李东垣《 兰室秘藏》妇科学术思想与用方用药探析

何广益，田 杨，张诗晗，李良松

（ 北京中医药大学,北京 100029）

论 著

·学术探讨·

李东垣《 兰室秘藏》妇科学术思想与用方用药探析

何广益，田 杨，张诗晗，李良松*

（ 北京中医药大学,北京 100029）

李东垣在《兰室秘藏》中论述了妇人经闭、经漏、带下以及其他妇人易得疾病,认为妇人经闭应补气养血、清泻虚火,而针对经漏不止,应以补脾胃、升举气血,并论述了其他理论与治法,一并形成了具有鲜明个人特色的妇科治病模式。对李东垣在书中的妇科用药频次以及药物归经的统计分析,可见出现频次较高的药物均为 补中益气汤中的组成药物,足见李东垣对于脾胃的重视,也可见其学术思想对妇科疾病治疗的指导意义。

《兰室秘藏》;李东垣;中医妇科学

李杲，字明之，自号东垣老人。李东垣是中国医学史上“金元四大家”之一，他十分注重脾胃在人体中的重要性，并创立了脾胃学说[1]，亦被后人称作“补土派”。李东垣一生颇多创见，著述繁多，其著作《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》[2]等均对后世医家有着极大的影响。 《兰室秘藏》是李东垣所著综合性医书，共三卷，刊行于公元1276年[3]。其书名中“兰室”取自《黄帝内经》中《素问·灵兰秘典论》篇中的“藏诸灵兰之室”一句，也说明了这本著作所载方论极具珍藏价值。该书对疾病认识到位，方药配伍精当，紧密结合临床实践，对后世有着极大的影响，堪称李东垣最优秀的作品之一，也是后世临床实用宝典。《兰室秘藏》这本书极具研究价值，然而后世学者对于李东垣《兰室秘藏》中的妇科学术思想以及其用药研究甚少，兹从其理论、用药及特色思路三方面来简要论述《兰室秘藏·妇人门》。

1 李东垣在《兰室秘藏》中所体现的妇科学术思想

李东垣在《兰室秘藏·妇人门》中论述了《经闭不行三论》《经漏不止三论》《半产误用寒凉之药论》三篇[4]，对妇人经产带下病的病机有着深刻而独到的见解。李东垣将经带病分为经闭和经漏两大方面来论述，每一方面又提出三条病因病机，又对半产误用寒凉药专门论述并提出了两种不良预后与补救方法。

在经闭不行论的开头，李东垣引《内经》云：“二阳之病发心脾”，指出“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰”，在《经漏不止三论》开始又指出：“妇人脾胃虚损，致命门脉沉细而数疾”，脾胃久虚则运化不足，导致水谷精微不化，脏腑功能失运，最终导致使气血虚衰、心气不足、形体羸弱，引起不同的妇科病证。李东垣始终将自己的脾胃学说贯穿在各个科别中，认为脾胃为本，在此基础上，又主要从脾、心、包络等三方面来考虑妇科病的病因病机。

1.1 经闭不行 李东垣对经闭不行有三条论据：其一为“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁……宜调血脉，除包络中火邪，而经自行矣”；其二为“内经所谓小肠移热于大肠……或因劳心，心火上行，月事不来，安心和血泻火，经自行矣”；其三为“月事不来者，胞脉闭也……气不得下故月事不来也”。李东垣认为血海枯竭是导致经闭的首要原因，血海既绝，津液枯竭，故而热邪乘虚而入，而出现烦渴燥热、经水闭而不行的症状，治疗应当清泻胃中之热、补养血脉。此中所论的“血海”即为气血之血，但笔者认为亦可当血海穴而解，血海穴为脾经腧穴，调养血海之治法与李东垣脾胃论不谋而合。除从脾胃气血论治外，李东垣在第二论点中指出应从心认识经闭不行的病机，因心力虚劳，心气不足，心火不收而上行，导致月事不能正常来潮，治则应当安定心气、补养心血、清泻心火。最后一论中，李东垣从胞脉的角度切入，认为心包脉闭，使气上迫心肺，气上不能下，故而月事也不能来，治疗应当开胞脉，降心气。综合三点来说，李东垣认为经闭不行的总病机是气虚不足而有虚火，皆围绕补气养血清泻虚火来治疗。

