单孔电视胸腔镜肺叶切除的临床应用研究*

胡宝利，王作培，张锋，张海峰，王晓龙，韦海涛

（河南大学淮河医院 胸外科，河南 开封 475001）

临床报道

单孔电视胸腔镜肺叶切除的临床应用研究*

胡宝利，王作培，张锋，张海峰，王晓龙，韦海涛

（河南大学淮河医院 胸外科，河南 开封 475001）

目的探讨单孔胸腔镜肺叶切除的方法和疗效。方法回顾分析单孔胸腔镜肺叶切除12例患者的临床资料，男性7例，女性5例，肺癌9例，支气管扩张2例，肺炎性假瘤1例，年龄33～78岁，平均66.5岁，肺癌患者行肺叶切除+淋巴结清扫术，良性病变行单纯肺叶切除术。结果12例均手术成功，无中转开胸，1例患者因胸腔粘连较重，改行单操作孔手术，术后无胸腔积液发生，1例患者术后持续漏气＞1周。结论单孔电视胸腔镜肺叶切除具有创伤小、恢复快及安全等优点，对腔镜操作熟练的术者可作为肺叶切除的首选术式。

单孔；电视胸腔镜；肺叶切除

随着胸腔镜技术的发展，单孔胸腔镜逐渐应用于肺叶切除,笔者对其临床应用价值进行分析，探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月-2016年6月于河南大学淮河医院应用单孔胸腔镜行肺叶切除患者12例。其中，男性7例，女性5例；其中恶性病变9例，良性病变3例；支气管扩张2例，肺炎性假瘤1例；术前考虑恶性病变的患者术前均行胸部CT、腹部彩超、头颅CT或MRI、骨扫描、肺功能及气管镜等检查，3例患者经皮肺穿刺活检病理确诊为肺癌，6例患者术中行楔形切除或肺叶切除后快速冰冻确诊为肺癌，恶性患者均行肺叶切除+淋巴结清扫术，1例患者因肿瘤距肺脏层胸膜较远，不易行楔形切除及穿刺活检，术中行肺叶切除，冰冻为良性，2例支气管扩张患者，病变均位于左肺下叶，直接行肺叶切除，1例因胸膜腔粘连，改为单操作孔手术。术后病理类型：腺癌6例，鳞癌3例，炎性假瘤1例，支气管扩张2例。

1.2 手术方法

采用全麻双腔气管插管，健侧卧位，腋下垫高，术中健侧单肺通气。病变位于中上叶者取腋前线至腋中线第4肋间切口，病变位于下叶者取腋前线至腋中线第5肋间切口，长3～4 cm，切开皮肤、皮下各层，置切口保护套牵开皮肤皮下，器械经此操作孔进出，于切口保护套外侧置入Trocar，置入胸腔镜，将腔镜与操作器械分开。对于肺裂发育好的患者可先解剖肺裂，游离肺动脉，行解剖性肺叶切除，对于肺裂发育较差的患者行单向式肺叶切除，1例支气管扩张患者因胸腔粘连增加腋中线第七肋间观察孔，淋巴结清扫右侧包括第 2、3、4、7、9、10 及 11 左侧包括第 4、5、6、7、9、10及11组。术毕经操作孔上一肋间放置24号蘑菇头至胸膜顶，腋后线至肩胛下线放置深静脉管引流积液，术后根据患者疼痛程度给予曲马多或吗啡口服药物止痛。

2 结果

12例患者均手术成功，无中转开胸，1例患者因胸腔粘连较重，改行单操作孔手术，无术中输血，手术时间70～190 min，平均130 min；术中出血量60～400 ml，平均90 ml；住院时间3～15 d，平均6.5 d；恶性患者清扫淋巴结9～22枚，平均14枚，1例患者术后持续漏气＞1周，给予胸瓶持续负压吸引后治愈，术后无胸腔积液。所有患者术后均未应用镇痛泵，根据患者术后第1天疼痛评估决定是否给予口服止痛药。见图1～5。

