腹式与困难阴式全子宫切除术对子宫良性病变患者的影响对比

(江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002)

腹式与困难阴式全子宫切除术对子宫良性病变患者的影响对比

陈晓芹

(江苏省淮安市妇幼保健院，江苏淮安223002)

目的探究腹式全子宫切除术(TAH)与困难阴式全子宫切除术(TVH)对子宫良性病变患者术中术后指标及随访情况的影响。方法选取淮安市妇幼保健院在2015年1至12月期间收治的、符合纳入标准的子宫良性病变患者50例。根据手术方法的不同，分为腹式组(n=12)和阴式组(n=38)。阴式组分为3个亚组，即大子宫组(n=20)、多种困难因素并存组(n=13)以及既往盆腔手术史或内膜异位症组(n=5)。对比两组术中出血量、手术时间、术后发热、住院时间等术中术后情况；术后随访6个月，记录患者并发症及性生活满意度情况。结果与腹式组相比，阴式组的术中出血量、手术时间、术中输血例数、术后发热、术后排气时间及住院时间均较低，差异具有统计学意义(t/χ2值分别为11.56、9.13、4.41、8.65、13.40、9.91，均Plt;0.05)。术后随访6个月，两组并发症及性生活满意度比较无明显差异(χ2=0.07，Pgt;0.05)。阴式组组间比较发现，大子宫组的子宫重量高于其他两组(F=56.09，Plt;0.01)；多种困难因素并存组的手术时间长于其他两组(F=49.02，Plt;0.01)；3个亚组术中出血量比较无明显差异(F=0.17，Pgt;0.05)。结论改良困难阴式全子宫切除术具有微创、安全、有效等特点，值得临床推广。

全子宫切除术；腹式；阴式；子宫良性病变

临床上，子宫部分切除、扩大范围切除或全切除术常被用于治疗子宫肿瘤、部分附件疾病等疾病，其中，全子宫切除术临床应用广泛。相关研究表明，TVH具有并发症少、恢复快、预后效果好等优势，建议临床在无禁忌症时优先使用[1]。为此，本研究以50例子宫良性病变患者为对象，探讨腹式全子宫切除术(total abdominal hysterectomy, TAH)与阴式全子宫切除术(transvaginal hysterectomy, TVH)对患者术中术后指标及随访情况的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取淮安市妇幼保健院2015年1至12月收治的50例子宫良性病变患者，根据手术方法的不同，分为腹式组(n=12)和阴式组(n=38)。阴式组分为3个亚组，即大子宫(孕周gt;12w)组(n=20)、多种困难因素并存组(n=13)以及既往盆腔手术史或内膜异位症组(n=5)，其中多种困难因素并存包括未产妇、宫颈肌瘤、阴道狭窄、耻骨弓狭窄≤80°等；既往盆腔手术史包括剖宫产史、阑尾炎手术史等。腹式组行TAH，年龄范围为22～47岁，平均年龄(33.82±8.71)岁；孕次1～3次，平均孕次(1.37±0.28)次；产次0～4次，平均产次(1.83±0.94)次；平均体质量指数(body mass index，BMI)(22.61±0.52)kg/m2；平均子宫体积为(8.39±5.37)cm3；子宫肌腺症、子宫肌瘤、子宫肌瘤合并子宫肌腺症分别有1例、7例、4例。阴式组行TVH，年龄范围为22～49岁，平均年龄(33.87±8.69)岁；孕次1～3次，平均孕次(1.35±0.31)次；产次0～3次，平均产次(1.81±0.96)次；平均BMI(22.54±0.55)kg/m2；平均子宫体积为(8.43±5.26)cm3；子宫肌腺症、子宫肌瘤、子宫肌瘤合并子宫肌腺症、子宫肌瘤合并子宫内膜病变分别有6例、23例、6例、3例。两组患者在年龄、孕次、产次、BMI、子宫体积、手术原因等比较均无明显差异(均Pgt;0.05)，表明两组具有可比性。

1.2纳入标准

①子宫良性病变者，排除子宫脱垂者；②患者意识清晰，既往无精神病史、药物过敏史等；③排除严重凝血功能障碍、肝肾疾病等患者；④接受我院行TAH、TVH，并具有较好的依从性；⑤排除随访期间遗失者；⑥我院伦理会批准、通过；患者及其家属已由我院医护人员详细告知本研究目的、方法等。

