超声引导下甲状腺小结节细针穿刺细胞学检查的临床价值

杨学文，文丽莉，刘 峰，张炳英

·论 著·

超声引导下甲状腺小结节细针穿刺细胞学检查的临床价值

杨学文，文丽莉，刘 峰，张炳英

目的探讨超声引导下细针穿刺细胞学检查(US-FNAC)对甲状腺小结节的临床价值。方法总结最大径≤15 mm的105例患者113个甲状腺结节US-FNAC结果，按结节大小分成≤5 mm、6～10 mm、11～15 mm 3组，并将其与手术病理、粗针穿刺组织病理结果及随访1年结果对照，评价US-FNAC诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值。结果113个甲状腺结节，US-FNAC诊断恶性17个、可疑恶性10个、良性65个、滤泡性病变6个、细胞学结果不满意或无诊断15个。US-FNAC诊断甲状腺结节总的灵敏度为82.7%、特异度为95.2%、符合率为91.3%、阳性预测值为88.9%、阴性预测值为92.3%。组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论US-FNAC安全可靠，准确性较高，是鉴别甲状腺小结节良恶性的重要方法。

超声引导；甲状腺结节； 细针穿刺；细胞学检查

常规超声对甲状腺大多数结节良恶性的鉴别仍有一定困难。超声引导下细针穿刺细胞学检查(US-FNAC)能够进一步筛选可疑的恶性结节，成为术前鉴别甲状腺结节良恶性的金标准[1]。本研究选择临床不宜触诊穿刺且最大径≤15 mm的甲状腺结节行US-FNAC，探讨US-FNAC对甲状腺小结节诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2015年2月-2016年2月在我院行US-FNAC的105例患者113个甲状腺结节，且最大径≤15 mm，其中男性21例，23个结节；女性84例，90个结节。年龄19～63岁，平均年龄(36.4±6.3)岁，结节发现时间1 d～3年。

1.2 仪器与方法:使用仪器为Philips-iu22、HD15型彩色多普勒超声诊断仪，采用线阵高频探头，探头频率为5～12 MHz。穿刺由2位具有2年以上穿刺经验的医师配合完成。选取对穿刺无禁忌证的患者，穿刺前与患者进行良好沟通，签订知情同意书。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部，多切面扫查甲状腺及颈部淋巴结，选取并标记穿刺点。给患者佩戴一次性无菌口罩，碘伏消毒颈部皮肤，以无菌套包裹探头，再次扫查甲状腺，并根据结节位置选择最佳穿刺点及进针路径。以1%利多卡因皮下局部浸润麻醉。使用配有7号针头的10 mL注射器进行穿刺抽吸，穿刺中超声实时引导进针方向，适当调整进针角度，进入目标结节中心后负压抽吸5～8次。每个结节穿刺2～5次，涂片2～6张行细胞学检查。对细胞学穿刺的同一结节，在其距离甲状腺周围重要血管、神经、食管等相对安全的情况下，细胞学穿刺后再以18 G一次性穿刺针(射程调为10 mm或20 mm)行组织学穿刺活检，取材1～2条做对比。术后以无菌棉球置于穿刺点，嘱患者用手指按压穿刺部位20～30 min，超声再次扫查穿刺部位，无明显出血征象后，用一次性敷贴敷于穿刺点。

1.3 分组方法：将甲状腺结节分为≤5 mm、6～10 mm、11～15 mm 3组，并将结节US-FNAC的细胞学结果与手术病理、粗针穿刺组织病理及随访1年结果进行对比。

1.4 甲状腺穿刺结节的选择标准：结节最大径≤15 mm，并且至少具备以下特征之一：①低回声边界不清、边缘不规则、纵横比≥1、微钙化、中央血管为主型或混合血管型。②超声提示颈部淋巴结转移。③有高危临床病史(甲状腺癌家族史、甲状腺癌手术切除史、头颈辐射暴露史等)。

1.5 甲状腺结节US-FNAC结果判断标准:根据2010年美国临床内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会标准将细胞学诊断分为5类[2]：①恶性；②可疑恶性；③良性；④滤泡性病变；⑤不满意或无诊断。将可疑恶性与恶性归为细胞学阳性，良性归为细胞学阴性。排除不满意或无诊断、未手术的滤泡性病变(甲状腺滤泡样癌诊断需要有癌性结节包膜或包膜下血管浸润，而FNAC无法探查病变组织总体情况和病变组织与周围正常组织关系，所以FNAC只能提示病变)。

1.6 统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件，分别计算3组及总体甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值。采用χ2检验比较各组结节灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值之间的差异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细针穿刺抽吸细胞学诊断结果：113个甲状腺结节细胞学诊断结果见表1，其中阳性27个(23.9%)，阴性86个(76.1%)。

