单侧全髋关节置换术后口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成效果观察

周伟娜，张义，曹向宇，谷锐

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

单侧全髋关节置换术后口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成效果观察

周伟娜，张义，曹向宇，谷锐

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

目的观察单侧全髋关节置换术后口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成的临床效果。方法选择初次行单侧全髋关节置换术患者66例，随机分为观察组和对照组各33例。两组术中关闭关节腔前经引流管向关节腔内注入氨甲环酸1 g，术后夹闭引流管3 h。观察组术后口服利伐沙班15 mg，1次/d，共14 d。对照组术后皮下注射低分子肝素钠2 500 U，1次/d，共14 d。记录两组术后14 d内下肢深静脉血栓形成发生情况。两组术后14 d检测纤维蛋白原(Fg)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，行髋关节Harris评分，评价髋关节功能。结果观察组、对照组分别有2例(6.1%)、5例(15.2%)发生下肢深静脉血栓形成，两组比较P<0.05。观察组Fg低于对照组，PT、APTT均长于对照组(P均<0.05)。观察组、对照组髋关节Harris评分分别为(78.8±14.3)、(73.9±13.9)分，两组比较P<0.05。结论单侧全髋关节置换术后口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成的效果优于皮下注射低分子肝素钠。

髋关节置换术；下肢；深静脉血栓形成；氨甲环酸；利伐沙班；低分子肝素钠；凝血功能

近年来，随着我国人口老龄化趋势的日益严峻，由摔伤、骨质疏松、股骨头坏死等引起的髋关节功能损伤发生率也不断升高[1～3]。全髋关节置换术是治疗髋关节严重疾病导致髋关节毁损的惟一手术方法，可以有效缓解患者痛苦，改善患者生活质量[4,5]。全髋关节置换术手术规模较大，术中容易出现大出血，临床上多采用氨甲环酸减少出血，但该药物的使用可能会导致术后深静脉血栓形成，因此采取合理的措施对避免术后深静脉血栓形成具有重要意义[6～8]。低分子肝素钠是临床应用最广的抗凝药物，抗凝效果确切，但是使用过程中需要对患者凝血功能进行监测，为其临床应用带来了一定的困难。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药物，其抗凝效果稳定，应用过程中不需要对凝血功能进行监测[9,10]。国外已有用利伐沙班预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的报道，但是国内报道较少。本研究观察了利伐沙班预防初次单侧全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年1月于我院行初次单侧全髋关节置换术的患者66例。纳入标准：①符合全髋关节置换术适应证；②初次进行单侧全髋关节置换术；③术前血红蛋白(Hb)≥110 g/L，血小板(PLT)>10×1010/L；④术前凝血、免疫功能正常。排除标准：①存在明显的动脉狭窄或有深静脉血栓形成病史者；②合并严重的心脑血管疾病者；③对氨甲环酸、利伐沙班过敏者；④肝、肾等脏器存在严重功能障碍者。⑤合并凝血功能障碍、消化道溃疡者[11]。其中男35例、女31例，年龄56～76(66.3±7.4)岁；手术部位：左侧29例，右侧37例；BMI 19.8～27.6(23.9±3.2)kg/m2。将66例患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，各33例。本研究获得医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 全髋关节置换手术及氨甲环酸应用方法 两组均行全髋关节置换术，均由同一组医生进行手术。手术方法：采用前外侧入路，显露髋关节囊后，分离关节囊外的粘连，充分显露其前方、上方及下方，上至髋臼周边，下至大转子基底，切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收，使股骨头脱位，切除髋关节后方残留的关节囊和滑膜。切除股骨头，修整股骨颈，扩大髓腔。清理髋臼，用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深、加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼后，再适当扩大。在髂、耻、坐骨上各刮一直径0.8 cm、深1 cm的骨孔。在骨孔以及人工髋臼和骨的间隙填入骨水泥，调整人工髋臼于合适位置，置换人工股骨头。消毒后经引流管向关节腔内注入氨甲环酸1 g(溶于10 mL生理盐水)，术后夹闭引流管3 h。冲洗后关闭关节腔。

