被更改的胎压记录

文/陆译

被更改的胎压记录

文/陆译

1991年7月11日，尼日利亚航空2120号班机准备运送一批尼日利亚去麦加的朝圣者回家。飞机起飞10 min后，爆炸起火， 247名乘客和14名机组人员全部罹难。

2120号班机起飞

沙特阿拉伯麦加，是伊斯兰教创教始祖先知穆罕默德的诞生地，也是伊斯兰世界最神圣的地方。到麦加朝觐，是每一位有经济和有体力的成年穆斯林都负有的宗教义务。所有穆斯林，无论是男是女，都会尽最大努力争取一生至少要前往麦加朝觐一次。麦加朝觐也是世界上规模最大的朝觐活动，吉达机场专门为一年一度的麦加朝觐设立了一座航站楼。

事故经过

1991年7月11日，在异常酷热的沙漠气候中，尼日利亚航空2120号班机准备运送一群尼日利亚朝觐者回家。这247名乘客搭乘的道格拉斯DC-8客机，将向西飞越非洲，前往尼日利亚索科托。

这架包机是由加拿大国家航空所拥有。DC-8客机是加拿大国家航空的主要机型，这种飞机性能可靠、坚固耐用，符合全球发展客运业务的需求。机长曾是一名加拿大空军飞行员，他拥有20多年的飞行经验。这天，副驾驶负责掌控仪器，驾驶2120号班机飞离吉达。机上还有2名加拿大国家航空的雇员：首席飞机维修工程师和项目经理。

上午8点26分，外面的气温已经达到了30℃。2120号班机必须在跑道上滑行5 km，穿过开阔的机场，然后才能抵达起飞位置。飞机副驾驶驾驶着DC-8客机才开始在跑道滑行，就听到驾驶舱内发出了一个巨大的声响，但仪表并未显示故障讯号。他们继续加速到起飞速度，机身有点儿晃动，感觉好像碾到了什么东西。

8点29分，尼日利亚2120号班机升空。1分半钟后，仪表显示飞机无法正常增压，但机舱内并未发生异常。机长向塔台汇报2120号班机增压系统出了问题。一个离奇的巧合事件发生了，另一架飞机也汇报说出了相同的问题，空管员以为自己是在跟另一架飞机通话。塔台和这两架飞机陷入了极大的混乱之中，这让情况变得越来越糟糕。

液压系统也失灵了，对飞机操控产生了极大的影响。机长提出必须返回吉达机场着陆。2120号班机此时距离机场13 km，并且仍在飞离机场。要返回地面着陆，飞机必须进行大角度的左转，因此班机会离机场更远，之后才能掉头飞回市区，对准跑道。

机舱内开始出现异常，开始有乘客闻到烟味。驾驶舱内的情况也越来越混乱，但2120号班机的飞行员仍不知道机舱内有烟。他们一直在全心应付着此起彼伏的警报铃，警铃显示，设备纷纷发生故障。没有液压系统，副机长就无法操纵飞机，机长勉强用操纵杆来操控，但这根操纵杆也可能随时失灵。

2120号班机降落起火

2120号班机着陆

起飞后不到3 min，乘客就开始察觉到飞机出了问题。此时飞机与吉达机场相距20 km。浓烟笼罩了飞机后部，乘客都涌向了前面，努力呼吸着空气。驾驶舱内的飞行员和机组人员不知道，滚滚浓烟正涌入乘客座位区。很快，局面就失去了控制。机舱内，乘客几乎无法呼吸。而吉达仍在19 km外，飞机能飞回机场的概率越来越小。

机长再次联系塔台，此时空管员才意识到，出问题的是加拿大国家航空的班机。这个时候，机舱内就像是人间地狱。乘客不断被大火吞噬，开始有尸体从机身掉落。根据此时的情况，要想操控飞机进场着陆，可以说是非常非常困难。

此时距离机场只有3 000多米远了，升降舵失灵机长无法控制飞机。放下起落架后，飞机爆炸起火，加上突然的撞击地面，导致2120号班机机毁人亡。

在距离吉达机场800多米外的沙漠里，飞机残骸到处都是。这架DC-8客机支离破碎，机上 247名乘客和14名机组人员全部罹难。这是加拿大籍航空公司有史以来发生的最严重的空难，也是DC-8客机最惨重的空难。