表1 113个甲状腺结节细胞学诊断结果

2.2 甲状腺结节US-FNAC细胞学结果与病理结果及随访结果对比:113个甲状腺结节中15个(13.3%)结节细胞学结果不满意。排除15个细胞学结果不满意和6个滤泡性病变，余92个甲状腺结节US-FNAC细胞学结果与病理结果及随访结果对比，见表2。92个结节中细胞学诊断阴性65个，细胞学诊断阳性27个。细胞学诊断阴性结节中，61 个结节性甲状腺肿，4 个甲状腺腺瘤样结节。细胞学诊断阳性结节中，2个恶性淋巴瘤，25 个乳头状癌。细胞学诊断阴性结节中，12个因患者强烈要求并有2项以上的恶性征象而手术，术后病理证实5个为甲状腺乳头状癌、7个为结节性甲状腺肿，余53个结节经超声随访1年无明显变化视为阴性。细胞学阳性结节中组织病理证实24个为恶性，其中21个为甲状腺乳头状癌、1个为滤泡上皮癌、2个为淋巴瘤，3个为结节性甲状腺肿，部分结节伴局灶滤泡上皮异型增生。最终病理或随访证实恶性29个，良性63个。

表2 92个甲状腺结节US-FNAC结果与病理结果或随访结果对比(个)

2.3 US-FNAC诊断3组甲状腺结节的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值：见表3。3组结节相对应各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组甲状腺结节US-FNAC诊断的评价及预测指标(%)

3 讨论

由于甲状腺结节的普遍性以及声像图的多样性和复杂性，甲状腺结节的良恶性鉴别诊断比较困难[3]。为了在手术切除之前对甲状腺结节的良恶性作出诊断，细针抽吸细胞学检查和粗针穿刺组织学活检成为鉴别甲状腺良恶性的首选技术。而采用US-FNAC，其针体较细，针尖及针道可实时清晰显示，取材部位易于调节和控制。当距离颈部血管、神经、气管较近时，即使结节较小也能有效地取材，故能有效减少对周围重要组织器官的伤害[4]。因此，对于甲状腺小结节，US-FNAC较粗针穿刺组织学活检有很大的优势。美国甲状腺协会在2009年发布的《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》(简称ATA指南)中指出，US-FNAC是初步诊断甲状腺结节的最可靠的方法[5]。

国内外文献报道，US-FNAC诊断甲状腺结节的敏感度为77%～100%，特异度为68%～100%，准确性为69%～99%[6-9]。本研究US-FNAC诊断≤15 mm甲状腺结节的总敏感度为82.7%，特异度为95.2%，符合率为91.3%，与国内外报道相近。另外本研究将最大径≤15 mm的甲状腺结节分为3组，对比分析US-FNAC诊断甲状腺结节的各项指标。US-FNAC诊断11～15 mm甲状腺结节的敏感度为80.0%，特异度为95.4%，符合率为90.6%；诊断6～10 mm甲状腺结节的敏感度为90.9%，特异度为96.4%，符合率为94.9%；诊断≤5 mm甲状腺结节的敏感度为75.0%，特异度为92.3%，符合率为85.7%。单从这几项指标看，≤5 mm组的敏感度、特异度、符合率最低， 6～10 mm组的敏感度、特异度、符合率最高，11～15 mm组居中。但对3组间各项指标进行比较后，结果没有统计学意义，P>0.05，说明US-FNAC对3组结节无明显差异，US-FNAC不仅适用于甲状腺11～15mm和6～10mm的结节，也适用于≤5 mm的微小结节。这也有可能与本研究的样本量较小有关，有待进一步研究。

本研究共5个细胞学假阴性结节，US-FNAC诊断为结节性甲状腺肿，未抽吸到恶性细胞成分。分析其原因，可能是乳头状微小癌可独立存在，也可能是良性结节中的局灶性癌变，后者影像学发现较难，多因良性结节手术偶然发现[10]。本研究共3个细胞学假阳性结节，US-FNAC诊断为甲状腺乳头状癌，但组织病理上尚未达到甲状腺乳头状癌的诊断标准，可能是由于腺瘤性结甲、滤泡性肿瘤和乳头状癌滤泡亚型之间细胞学特征的重叠，这也是细胞病理学诊断的局限所在[11]。本研究获得不满意标本15个，占13.3%，有7个不满意标本的结节≤5 mm，占不满意的46.7%，这可能是因为甲状腺结节太小时不易定位，或者针尖的斜面穿透结节，或针尖的斜面未进入结节内所致。有5个标本不满意的原因是结节高血供，当针尖进入结节后抽吸即抽出血液，更换穿刺点后仍如此。另外3个标本不满意的原因可能与穿刺医师的经验和穿刺技术、涂片技术及细胞学病理医生的经验等因素有关。对于细胞学结果不满意的结节，有学者建议可考虑再次穿刺，而对于超声非可疑结节，由于恶性率较低，可考虑先随访观察[12]。当结节在随访期间，超声的各项评估指标明显改变时再行穿刺。