图1 手术切口

图2 离断上叶分支动脉

图3 硅胶尿管引导下离断第一支动脉

图4 硅胶尿管引导下离断上肺静脉

图5 离断上叶支气管

3 讨论

随着胸腔镜技术的发展，单孔胸腔镜逐渐应用于临床，GONZALEZ-RIVAS等[1]报道了首例单孔胸腔镜肺叶切除术，证实了单孔胸腔镜肺叶切除的可行性。曹庆东等[2]应用自己研制的双关节器械顺利完成了单孔胸腔镜下简单胸部手术，认为单孔胸腔镜技术具有微创、美观、恢复快等优点。近年来国内逐渐开展单孔胸腔镜下肺叶切除术，在出血量、住院时间方面优于传统腔镜[3-4]。

本科在单孔胸腔镜下肺部简单疾病手术的基础上，逐渐尝试单孔胸腔镜下肺叶切除手术，其操作难度大，对扶镜手及术者要求高，总结经验如下：①单孔胸腔镜由于镜子和操作器械均在1个孔进行，相互干扰较大，对于扶镜手及术者要求较高，笔者在应用常规切口保护套的基础上，在切口保护套外面放置Trocar，将操作器械与镜子分离，减少了器械对镜子的干扰，减轻扶镜手疲劳，降低操作难度；②单孔胸腔镜对于部分肺血管处理比较困难，笔者应用可旋转切开缝合器，在18号硅胶尿管引导下处理肺血管，对于细的血管，笔者应用丝线结扎的方法处理，可减少血管损伤风险，降低血管处理难度；③纵隔淋巴结清扫是手术的另一难点，采用半俯卧位单孔胸腔镜下纵隔淋巴结清扫，可使难度降低，半俯卧时，在重力作用下，利于纵隔的暴露，纵隔淋巴结清扫更加顺利[5]。笔者术中采用旋转手术床的方法，在术中根据情况变换患者的体位，清扫后纵隔时向腹侧倾斜手术床，清扫右侧第3组淋巴结时将手术床向背侧倾斜，由于良好的暴露，降低淋巴结的清扫难度；④单孔胸腔镜对引流管放置需要求更高，如果术后在操作孔之外切口再放置引流管，或者同一孔内放置上下2根胸腔引流管，单孔胸腔镜的的优势将会削弱，有学者提出术后放置超细引流管，认为超细引流管术中置管方便，创伤小，术后引流充分，拔管方便、可靠，患者切口愈合快且美观[6]。对于肺叶切除的患者，笔者在腋后线第8～9肋间放置深静脉管，在原操作孔上一肋间留置蘑菇头于胸膜顶，术后引流充分，无胸腔积液发生。

总之，对早期肺癌及部分良性疾病患者，单孔腔镜具有创伤小、恢复快及美观等优点，腔镜操作熟练的术者可作为首选术式。

[1]CONZALEZ-RIVAS D, DELGADO M, FIEIRA E, et al. Left lower sleeve lobectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic approach[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18(2): 237-239.

[2]曹庆东, 高雪峰, 李晓剑, 等. 单孔胸腔镜手术的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志, 2011, 27(9): 546-548.

[3]鲍熠, 周逸鸣, 杨倍, 等. 单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例[J].中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(8): 493-494.

[4]WANG G S, WANG Z, WANG J, et al. Uniportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy with systematic lymphadenectomy[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(7): 1011-1016.

[5]林宗武, 奚俊杰, 蒋伟, 等. 无抓持整块纵隔淋巴结清扫在单孔胸腔镜肺癌手术中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2015,11(31): 645-648.

[6]杨劫, 古卫权, 叶俊, 等. 全胸腔镜肺叶切除术后放置粗、细胸腔闭式引流管的比较[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(9):568-671.

（李科 编辑）

R91

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.027

1005-8982（2017）29-0123-03

2016-08-24

河南省教育厅科学技术研究重点项目（No：16A320034）

韦海涛，Email：zzuhbl@163.com