关节镜结合药物治疗中老年踝关节骨性关节炎的临床研究

袁学峰, 任 珩, 刘雅静, 杨益民, 李文早

(河北省唐山市协和医院, 1. 骨科; 2. 肌电图室, 河北 唐山, 063000;3陕西省安康市石泉县医院 骨科, 陕西 安康, 725200)

关节镜结合药物治疗中老年踝关节骨性关节炎的临床研究

袁学峰1, 任 珩1, 刘雅静2, 杨益民1, 李文早3

(河北省唐山市协和医院, 1. 骨科; 2. 肌电图室, 河北 唐山, 063000;3陕西省安康市石泉县医院 骨科, 陕西 安康, 725200)

关节镜; 踝关节炎; 药物治疗; 临床疗效; 骨性关节炎

踝关节在创伤、年龄、代谢、遗传等因素影响下，会发生一种软骨退行性改变，即踝关节骨性关节炎[1-2]。踝关节骨性关节炎常发生于中老年人，严重影响患者正常行走及生活质量[3]。本研究通过关节镜清除患者病灶，并结合塞来昔布、盐酸氨基葡萄糖片等药物治疗，取得较好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选取本院2014年12月—2015年12月收治的、符合纳入标准的60例中老年踝关节骨性关节炎患者。在本院行关节镜清除病灶，术前1 d及术后服用塞来昔布、盐酸氨基葡萄糖片，均随访1年。60例患者均为保守治疗3个月以上无明显好转者，其中男36例，女24例; 年龄32～62岁，平均年龄(41.72±9.68)岁; 病程1～13年，平均病程(4.01±2.76)年; 左踝21例，右踝39例，均有踝关节扭伤史。根据患者的踝关节X片情况，将踝关节炎分为Ⅰ度8例, Ⅱ度31例, Ⅲ度16例, Ⅳ度5例。所有患者主要临床表现为踝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状、体征。

纳入标准: ① 符合临床诊断的踝关节骨性关节炎，所有患者具有完整的手术记录、病程记录、随访记录等; ② 有X光、MRI等辅助检查诊断依据; ③ 无严重凝血功能障碍、肝肾损害、药物过敏、类风湿性关节炎、肿瘤等; ④ 患者年龄在18周岁以上，神志清晰，无精神病史; ⑤ 行关节镜清除病灶，并按时服用药物，具有较好的依从性; ⑥ 患者及其家属知情同意，签署相关手术、本研究等同意书; ⑦ 本院伦理委员会批准、通过。

① 患者做好术前相关检查，如凝血功能、心电图等; 取仰卧位，行全麻或持续硬膜外麻醉。② 在患者大腿近端放置250 mmHg的气压止血带，并标记好关节前内、前外入口。③ 注射15 mL生理盐水至关节腔内，在前内入路做1个镜鞘管皮肤切口，经钝性分离、穿透器穿入等操作后，连接关节镜，观察寻找合适位置。④ 前外入路皮肤切口，经钝性分离、穿透器穿入等操作后，插入刨刀。⑤ 清除病灶，应用等离子射频创面止血。⑥ 冲洗、缝合、包扎伤口，并制定康复训练计划。⑦ 均于术后14 d拆线。

服药方法: ① 塞来昔布: 术前1 d开始连续口服200 mg, 每天2次，共5 d; 后连续9 d口服200 mg, 每天1次。每半年后，连续14 d口服200 mg, 每天1次。② 盐酸氨基葡萄糖片: 术前1 d开始连续口服240 mg, 每天3次，共42 d。每半年后，连续42 d口服350 mg, 每天3次。

依照改良McGuire评分、AOFAS踝与后足评分对患者的临床症状、生活质量及运动功能等进行临床疗效判定，满分均为100分。具体分优、良、可、差4类[4]。

所有患者术前、术后1年的手术记录、改良McGuire评分、AOFAS踝与后足评分等资料均由本院严格培训的2名录入员进行整理、录入，并核对。记录患者术前、术后1年2个时间段的改良McGuire评分、AOFAS踝与后足评分以及相关疗效情况，观察并比较所有患者术前、术后1年的白介素-1与肿瘤坏死因子-α水平。

2 结 果

改良McGuire评分、AOFAS踝与后足评分系统的临床有效率见表1。随访1年后，两种评分系统在术前、术后1年评分情况见表2。改良McGuire评分与AOFAS踝与后足评分均显著高于术前(P<0.01)。患者术前与术后1年的白介素-1与肿瘤坏死因子-α水平见表3。术后1年的白介素-1与肿瘤坏死因子-α水平均显著低于术前(P<0.01)。

表1 两种评分系统临床有效率比较

表2 两种评分系统评分情况比较

与术前比较, **P<0.01。

与术前比较, **P<0.01。

3 讨 论

骨性关节炎是一组具有不同病因学但却有相似的形态学、生物学以及临床特征的疾病，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、畸形以及活动受限等症状，严重影响患者的生活质量[5]。在中老年人群中，70%～80%有膝关节、髋关节、踝关节、脊柱等骨性关节炎X片征象，是导致中老年人病残的重要原因之一[6]。踝关节作为人类持重的第三大关节，也会出现以其区域性软骨退化、骨质再生、畸形等为主要特征的慢性退行性病变，即踝关节骨性关节炎，患者未得到及时有效的处理与治疗，将严重影响患者的行走功能[7]。