本研究入选的患者未出现明显穿刺后并发症，这与术前跟患者谈话交流、术中穿刺路径选择、术后局部按压等不无关系。本研究的体会是穿刺医师首先要正确选择穿刺结节，在超声引导下选择穿刺部位与进针路线，实时观察针尖方向，及时调整进针角度，既要抽吸到足够诊断的细胞量，又要避免损伤周围血管和组织。同时也需要有丰富经验的细胞学病理医师的配合[9]。

本研究尚存在一些不足，如样本量略小、细胞学不满意比例偏大、细胞学良性病例随访时间相对较短等。尽管本研究与国内外学者对US-FNAC的研究都表明其存在一定的局限性，但US-FNAC评价甲状腺结节的研究，从细胞学角度为甲状腺疾病的病理诊断提供了新的途径和依据[13]，对甲状腺小结节仍不失为一种安全、准确、有效的方法。

[1] 何文.实用介入性超声学[M].北京：人民卫生出版社，2012：91.

[2] 周伟，倪晓枫，叶廷军，等.超声引导下<5 mm甲状腺结节细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值[J].中国超声医学杂志，2014，30(1)：7-10.

[3] 武文,朱洁,黄晓玲.甲状腺结节误诊病例的声像图研究[J].中国超声医学杂志，2010，26(11)：1043-1045.

[4] 赵馥蕾.超声引导针吸穿刺细胞学检查对甲状腺结节的临床诊断价值[J].中国医疗设备，2013，28(6)：165-167.

[5] American Thyroid Association Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper DS，Doherty GM，et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid:Official Journal of the American Thyroid Association，2009，19(11):1167-1214.

[6] Yoon JH，Moon HJ，Kim EK，et al.Inadequate cytology in thyroid nodules:should we repeat aspiration or Follow-Up [J].Annals of Surgical Oncology，2011，18(5):1282-1289.

[7] Shrestha M，Crothers BA，Burch HB.The impact of thyroid nodule size on the risk of malignancy and accuracy of fine-needle aspiration:a 10 year study from a single institution[J].Thyroid:Official Journal of the American Thyroid Association，2012，22(12):1251-1256.

[8] Choi SH，Han KH，Yoon JH，et al.Factors affecting inadequate sampling of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules[J].Clinical Endocrinology，2011，74(6):776-782.

[9] 王文涵，詹维伟，周伟，等.超声引导下细针抽吸活检对甲状腺小结节的诊断价值[J/CD].中华医学超声杂志:电子版，2014，11(8)：12-15.

[10] 彭玉兰，马步云，于波洋，等.甲状腺微小癌的超声研究现状与进展[J].西部医学，2016，28(4)：448-452.

[11] Haberal AN，Toru S，Ozen O，et al.Diagnostic pitfalls in the evaluation of fine needle aspiration cytology of the thyroid:correlation with histopathology in 260 cases[J].Cytopathology:Official Journal of the British Society for Clinical Cytology，2009，20(2):103-108.

[12] 周伟，宋琳琳，徐上妍，等.超声引导下甲状腺结节细针穿刺及量化分级系统的临床价值[J].医学影像学杂志，2014，24(7)：1131-1134.

[13] 吴骥，管小青，顾书成，等.超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺癌诊断中的应用[J].现代肿瘤医学，2011，19(10)：1971-1973.

Clinicalvalueofultrasound-guidedfineneedleaspirationcytologyofthyroidnodules

YANGXuewen,WENLili,LIUFeng,ZHANGBingying.

DepartmentofUltrasonography,TheFirstPeople’sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of ultrasound guided fine needle aspiration cytology (US-FNAC) in thyroid nodules.MethodsDate of 113 thyroid nodules US-FNAC less than 15mm in 105 patients were divided into three groups according to nodule size 11～15 mm,6～10 mm and less than 5mm. Compared with the surgical pathology,needle biopsy pathological results and follow-up of one year control,and the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of US-FNAC were evaluated in thyroid nodules.Results113 cases of thyroid nodules,US-FNAC cytology diagnosis of malignant was in 17 cases,10 were suspected malignant,benign,follicular lesions were in 6 cases,the results were not satisfied with the cytology or no diagnosis of 15 cases of 65. The sensitivity and specificity of US-FNAC in the diagnosis of thyroid nodules were 82.7%,the specificity was 95.2%,the coincidence rate was 91.3%,the positive predictive value was 88.9%,and the negative predictive value was 92.3%. Each index of the three groups was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUltrasound guided fine needle aspiration cytology is safe,reliable and accurate. It is an important method to distinguish benign and malignant thyroid nodules.

Ultrasoundguided;Thyroidnodule;Fineneedleaspiration;Cytologicalexamination

R736.1

A

10.13621/j.1001-5949.2017.11.0974

宁夏自然科学基金资助项目(NZ15225)

宁夏银川市第一人民医院B超室，宁夏 银川 750001

杨学文(1970-) 男，宁夏籍，本科，副主任医师，从事超声诊断及介入研究。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171109.1543.026.html

2017-03-14责任编辑马兴忠