1.2 经漏不止 对于经漏不止的论述，李东垣同样从脾胃、心、胞脉三点来论治：其一为“皆有脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止……宜大补脾胃而升举血气，可一服而愈”；其二为“或人故贵脱势，人事疏少，或先贫后富，心气不足……微加镇坠心火之药治其心，补阴泻阳，经自止也”；其三为“悲哀大甚，则胞络绝也……发则肌痹，传为脉萎，此之谓也”。李东垣首先从脾胃气虚论述，指出因脾胃有亏，气虚下陷至肾，虚火来乘，使得下焦湿热，月事淋漓不止，又根据不同的症状来判断其他病机，如有白带则是脾胃有寒，有赤带则是有热，会兼有脾胃证的症状，李东垣认为此病机的治法应当是大补脾胃，升举下陷的气血。在第二论点中，李东垣列举了“故贵脱势”或者“先富后贫”的例子来论证心气不足，经举一反三可知，凡是经历大变故使得心中有病、心气不足者，均会有虚火炽盛导致脾胃不思、饮食不节，体现在月事上就是经水暴下不止，李东垣认为治疗此心病仍然应当从补养脾胃入手，再加镇心安神的药物，才能止经。第三论，李东垣仍从胞脉出发，认为是胞络绝，使得大经空虚，阳气因而内动，导致血崩漏不止。综合考虑妇人崩漏的病机，均为脾胃久虚，气虚而虚火来乘所致。故而针对经漏不止，也应当围绕补脾胃升举气血来治疗。

1.3 半产误用寒凉药 在此篇中，李东垣先是论述了妇人分娩的机理，是由于突然大量失去有形之血，心主血脉，血脉突然枯竭，故而心神失其濡养，心与胞络又分别对应君火、相火，心神不得养，因而二火动而上扰。在论述完妇人分娩的机理之后，李东垣列举了两种误用寒凉药的情况，第一种是“血已亏损，往往用滑石、甘草、石膏之类，乃辛甘大寒之药”，这种误用的情况，会导致虚劳疾病，其病机因妇人半产血气大亏，现在用大寒药泻热，阴阳二气俱受损。其二是，患者上焦心肺有热，而医者误用寒凉药用下法来治，李东垣诉此种状况“今反下之，幸而不死，暴亏气血，生命岂能九活？”其对误治之扼腕叹息可见一斑。李东垣指出此病患者昏迷，属于阴，应该用汗法而不是下法。在对两种误治情况加以分析后，李东垣提出对于半产亡血的情况，只需要大补升血即可，并附有“全生活血汤”方“补血养血，升血益阳，以补手足厥阴之不足也”。

2 妇人门中用方用药规律探讨

2.1 用方分类概述 李东垣在《兰室秘藏·妇人门》中一章中，总共著述了33个方剂，其中经带病后所述方剂为13个，《半产误用寒凉之药论》后所述方剂为20个。这些方药主要从经闭、崩漏、带下以及其他妇人易得疾病方面论治。

主治经闭的方药主要有两个，水府丹与柴胡丁香汤，其病机均多为久虚积冷而致经候不行或经缩两三日，同时兼有症瘕癖块，腰腹疼痛的症状，故治以温中散寒，行血祛瘀等法。

明确论治崩漏的方剂有9个，分别为升阳除湿汤、凉血地黄汤、丁香胶艾汤、黄芪当归人参汤、当归芍药汤、柴胡调经汤、益胃升阳汤、升阳举经汤和立效散。此9个方剂所论述的病机多从心气不足、饮食不节入手，或因心气不足而心火乘脾，或因饮食不节而脾胃虚弱、气血下陷，或因身中有大寒，均可导致经水崩漏不止。李东垣在治疗时多从心脾入手，多补益脾胃、清泻虚火、升阳举陷，并反复强调要补养胃气，与其脾胃学说中心思想紧密关联。其中有柴胡调经汤特提到以风胜湿，运用风药燥湿、升阳举陷之法[5]；而升阳举经汤提出在身有大寒、大气下陷、阴火亡去、阳气脱竭的情况下，需以温之、举之、升之、浮之、燥之五大法来治疗。

关于带下病的方剂占比较多，共有11个,分别是酒煮当归汤、固真丸、助阳汤、丁香胶艾汤、当归附子汤、调经补真汤、延胡苦楝汤、桂附汤、补经固真汤、温卫补血汤、四圣散。此11个方剂亦多从心脾入手，另与崩漏的病机相比，病机多为身有阴冷大寒且情志悲无喜，故在治疗时多升阳举陷，温补脾胃，温中散寒，补益元气。其中补经固真汤，其病机为血枯不能濡养筋骨，故治以润枯燥，补阳生血，清泻肺热，补益元气。

除以上三个方面的疾病以外，李东垣还对其他疾病有所论述。如针对冲脉血瘀，即血海疼痛，用乌药汤行气活血；对理论部分第三篇的半产误用寒凉药，则针对性地使用全生活血汤，大量补血养血；对于一些脾胃气虚引起的疾病，则用人参补气汤、黄芪白术汤、白术茯苓汤健脾益气，白术茯苓汤是由于风邪羁绊脾胃，应当先实脾胃，仍与李东垣的脾胃论中心思想相关；对于妇人血积，使用增味四物汤活血化瘀；最后有三方，论治浑身麻木、双目开阖影响麻木者，用温经除湿汤、补气升阳和中汤、麻黄桂枝升麻汤治疗。