事故调查

事故发生一天后，一组加拿大调查员抵达吉达。他们将和沙特阿拉伯的官方调查员一起寻找事故原因。调查人员必须查明本要飞往尼日利亚的DC-8客机为什么会在起飞10 min后就变成了碎片。

调查人员检查飞机残骸

空难现场飞机残骸到处都是，整架飞机严重解体。通常，失事飞机多少都会残存一些可辨认的部件。但在这起空难中，根本看不出来失事的是架飞机。

调查人员将飞机残骸的分布范围绘制成图，发现主要残骸散落在沙漠上一片长达400 m、宽为200 m的区域内。在距现场近18 km处有一具尸体，所以事故现场应该再向外延伸18 km。也就是说在接近19 km的范围内，一直有人和物体从机上掉落。

对调查人员来说，最重要的问题是：起火点在哪里？但是，飞机的大部分部件都被严重烧毁，很难推测火势的蔓延情况。调查人员必须辨别出哪些部件是在空中起火，哪些是在地面起火的。空中起火造成的损害通常要比地面失火大得多。这是因为，气流会助长火势，加速燃烧，造成喷灯效应。而飞机坠地才起的火，会均匀地烧毁物体表层，所有熔化的物体会垂直往下滴落。

飞机前部的残骸表明，前部因火灾受损程度最轻。机身中部的残存物烧毁程度最严重。这表明，起火点很可能位于飞机中部。飞机中部的燃油箱已经被大火烧穿了。调查人员发现，飞机机尾被熔化的铝覆盖着。这表明，气流将部分熔掉的飞机部件，刮到了机尾。显然早在飞机坠地前，火势就已猛烈到足以熔掉机身。但是飞机起火原因仍然是个谜团。

通过化验2120号班机起落架的残骸，调查人员发现，飞机失事可能与飞机轮胎有关。一只左轮的轮缘上明显有与跑道刮擦形成的刮痕。可以想象，飞机沿着跑道疾驰，轮胎与地面摩擦会产生多大的热量。

在事故现场，调查人员捡到1张纸，上面有手写记录。是航班检查清单的其中1页，而且正好是记录胎压的那1页。维修清单显示，飞机轮胎都充过气，达到标准胎压。奇怪的是上面的字迹有两种颜色，前一次的记录被后来的笔迹遮住了。调查人员将这张纸送到加拿大皇家骑警队，让他们查查看文件上的记录是不是真的被改过。因为航空业有规定，任何记录都不得更改。调查人员找到了飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器，他们将记录器运回加拿大实验室进行分析。

跑道上的胎痕提供了一些令人疑惑的线索，透露出了2120号班机的遭遇。首先，左侧主起落架在跑道上留下了痕迹，是一道长长的橡胶痕迹。根据此痕迹，调查人员断定飞机有两个相邻轮胎爆裂，而且都位于左侧主起落架上。但他们仍然不知道这两个轮胎为什么会爆裂，也不知道轮胎爆裂为什么会引发大火。

调查人员接着检查了在跑道上发现的轮胎碎片，寻找有无迹象显示轮胎有缺陷或严重磨损。目视检查结果显示，胎面还很厚，可以继续使用。调查人员推断这架DC-8有可能是在跑道上撞到了什么而导致轮胎爆裂。尽管有两个轮胎爆裂，2120号班机还是升空了。轮胎爆裂和飞机遇难之间的关系还不明确。

加拿大运输安全委员会修复了驾驶舱语音记录器，读取了通话内容。但是这反而让案情变得更加复杂。驾驶舱语音记录器证实，机组人员怀疑有轮胎爆裂了。就算轮胎爆裂，飞机也会照常起飞。高速疾驰时，起飞比放弃起飞更安全。当时，飞机轮胎爆裂经常发生，现在也一样。轮胎爆裂后，飞机也能成功起飞，最后降落在目的地，一般不会出什么事。调查人员发现塔台空管员弄错了两架出现相同状况的飞机，通过研究空中交通通讯文本和分析飞行路线，调查人员认为，这项混淆并未增加飞机返回机场的时间。飞机坠毁跟这项混淆并没有直接的关系。

问题仍未解决。轮胎爆裂会引发大火，并最终在短短10 min内导致一架商务飞机坠毁吗？在加拿大皇家骑警队的实验室里，技术人员分析了国家航空的维修清单。化验结果表明清单有两层字迹，轮胎胎压读数被更改了。在底下的实际读数比标准胎压低了100多 kPa。