1.3 术后抗凝方法 观察组术后口服利伐沙班15 mg，1次/d，共14 d。对照组术后皮下注射低分子肝素钠2 500 U，1次/d，共14 d。对照组术后应用低分子肝素钠过程中每3天采集静脉血，用全自动血凝分析仪检测纤维蛋白原(Fg)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.4 指标观察方法 ①术中失血量、隐性失血量及输血量。②记录两组术后14 d内下肢深静脉血栓形成发生情况。下肢深静脉血栓形成者下肢突然肿胀，伴疼痛，行走时加剧；静脉造影结果显示下肢深静脉血流中断。③两组术后用药14 d抽取静脉血5 mL，枸橼酸钠抗凝。采用全自动血凝分析仪检测Fg、PT、APTT。④两组术后用药14 d时行髋关节Harris评分[12]，评价髋关节功能。髋关节Harris评分标准包括疼痛、功能、畸形和活动度4个方面，满分100分。

2 结果

2.1 两组术中失血量、隐性失血量及输血量比较 观察组术中失血量为(386.2±48.2)mL、隐性失血量为(709.3±128.3)mL、输血量为(568.2±41.3)mL，对照组分别为(362.4±50.7)、(694.7±231.8)、(559.3±58.4)mL；两组术中失血量、隐性失血量、输血量比较P均>0.05。

2.2 两组下肢深静脉血栓形成发生情况比较 观察组、对照组分别有2例(6.1%)、5例(15.2%)发生下肢深静脉血栓形成，两组比较P<0.05。

2.3 两组Fg、PT、APTT比较 观察组Fg低于对照组，PT、APTT均长于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组Fg、PT、APTT比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组髋关节Harris评分比较 观察组、对照组髋关节Harris评分分别为(78.8±14.3)、(73.9±13.9)分，两组比较P<0.05。

3 讨论

全髋关节置换术是治疗髋关节严重损伤的主要手段，能够有效缓解患者的疼痛，改善关节功能。由于全髋关节置换术的创伤较大、截骨量较多，加之髋关节血管丰富、滑膜较多，常引起大量出血[13～15]。有研究表明，50%的患者在接受全髋关节置换术手术时，由于大量出血需要进行输血[16]。除此之外，全髋关节置换术围术期下肢深静脉血栓形成也是目前面临的主要问题，由于全髋关节置换术引起的创伤、应激反应会破坏机体的凝血系统平衡，造成下肢静脉血流流速缓慢，回流出现障碍，再加上全髋关节置换术后患者长期制动，因此下肢深静脉血栓形成的发生率较高[17]。

氨甲环酸是具有抗纤溶作用的赖氨酸合成衍生物，可以抑制纤溶亢进达到止血效果。氨甲环酸作为一种人工合成的氨基酸类抗纤溶药物，可以有效抑制因纤维蛋白溶解亢进引起的出血。氨甲环酸能够通过与纤维蛋白溶酶原进行可逆性结合，阻止其与纤维蛋白相互反应，从而抑制纤维蛋白溶解，达到促进凝血的效果[20]。此外，氨甲环酸还能抑制导致血管渗透性增加、变态反应和炎症反应的凝肽合成与释放，达到抑制局部变态反应和消炎的作用[21]。术中在关节腔内注射高浓度氨甲环酸具有快速、简单、有效止血的作用。研究显示，氨甲环酸在关节腔内注射后可以被迅速吸收，且t1/2为3 h，而术后3 h是出血的高峰期，故氨甲环酸可发挥充分药效[22]。本研究氨甲环酸注射完毕后夹闭引流管3 h有利于血液积聚，在发挥填塞效应并阻止出血的同时也利于氨甲环酸的促凝作用。因此该药物在全髋关节置换术中得到了广泛应用，但氨甲环酸的使用与术后深静脉血栓形成的预防相矛盾，故许多指南要求在术后12 h使用抗凝药物[18，19]。

低分子肝素是最常用的抗凝药物，但在其使用过程中需要监测凝血指标并不断调整剂量。利伐沙班是新型的口服抗凝药物，具有无需调整剂量、患者依从性好等优点，但有关其在全髋关节置换术中的应用报道较少。利伐沙班能够对Xa因子产生直接抑制作用，并同时阻断内源性与外源性凝血途径，抗凝效果强大，且相对于肝素靶点弥散、易引起出血等缺点，利伐沙班对靶点的选择性较高、无需调整剂量，因此安全性更高，预防深静脉血栓形成的作用也更为理想[23，24]。而且利伐沙班有较高的生物利用度，口服的给药方式更容易为患者所接受。本研究结果显示，观察组术后下肢深静脉血栓形成发生率低于对照组，术后14 d观察组Fg低于对照组，PT、APTT长于对照组，说明此剂量的利伐沙班抗凝作用强于低分子肝素钠。本研究结果显示，术后14 d观察组髋关节Harris评分高于对照组，表明观察组术后髋关节功能恢复更好。

综上所述，口服利伐沙班预防初次单侧全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果优于皮下注射低分子肝素钠。

[1] Karam JA, Bloomfield MR, Diiorio TM, et al. Evaluation of the efficacy and safety of tranexamic acid for reducing blood loss in bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthrop, 2014,29(3):501-503.