1.3手术方法

所有手术均由同一组、经验丰富的临床医师进行操作。TAH：按照常规手术方法进行[2]。改良困难TVH术式要点：在直肠宫颈与膀胱宫颈的近心端处切一长0.3cm的阴道切口，并剪断双侧子宫主、骶韧带。持续向下牵拉子宫，有助于压迫止血及暴露子宫血管主干。对于子宫膀胱反折腹膜，剪断阔韧带后，牵拉子宫即可。切断宫颈后再行子宫体缩减术，有助于降低感染。一起结扎并切断圆韧带、固有韧带等，并再次结扎血管及主、骶韧带断段。两侧圆韧带、前后壁等断端使用半荷包缝合，阴道两侧断段与同侧附件断端缝合固定，防止阴道顶端脱垂。

1.4统计学方法

2结果

2.1术中及术后情况比较

与腹式组相比，阴式组的术中出血量、手术时间、术中输血例数、术后发热、术后排气时间及住院时间均较低，差异具有统计学意义(均Plt;0.05)，两组术中膀胱或输尿管损伤、住院费用比较无显著性差异(均Pgt;0.05)，见表1。

表1 两组术中、术后情况比较

2.2并发症及性生活满意度

随访1个月时，腹式组伤口愈合不良、腰骶痛、盆腔积液分别有1例、1例、1例，总并发症发生率为25.00%(3/12)；阴式组伤口愈合不良、腰骶痛、输卵管脱垂、盆腔积液、附件区包块分别有3例、3例、1例、1例、2例，总并发症发生率为26.32%(10/38)；两组术后1个月并发症发生率无明显差异(χ2=0.08，P=0.77)。随访6个月时，腹式组泌尿系症状、附件区包块、腰骶痛分别有1例、2例、1例，总并发症发生率为33.33%(4/12)；阴式组泌尿系症状、附件区包块、腰骶痛分别有5例、3例、4例，总并发症发生率为31.58%(12/38)；两组术后6个月并发症发生率比较无明显差异(χ2=0.06，P=0.81)。随访6个月，腹式组性生活满意度为66.67%(8/12)，阴式组性生活满意度为71.05%(27/38)，两组比较无明显差异(χ2=0.07，P=0.94)。

2.3阴式组组间比较

大子宫组的子宫重量高于其他两组(Plt;0.01)；多种困难因素并存组的手术时间长于其他两组(Plt;0.01)；三组术中出血量无明显差异(Pgt;0.05)；多种困难并存组的子宫重量明显高于既往盆腔手术史或内膜异位症组(t=3.70，Plt;0.01)；大子宫组手术时间长于既往盆腔手术史或内膜异位症组，差异具有统计学意义(t=5.05，Plt;0.01)，见表2。

表2 阴式组组间比较

3讨论

临床上，子宫部分切除、扩大范围切除及全子宫切除术常被应用于治疗子宫肌瘤、子宫肌腺症、部分附件疾病等妇科临床疾病。在我国，临床对于子宫良性病变(非子宫脱垂)患者常使用TAH、TVH及经腹腔镜全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy，LTH)进行治疗，但选择何种手术方式至今仍无统一标准。为此，本研究通过分析TAH与TVH治疗50例子宫良性病变患者临床疗效，验证改良困难TVH的安全性及优越性。

3.1 TAH与TVH优缺点及临床应用情况

TAH为传统手术方法，具有视野广阔、操作简便、可明确出血点等优势。既往我国约有75%的子宫病变患者行TAH。相关研究表明，TAH能够有效地清除盆、腹腔淋巴结，为肿瘤分期、评估及制定后期治疗方案提供依据[3]。另有研究表明，TAH适用于严重盆腔粘连、盆腔肿块等疾病[4]。TAH虽为经典术式，其临床疗效是确切的，但存在创伤大、感染率高、并发症多、恢复慢等诸多缺点。

随着医学技术的发展，微创手术渐渐地替代传统开腹手术。相关研究表明，依据患者具体情况，行全子宫切除术时，选择一种安全、创伤小、术后恢复快的术式具有非常重要的临床意义。与TAH相比，TVH无需切开腹腔，不仅减少对机体的损害，且术后患者恢复快，减轻其生理、心理及经济负担，提高了术后满意度。既往，临床上对于行TVH的适应症为经产妇、孕周lt;12w、无相关腹部手术史等。近年来，随着对TVH的研究及技术的提高，美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Genecologists，ACOG)曾建议若患者无明显子宫切除禁忌症，则阴式途径应作为首选治疗方法[5]，TVH适用于高血压、糖尿病等基础疾病较多，且手术不耐受的患者。TVH具有创伤小、不留痕、肠道干扰小等特点，且能有效修复阴道壁，但TVH对医师操作水平要求高，需医师熟悉子宫周围的血管、神经和管道等，且阴道操作空间小，若子宫体积过大，则应选择TAH。

