急性脑梗死患者静脉溶栓发生出血性转化的独立危险因素分析

余 凡, 王小平

(陕西省榆林市第二医院 神经内科二病区, 陕西 榆林, 719000)

急性脑梗死患者静脉溶栓发生出血性转化的独立危险因素分析

余 凡, 王小平

(陕西省榆林市第二医院 神经内科二病区, 陕西 榆林, 719000)

静脉溶栓治疗; 急性脑梗死; 出血性转化; 危险因素

静脉溶栓治疗是急性脑梗死(ACI)患者的首选治疗措施，其通过将重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)以静脉注射的形式注入ACI患者体内，疏通闭塞血管及溶解血栓，使脑组织血供恢复正常，达到降低脑损伤发生率的目的[1]。静脉溶栓治疗后ACI患者往往会并发出血性转化(HT), 增加了脑损伤发生风险[2]。本研究探讨行静脉溶栓治疗的ACI患者治疗后发生HT的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

分析2014年4月—2017年1月在本院接受静脉溶栓治疗的112例ACI患者的临床资料。入选标准: ACI诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的相关标准，并经颅脑MRI或CT确诊; 发病6 h内入院，且入院后1 h内静脉持续性滴注100～150万U含50 mL 0.9%生理盐水的尿激酶溶液行静脉溶栓治疗者; 接受静脉溶栓治疗过程中未服用严重影响血压及心率的药物; 静脉溶栓治疗前美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分至少为4分者; 临床资料信息完整者。根据治疗后患者是否出现HT分成NHT组75例(未出血)和HT组37例(出血)。

研究方法：主要试剂: 阿替普酶(Boehringlngel. heim公司，德国，注册证号为S20020034)。所有入选者均接受静脉溶栓治疗，即静脉注射0.9 mg/kg rt-PA(阿替普酶)，总剂量控制在90 mg以下，具体方法是: 先在1 min内静脉推注10%的阿替普酶，然后在60 min内将剩余90%的阿替普酶静脉泵注入患者体内。

观察指标及评判标准：详细询问并记录患者的年龄、性别、既往吸烟史及高血压史等病史、既往阿司匹林服用情况、SBP、DBP、血糖(GLU)、血钠(Na)、血小板计数(PLT)、CT检查结果中低密度病灶分布情况、起病至溶栓治疗的时间(OTT)、治疗前NIHSS评分及斯堪的那维亚卒中量表(SSS)评分、大动脉粥样硬化及心源性脑栓塞发生情况等临床信息。NIHSS评分越低则说明患者的神经功能受损情况越轻; SSS评分越低则说明患者的意识越模糊。

2 结 果

本研究共纳入112例ACI患者，行静脉溶栓治疗后共有37例患者出现HT, 发病率达33.0%。HT组(出血性转化)的既往糖尿病病史、NIHSS评分、Na、GLU及低密度病灶检出率及OTT均显著高于NHT组(未出血性转化)，而SSS评分显著低于NHT组(P<0.05)。见表1。多因素Logistic回归分析结果显示, OTT、NIHSS评分及SSS评分均是行静脉溶栓治疗的ACI患者出现HT的独立危险因子(P<0.01)。见表2。

表1 2组患者的一般资料比较

与NHT组比较, *P<0.05。

表2 ACI患者治疗后HT的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

目前，中国的急性脑梗死(ACI)患者的发病率不断增加，且致残率及致死率均逐年递增，给患者家属及社会均造成了巨大的负担[3]。此类患者主要临床特征是脑供血中断或降低，导致位于脑梗死中心区域的脑细胞短时间内坏死，且此过程具有不可逆性。此外，上述坏死部位结合正常脑组织形成了缺血半暗带区域，该区域脑组织的生存能力较为短暂，若可以及早恢复梗死部位的血液灌注，则缺血半暗带区域的脑组织恢复正常的可能性较大; 若缺血时间太长或者缺血情况严重，则缺血半暗带区域的脑组织则很可能出现不可逆性坏死，从而致使坏死面积进一步增加[4]。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)属于第2代溶栓药物，其主要以使纤溶酶原激活的形式来溶解产生于纤维蛋白的纤维蛋白产物和D-二聚体，进一步溶解脑内血凝块[5]。rt-PA的半衰期只有5 min, 但血管再闭塞风险较高[6], 故临床上通过rt-PA治疗ACI患者时需注意给药不能间断，然而大剂量长时间持续用药会使出血性转化(HT)发生率上升。

大量研究[7-8]结果显示，静脉溶栓治疗后HT与ACI患者发病至溶栓治疗时间的关系还未明确。NIHSS评分是神经系统功能的一个重要评估量表，可以全面地评价脑卒中者的运动、感觉、反应、高级神经系统功能及意识等; 此评分系统分值越高则患者的病情越严重，而脑组织严重缺血会导致脑微血管管壁严重受损，从而增加HT发生率[9]。SSS评分操作较为简便，是目前接受溶栓治疗者转归评估工作中的一个常用预测因子[10]。据报道，在ACI患者行溶栓治疗后出现HT的预测工作中, NIHSS评分的最佳临界点是12分, SSS评分的最佳临界点则是32分，此时二者的灵敏度及特异度均令人满意，即ACI患者NIHSS评分高于12分或者SSS评分低于32分时出现HT的风险较大。本研究发现，接受溶栓治疗的所有ACI患者的HT发生率是33.0%(37/112); HT组的既往糖尿病病史、NIHSS评分、血钠(Na)与血糖(GLU)值及低密度病灶CT检出率及发病至溶栓治疗时间(OTT)均显著高于NHT组，而SSS评分显著低于NHT组(P<0.05), 说明临床上有糖尿病病史、接受静脉溶栓治疗延迟、治疗前NIHSS评分较高、SSS评分过低、GLU过高、Na水平高及CT检查结果显示存在低密度病灶者均需在溶栓治疗后动态观察患者的HT发生情况。进一步研究结果发现, OTT、NIHSS评分及SSS评分均是行静脉溶栓治疗的ACI患者出现HT的独立危险因子(P<0.01)。

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2017-04-22

王小平

R 743

A

1672-2353(2017)21-087-02

10.7619/jcmp.201721029