[2] 董文君,钱燕.不同时限利伐沙班预防单侧全膝关节置换术后深静脉血栓形成的效果评价[J].骨科,2016,7(5):364-367.

[3] Alshryda S, Mason J, Vaghela M, et al. Topical (intra-articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement: a randomized controlled trial (TRANX-K)[J]. J Bone Joint Surg, 2013,95(21):1969-1974.

[4] Wei W, Wei B. Comparison of topical and intravenous tranexamic acid on blood loss and transfusion rates in total hip arthroplasty[J]. J Arthrop, 2014,29(11):2113-2116.

[5] Li J, Zhang Z, Chen J. Comparison of efficacy and safety of topical versus intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty: a meta-analysis[J]. Medicine, 2016, 95(36):4689.

[6] 郑吉湘,刘辉.低分子肝素和利伐沙班对膝关节置换术后深静脉血栓的预防效果[J].现代妇女:医学前沿,2016,10(19):254-255.

[7] Gomezbarrena E, Ortegaandreu M, Padillaeguiluz NG, et al. Topical intra-articular compared with intravenous tranexamic acid to reduce blood loss in primary total knee replacement: a double-blind, randomized, controlled, noninferiority clinical trial[J]. J Bone Joint Surg, 2014,96(23):1937-1944.

[8] Lin S, Chen C, Fu Y, et al. The efficacy of combined use of intraarticular and intravenous tranexamic acid on reducing blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty[J]. J Arthrop, 2015,30(5):776-780.

[9] Oremus K. Tranexamic acid for the reduction of blood loss in total knee arthroplasty[J]. An Transl Med, 2015,3(1):40.

[10] Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. J Bone Joint Surg, 2012,94(13):1153-1159.

[11] Tan J, Chen H, Liu Q, et al. A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty[J]. J Surg Res, 2013,184(2):880.

[12] 王倩,王臻,郭征,等.切/刮除髋关节周围原发骨肿瘤置入假体或钢板后抗凝:利伐沙班的效果[J].中国组织工程研究,2014,18(22):3456-3462.

[13] Ker K, Prietomerino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss.[J]. Br J Surg, 2013,100(10):1271-1279.

[14] Pundir V, Pundir J, Georgalas C, et al. Role of tranexamic acid in endoscopic sinus surgery - a systematic review and meta-analysis[J]. Rhinology, 2013,51(4):291.

[15] Iwai T, Tsuji S, Tomita T, et al. Repeat-dose intravenous tranexamic acid further decreases blood loss in total knee arthroplasty[J]. Inter Orthop, 2013,37(3):441-445.

[16] 万磊,李宜照,彭梦瑶.氨甲环酸与膝关节置换术后失血的相关研究[J].牡丹江医学院学报,2014,35(2):26-28.

[17] 唐炼.氨甲环酸对膝关节置换术患者静脉与关节内失血的影响研究[J].中国生化药物杂志,2014,34(7):105-107.

[18] Forget P, Grosu I, Thienpont E. Inadequate methodology renders results on the use of tranexamic acid inconclusive[J]. Inter Orthop, 2013,37(7):1417-1418.

[19] 邢国宽,刘喜凤,苑佳琦,等.氨甲环酸与利伐沙班在膝关节置换术中的联合应用效果评价[J].山西医药杂志,2016,45(4):374-378.

[20] Wu Q, Zhang HA, Liu SL, et al. Is tranexamic acid clinically effective and safe to prevent blood loss in total knee arthroplasty[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015,25(3):525-541.

[21] 王攀.利伐沙班与低分子肝素预防人工全膝关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J].中国医学前沿杂志电子版,2014,6(4):111-114.

[22] 邢国宽,刘喜凤,苑佳琦,等.氨甲环酸与利伐沙班联合应用对膝关节置换术中减少出血及预防静脉血栓的临床研究[J].实用药物与临床,2016,19(3):326-330.

[23] Konig G, Hamlin BR, Waters JH. Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty[J]. J Arthrop, 2013,28(9):1473-1476.

[24] Xu X, Xiong S, Wang Z, et al. Topical administration of tranexamic acid in total hip arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Drug Discov Therap, 2015,9(3):173.

张义(E-mail: 1223650949@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.031

R687.4

B

1002-266X(2017)44-0095-03

2017-09-18)