相关研究发现，行TVH者的C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平明显低于行TAH者，且TVH具有缩短手术时间、减少术中出血量等优势[6]。亦有研究发现，行TVH者的镇痛泵的使用率、术后排气时间、术后下床活动时间等均低于行TAH者[7]。本研究显示，经我院改良的困难TVH治疗者，其术中出血量、手术时间、术中输血例数、术后发热、术后排气时间及住院时间均低于TAH治疗者，表明TVH在临床治疗中具有独特优势，适用于手术耐受差、安全性要求高的患者。

3.2术后并发症及性生活满意度

泌尿道、肠道损伤是TVH术中常见的并发症，可能与剖宫产史、阴道断端缝合、急于打开膀胱子宫反折膜、盆腔粘连等有关。本研究发现，随访1个月、6个月时，两组的并发症发生率并无明显差异，原因可能与本研究选取的例数、手术操作情况等有关。本研究中行改良困难TVH者的性生活满意度为71.05%。改良困难TVH在阴道两侧断段与同侧附件断端缝合固定，有效防止阴道顶端脱垂，术后复查阴道深度好，提高了患者的性生活满意度。

综上所述，改良困难阴式全子宫切除术具有微创、安全、有效等特点，值得临床推广。

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[3]Lawson E H, Wright V J, Francone T D.Robotic total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy and low anterior resection with transvaginal specimen extraction and intracorporeal colonic J-pouch construction: a multidisciplinary approach[J].Dis Colon Rectum,2017,60(3):353.

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[6]李小雪,安瑞芳,晋雅凌.大子宫全切除术的三种术式分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(10):1264-1267.

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[专业责任编辑：安瑞芳]

EffectofTAHandTVHonpatientswithbenignuterinelesions

CHEN Xiao-qin

(Huai’anMaternalandChildHealth-CareCenter,JiangsuHuai’an223002,China)

ObjectiveTo analyze the effect of total abdominal hysterectomy (TAH) and transvaginal hysterectomy (TVH) on intraoperative and postoperative indexes and follow-up of patients with benign uterine lesions.MethodsFifty patients with benign uterine lesions in Huai’an Maternal and Child Health-Care Center were collected from January to December in 2015. According to different surgical methods, the patients were divided into TAH group (n=12) and TVH group (n=38). The TVH group was divided into 3 subgroups: large uterus group (n=20), multiple difficulties group (n=13) and history of pelvic surgery or endometriosis group (n=5). The intraoperative blood loss, operative time, postoperative fever and hospital stay were compared between two groups. The complications and sexual life satisfaction were recorded in 6-month follow-up.ResultsCompared with patients in TAH group, those in TVH group had less intraoperative bleeding volume, shorter operation time, fewer cases with intraoperative blood transfusion, lower incidence of postoperative fever, earlier postoperative exhaust time and shorter hospital stay, and the differences were statistically significant (t/χ2value was 11.56, 9.13, 4.41, 8.65, 13.40 and 9.91, respectively, allPlt;0.05). Postoperative follow-up for 6 months revealed no significant difference in complications and sexual life satisfaction between two groups (χ2=0.07,Pgt;0.05). Group comparison of TVH group showed that uterus weight of large uterus group was higher than that in multiple difficulties group and history of pelvic surgery or endometriosis group (F=56.09,Plt;0.01), and that the operation time in multiple difficulties group was longer than that in other two groups (F=49.02,Plt;0.01). There was no significant difference in intraoperative blood loss among three groups (F=0.17,Pgt;0.05).ConclusionModified transvaginal hysterectomy is a minimally invasive, safe and effective method. It is worthy of clinical promotion.

complete hysterectomy; total abdominal hysterectomy (TAH); transvaginal hysterectomy (TVH); uterine benign lesion

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.052

R713.4

A

1673-5293(2017)11-1467-03

2017-04-21

陈晓芹(1972—)，女，副主任医师，主要从事妇科临床工作。