证周围淋巴结的清除率，其治疗胃癌具有一定可行性[11-13]。

腹腔镜手术术后并发症的发生率也是反映手术效果的重要指标之一。本文结果显示腹腔镜组患者的并发症发生率明显低于开腹组患者，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜组手术安全性更好。这是因为腹腔镜手术的操作精度较高，减少对患者旁系组织的损伤，具有创伤性小的优点，减少了患者术后出现并发症的概率。

腹腔镜治疗胃癌的中远期疗效也是衡量其根治性和安全性的重要指标。相关研究报道了早期胃癌的腹腔镜手术与开腹手术的近远期疗效相当[14-16]。5年生存率能够证实腹腔镜手术的根治性。相关研究文献显示腹腔镜手术5年生存率：ⅠA期达到99.8%，ⅠB期达到98.7%，Ⅱ期达到85.7%[17-20]。这与本研究结果基本一致，体现了腹腔镜手术可以取得与开腹手术相近的近期疗效和相似的远期疗效，再次印证了此术式的可行性及安全性。同时不难发现尽管腹腔镜技术临床疗效尚可，但目前临床医师对此项技术掌握度仍不高，如何尽快提高临床医师的腹腔镜技术也是目前临床上亟待解决的问题之一。

综上所述，本研究结果显示腹腔镜下胃癌D2淋巴结清扫安全有效，具有创伤小、术后恢复快和住院时间短等特点，可作为胃癌可选择的治疗方式之一

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Medium-term follow-up of laparoscopic surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer

Ming Yu1, Di-xin Xue1, Zheng-chao Shi1, Cheng-liang Chen1, Xin-wei He1, Ji-xian Chen1, Xiao-hong Ma2
(1.Department of Surgical Oncology, Rui’an People’s Hospital, Rui’an, Zhejiang 325200, China;2.Department of Gastroenterology, Zhejiang Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310013, China)

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical outcome of laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 dissection by comparing the efficacy of open surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer patients.MethodsThe patients with gastric cancer from October 2008 to August 2013 were divided into two groups according to the different surgical methods. Among them, 175 patients underwent laparoscopic surgery(laparoscopy-assisted surgery group, Group L), and 163 patients underwent laparotomy surgery (open surgery group,Group O). The number of lymph nodes dissected, postoperative recovery, complications, mortality and survival rate of the two groups were compared and analyzed.ResultsThere was no significant difference in the number of lymph nodes resect between the two groups [Group L and Group O: (26.3 ± 13.9) vs (26.8 ± 10.2),t= -0.40,P= 0.684]. Compared with open surgery, the laparoscopy-assisted surgery showed significantly less intraoperative blood loss and quicker recovery of gastrointestinal function. The postoperative hospitalization time of laparoscopic group was less than that of laparotomy group, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). No significant difference was found in 3-year survival rate between the two groups (Group L vs Group O: 92.00% vs 92.63%,P= 0.262).ConclusionsCompared to open surgery, laparoscopic gastrectomy is safer and has quicker postoperative recovery. There is no statistical difference in the number of resect lymph nodes between lapamscopic and open gastrectomy.

laparoscopy; D2 lymphadenectomy; gastric cancer; radical gastrectomy

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.014

1007-1989（2017）11-0068-06

2017-03-02

施正超，E-mail：ymszc@126.com

（吴静 编辑）