李东垣对于妇科疾病的用方思路极为清晰，并且始终不离其脾胃论的特色学术思想[6-7]，综上分析可见，李东垣对于妇科疾病的病因病机思路，脏腑上多从脾、心考虑，病机上多从寒湿阻滞、阴火上扰、心气不足等方面考虑，治疗思路上多从补益脾胃，升阳举陷，清泻相火等方面着手。

2.2 药物使用及归经频次统计 在《兰室秘藏·妇人门》的33个方剂中，用药总计92种。采用Microsoft Excel等统计软件进行数据分析药物使用的频次（注：仅统计出现频次大于3的药物）以及药物归经的统计[8-14]，其统计结果见表1～表3。

表1 《兰室秘藏·妇人门》方剂所含药物占比

表2 《兰室秘藏·妇人门》所用药物功用分类

表3 《兰室秘藏·妇人门》所有方剂用药归经统计

结合表1～表3可以显而易见地看出，李东垣对于脾胃的重视，其无论在论治何种疾病时，都以补益脾胃为第一原则，再辅以其他手段，脾为后天之本，对脾胃之重视，也是李东垣学术思想的优越之处。在妇科疾病的论治中，因妇人大多心气虚弱而致不思饮食，故而脾胃常常虚弱，更加显现出李东垣这一思想的重要性。

3 李东垣在《兰室秘藏·妇人门》中提及的特色学术思想

在《兰室秘藏·妇人门》中，除基本论述以外，李东垣另有一些极具特色的病机思考与治疗思路值得深入研究。例如在解释柴胡调经汤时，李东垣提到“大抵圣人立法，且如升阳或发散之剂，是助春夏之阳气，令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气”，他主张治病应当顺应天地四时的升降浮沉之理，妇人经水崩漏不止，是由于妇人周身血气多主肃杀收藏，常行秋冬之令，因而治疗应该助阳生长，顺应春夏之令来治疗，使人周身水谷之气得以生长。

在论述益胃升阳汤时，李东垣提到了甘药生血的理论：“诸甘药为之先务，举世皆以为补，殊不知甘能生血，此阳生阴长之理也。”脾主甘味，之所以运用甘药补脾可以使阳生阴长，李东垣认为是甘味药可以生血，在妇人血脱疾病中，生血养血极为重要，运用甘药生血补脾，可以助阴阳二气生发，所以称甘生血为阳生阴长之理。

在妇人门最后两个方剂中，李东垣对于妇人浑身麻木的症状做了独到的解释。他从三方面解释了麻木的病机，其一是最常见的“三尺之童，皆以为然”的病机，即“麻木为风”；而李东垣认为麻木在补气升阳和中汤的病机应当为另外一种，即“非有风邪，乃气不行”，常人久坐之后，也有麻木，此麻木的病机为气机无法通行，故治疗时补气为主则麻木自去，而不从风论治；第三种麻木的病机为“阴火乘其阳分，火动于中为麻木也”，故治疗只需泻阴火就能痊愈。风、气滞、阴火[15-18]乘阳分为李东垣所论述的三种麻木的病机，在临床治疗上极具特色，又因妇人气虚无力常常出现麻木的症状，故而李东垣在妇科疾病中对麻木的病机分析尤显重要。

4 结语

通过对李东垣《兰室秘藏·妇人门》学术思想的探讨，可以看出其对中医妇科学的伟大贡献[19]，其理论与其脾胃论紧密关联，又具有自己的特色学术思想；又通过对李东垣妇科用方用药的统计学分析，可以看出其用药的偏向性，对后世临床上妇科病的治疗有着深刻的指导意义。《兰室秘藏》一书是李东垣临床学术思想集大成的一部作品，不仅是妇人门，其他所有的章节都值得后世之人深究探讨并运用于临床实践。

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Discussion on LI Dongyuan’ s gynecology academic thought and clinical practice of Lanshi Micang

HE Guangyi, TIAN Yang, ZHANG Shihan, LI Liangsong*
(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

To analyze the academic ideology of gynecology mentioned by LI Dongyuan in Lanshi Micang.LI discussed amenorrhea, metrostaxis, morbid leukorrhea and other diseases women prone to suffer. He believed that tonifying qi and nourishing blood, clearing deficiency fire should be used to treat amenorrhea, while treating metrostaxis should tonify the stomach and spleen, lift qi and blood with the other theories and treatments, made up a distinct personal characteristics of gynecological treatment model. Statistical analysis of the used herbs as well as their meridian tropism in the book shows that the most of herbs were the component of Middle-Tonifying Qi-Replenishing decoction which reveals the importance of stomach and spleen and the guidance of his academic thoughts for treating gynecological diseases.

Lanshi Micang; LI Dongyuan; gynecology of traditional Chinese medicine

R249

A

2095-6258(2017)06-0861-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.001

北京中医药文化研究基地建设项目（14JDLSB002）;国务院台办台湾中医药研究基地项目（GTB2017-11-8）。

何广益（1994 -）,女,博士研究生,主要从事中医文化学研究。

*通信作者：李良松,男，教授，博士研究生导师，电话-13910174590,电子信箱-13910174590@139.com

2017-01-11）