获得了这份信息后，调查人员转而全力调查最后检查这架飞机的机修工。他们得知在事发4天前，该飞机曾在非洲加纳停留。当时机修工想换掉轮胎，因为胎面出现磨损，而且胎压也很低。调查人员找到证据证明飞机轮胎不曾更换。国家航空一名驻吉达的项目经理发了一份传真下令停止更换轮胎，以便班机能按时起飞。维修人员于是照做，因为没人愿意背负延误航班的罪名。机修工没给轮胎充入氮气，而是更改了维修清单，让数据符合标准胎压。

3天后，这架飞机用仍然没有充气的轮胎着陆在吉达机场。在起飞前20 min，首席飞机维修工程师决定要给轮胎充气。他试图去寻找氮气，但并没有找到。项目经理发话说别给轮胎充气了，于是他们就起飞了。

调查人员推断，项目经理缺乏经验，是造成这起空难的重要因素。他从业务发展的角度来判断问题，代替一些本该做决定的人做出了决定。项目经理是一个新职务，主要负责协助机组人员做更完善的准备，同时提高运营效率。事后看来，这真是一种讽刺，结局恰恰相反。机组人员因而受到了更大的压力。决定让准备不足或者轮胎胎压过低的飞机起飞，项目经理应当把这一决定告知机长，因为是机长负责整架飞机以及机组人员安全的人。但事实并非如此，驾驶舱内的人可能都不知道，飞机在起飞前轮胎充气不足。

机修师也认为更改胎压数据没什么大不了的，他们经常更改飞行记录表，经常会填写错误，之后又进行更改或修改。在坠毁并夺走261条生命之前，这架飞机在轮胎胎压不足的情况下，起飞并安全着陆了7次。

记录显示，这架飞机每趟飞行的装载重量几乎都是相同的。可轮胎为什么偏偏于7月11日在吉达机场爆裂？调查人员猜测这与机场面积庞大和极端沙漠气温有关。DC-8客机的主起落架由左、右两个多轮起落架组成。每个起落架均有4个轮胎。保持相同的胎压非常重要，这样飞机的重量才能平均分配到8个轮胎上。如果哪个轮胎胎压不足，飞机的整个重量就会分配到其他轮胎上去，胎压不足轮胎的同轴轮胎就得承受更大的重量。此外，飞机还在灼热的跑道上滑行了很长一段距离，长时间滑行会使轮胎温度升高，尤其是充气不足的轮胎会因此而变热或者发生弯曲。轮胎过度偏折或者弯曲时，会产生大量的热能。一旦轮胎的温度过高，尼龙就会开始熔化、破裂，这样整个轮胎就会爆开。

最先爆裂的不是低压轮胎，而是它旁边的轮胎。接着胎压不足的轮胎也爆裂了，其轮缘撞击跑道。轮缘在跑道上拖行，不断磨损，所以变得越来越热，温度过高点燃了橡胶轮胎。飞机带着火焰升空，大火很快就吞噬了整架飞机。

飞机升空，达到正爬升率，收起起落架，着火的起落架被收进轮舱。不幸的是，DC-8客机上没有任何热能或者火警警示灯，也就无法告诉机组人员轮舱内的起落架着火了。显而易见，轮舱内着火是很危险的，因为轮舱内安装有很多易燃设备。火一旦烧到这里的主燃油箱，一切就完了。

这起事故发生近2年后，官方公布报告，判定这架DC-8不适合飞行。报告列出了导致空难发生的几个原因，其中包括：轮舱缺乏防火设备以及决定允许轮胎胎压不足的飞机起飞。负责维修这架飞机的机修工没有充分意识到胎压过低的风险性。

事故后改进

这起空难促成了多项重大改革：如今所有现代飞机的轮舱内都必须安装烟、火以及温度检测器。最重要的是，所有机组人员在受训时都会明白标准胎压的重要性。

这起空难是导致加拿大国家航空于1993年倒闭的主要原因。该航空公司把精力都集中到了运营上，却忽略了乘客的安全。一家航空公司可以迫使员工做事贪图捷径，可以迫使员工赶进度，可以看重利益而罔顾乘客安全。但是时间久了，一定会出大事的，就像加拿大国家航空的这起事故一样。

实习编辑 宋亚欣