踝关节骨性关节炎的发病机制尚不明确，细胞因子对踝关节区域性软骨损害是目前研究热点。相关研究表明，许多炎性因子，如白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等均可损害软骨细胞，是导致骨性关节炎的重要原因[8]。另有研究[9]表明，取骨性关节炎患者的血清及关节液进行检查，发现白介素-1与肿瘤坏死因子-α水平均有不同程度的升高，由此可推断白介素-1与肿瘤坏死因子-α可能是导致软骨细胞损害的最主要原因。张祖君等[10]分析48例踝关节炎患者行踝关节镜联合药物治疗后，发现患者术后的白介素-1以及肿瘤坏死因子-α均有不同程度降低，但肿瘤坏死因子-α降低水平与术前无显著差异。本研究选取60例中老年踝关节骨性关节炎患者，运用关节镜清除患者病灶，结合塞来昔布、盐酸氨基葡萄糖片进行治疗，发现术后1年患者的白介素-1、肿瘤坏死因子-α的水平均明显较术前下降。表明在关节镜“可视”情况下，能广泛的清除患者关节腔内的炎性因子，减少其对软骨细胞的损害，从而阻断炎性反应的恶性循环。塞来昔布是COX-2抑制剂，能较好地改善中老年骨性关节炎患者服用非甾体类药物的胃肠道反应，具有较高的安全性。盐酸氨基葡萄糖片是常用于改善骨性关节炎病情的天然氨基单糖，可抑制导致软骨损伤酶的产生，减少超氧化自由基的生成，进而减缓骨性关节炎病情的进一步发生发展。两种药物合用，能够较好的缓解患者疼痛、肿胀等临床症状，改善关节活动，减少软骨继续破坏。

关节镜是近年来发展较为迅速的微创治疗方法，具有简单、切口小、感染率低、恢复快等优点，受到广大患者及医师认可。关节镜仅在皮肤切一5 mm左右的切口，经钝性分离、穿透器穿入等操作后进入关节内，可见关节所有部位，较好的指导医师清除患者受损关节软骨及离体。任珩等[11]回顾性分析50例行踝关节镜治疗的中老年踝关节骨性关节炎患者，应用改良McGuire评分系统、Mazur评分系统以及AOFAS踝与后足评分系统对临床优良率进行判断，发现优良率分别为96%、94%、94%, 表明了踝关节镜疗效确切。对42例踝关节炎患者行关节镜清除病灶后，随访优良率达76.2%[12]。本研究随访1年后，两种评分系统判定的临床有效率分别为83.33%、88.33%, 且评分较术前高，具有显著差异。

[1] 刘张章, 齐岩松, 徐永胜, 等. 关节镜技术治疗运动创伤性踝关节炎的临床效果观察[J]. 中国医药, 2016, 11(5): 712-716.

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[4] Delco M L, Kennedy J G, Bonassar L J, et al. Post-traumatic osteoarthritis of the ankle: A distinct clinical entity requiring new research approaches[J]. J Orthop Res, 2016: 1132-7.

[5] 郭家全, 李玲, 郭振中, 等. 关节镜下修复肩袖损伤的临床效果及及预后相关影响因素分析[J]. 湖南师范大学学报: 医学版, 2016, 13(2): 81-83.

[6] Kim Y S, Lee M, Koh Y G. Additional mesenchymal stem cell injection improves the outcomes of marrow stimulation combined with supramalleolar osteotomy in varus ankle osteoarthritis: short-term clinical results with second-look arthroscopic evaluation[J]. J Exp Orthop, 2016, 3(1): 12-9.

[7] Castagnini F, Pellegrini C, Perazzo L, et al. Joint sparing treatments in early ankle osteoarthritis: current procedures and future perspectives [J]. J Exp Orthop, 2016, 3(1): 3-3.

[8] 毕东敏, 魏建芬, 张万壮, 等. 麝香乌龙丸对中医不同证型类风湿关节炎血清 MIF、ICAM-1、VCAM-1表达的影响[J]. 湖南师范大学学报: 医学版, 2016, 13(4): 129-132.

[9] Osti L, Del Buono A, Maffulli N, et al. Arthroscopic debridement of the ankle for mild to moderate osteoarthritis: a midterm follow-up study in former professional soccer players. [J]. J Orthop Surg Res, 2016, 30(11): 37-37.

[10] 张祖君, 舒从科, 毛小金, 等. 关节镜联合药物治疗踝骨关节炎[J]. 四川医学, 2016, 38(8): 920-922.

[11] 任珩, 袁学峰, 杨益民, 等. 踝关节镜在中老年骨性关节炎中的临床应用[J]. 西部医学, 2014, 26(8): 1051-1053.

[12] 苏正兵, 杨述华, 段德宇, 等. 踝关节镜在创伤性踝关节炎中的临床应用[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(4): 439-441.

2017-05-11

河北省卫生和计划生育委员会: 2015年医学科学研究重点课题计划(20151000)

李文早

R 684.3

A

1672-2353(2017)21-197-02

10.7619/jcmp.201721081