右美托咪定复合地佐辛超前镇痛在肛肠科吻合器痔上黏膜环切术中的应用

崔玉沛, 刘 苏, 毛珊珊, 曹 永, 刘 静

(1. 徐州医科大学麻醉学院, 江苏 徐州, 221000;2. 江苏省徐州市中医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221009)

右美托咪定复合地佐辛超前镇痛在肛肠科吻合器痔上黏膜环切术中的应用

崔玉沛1, 2, 刘 苏1, 毛珊珊2, 曹 永2, 刘 静2

(1. 徐州医科大学麻醉学院, 江苏 徐州, 221000;2. 江苏省徐州市中医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221009)

目的探讨右美托咪定复合地佐辛超前镇痛用于肛肠科吻合器痔上黏膜环切术(PPH)的效果。方法选取60例择期行PPH术的患者，随机分为右美托咪定+地佐辛组(A组)和生理盐水+地佐辛组(B组)，所有患者均实施小剂量鞍麻，比较2组鞍麻阻滞平面固定时(T0)、击发吻合器时(T1)和手术结束时(T2)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、Ramsay镇静评分，术后镇痛效果及并发症发生情况。结果T1、T2时, A组的SBP、DBP、HR显著低于B组(P<0.05), Ramsay镇静评分显著高于B组(P<0.05)。A组术后4、8、12、24、48 h镇痛效果VAS评分均显著低于B组(P<0.05)。2组术后肛门坠胀不适感无显著差异(P>0.05), 2组尿潴留、恶心呕吐、夜间睡眠障碍发生率有显著差异(P<0.01)。结论右美托咪定复合地佐辛超前镇痛应用于PPH术的镇痛效果好。

右美托咪定; 地佐辛; 超前镇痛; 吻合器痔上黏膜环切术

吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是在痔上方通过吻合器在齿状线上3～4 cm荷包缝合，切除一定宽度的直肠黏膜以及黏膜下组织，并吻合远近端黏膜[1-2]。PPH对麻醉要求较传统肛肠手术要高，术中吻合器击发时因牵拉肠道而引起盆腔神经反射经常出现，导致心率减慢、血压下降、呼吸停顿，更严重者会引起呼吸心跳骤停[3-4]。术后早期中、重度的疼痛又可导致情绪紧张，尿潴留，夜间睡眠障碍等[5]。本研究探讨右美托咪定复合地佐辛超前镇痛用于肛肠科吻合器痔上黏膜环切术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年2月—2017年2月择期行肛肠PPH术的患者60例，随机分为A组与B组，每组30例。A组男19例，女11例; 年龄20～59岁，平均(38.22±3.36)岁; 体质量48～69 kg, 平均(57.27±8.74) kg; 美国麻醉医师协会分级(ASA分级)为Ⅰ级22例, Ⅱ级8例。B组男20例，女10例; 年龄21～60岁，平均(37.25±3.55)岁; 体质量47～70 kg, 平均(58.29±9.26) kg; ASA分级为Ⅰ级20例, Ⅱ级10例。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。排除标准: 椎管内麻醉禁忌证、糖尿病病史、高血压史、麻醉镇痛药物使用史、长期服用精神类药物史、正使用α2肾上腺素能受体激动药。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食、禁饮，患者入室后常规监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2), 静脉通路开放后, 2组患者给予地佐辛5 mg静推, 10 min后所有患者均实施小剂量鞍麻，患者左侧卧位, L3～4间隙穿刺成功后头端注入0.75%罗哌卡因0.6 mL(4.5 mg)+10%葡萄糖液共1 mL[6], 去枕平卧，鼻导管吸氧，平面出现后改截石位开始手术。A组患者静脉微量泵入右美托咪定，剂量为0.5～0.7 μg/(kg·h)[7], 泵至手术结束。B组患者静脉注入等量生理盐水作为对照。血氧饱和度低于95%应及时行面罩吸氧。

1.3 观察指标

① 记录术中2组患者鞍麻阻滞平面固定时(T0)、击发吻合器时(T1)和手术结束时(T2)的SBP、DBP、HR和 Ramsay评分[8]。Ramsay分值越高，镇静越深。6分为深睡，对轻叩眉间或强声刺激反应无任何反应; 5分为入睡，对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝; 4分为浅睡眠，对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏，可迅速唤醒; 3分为仅对命令有反应; 2分为安静配合，定向准确; 1分为焦虑、烦躁不安，其中2～4分为镇静效果满意, 5～6分为过度镇静。② 采用视觉模拟量表[9](VAS)对术后4、8、12、24、48 h各时间点镇痛效果进行评分，将疼痛分为10分，其中0分表示无痛, 10分表示剧烈疼痛。③ 术后问诊记录尿潴留、肛门坠胀不适感、恶心呕吐、夜间睡眠障碍等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

T1、T2时, A组的SBP、DBP、HR显著低于B组(P<0.05); T1、T2时, A组的Ramsay评分显著高于B组(P<0.05)。见表1。A组术后各时间点的镇痛效果均显著优于B组(P<0.05)。见表2。2组术后肛门坠胀不适感无显著差异(P>0.05), 尿潴留、恶心呕吐、夜间睡眠障碍发生率有显著差异(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表1 2组患者各时间点SBP、DBP、HR和 Ramsay评分的比较

与B组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后各时间点VAS评分

与B组比较, *P<0.05。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较

与B组比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

“超前镇痛”的概念最早在20世纪初由Crile提出[10], 随着对镇痛研究的不断深入，“超前镇痛”的内涵也在不断更新。目前，“超前镇痛” 研究的重点为围绕疼痛产生及传导的机制，针对外周、脊髓以及中枢神经系统的各镇痛“靶点”，如受体、神经递质和离子通道等进行的一种临床多模式或(和)多药物联合阻断或干涉，从而达到“超前镇痛”效果，来减轻术中疼痛和预防术后疼痛[11]。

地佐辛为人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，产生镇痛作用，又部分拮抗μ受体，降低了成瘾性和呼吸抑制的发生率，地佐辛对δ受体几无作用，故不产生烦躁焦虑感[12]。张春霞等[13]研究发现，切皮之前5 min给予地佐辛10 mg, 可以减轻胆囊切除术后的疼痛，同时可以降低患者全麻苏醒期躁动、烦躁的发生率。

右美托咪定为高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其效价是可乐定3倍，与α2肾上腺素受体的亲和力是可乐定的8倍[14]。目前，右美托咪定激动α2肾上腺素受体的镇痛作用机制虽仍未完全阐明，但主要与以下3个方面有关: 一是在外周抑制Aδ和C类神经纤维激活伤害性神经元，从而抑制兴奋性神经递质P以及其他伤害性肽类的释放; 二是在脊髓层面激活脊髓后角突触前膜、中间神经元突触后膜的α2肾上腺素受体使钾离子通道开放, K+外流，抑制Ca2+内流，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向大脑的传导; 三是在中枢神经系统终止疼痛信号的传导。右美托咪定通过激活脑干蓝斑核的α2C受体和突触前膜的α2受体，抑制腺苷酸环化酶的活化，减少细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的含量，抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆儿茶酚胺浓度，抑制交感神经兴奋性，产生镇静、催眠、抗焦虑及抗交感的作用，同时使血流动力学更稳定[15-17]。

本研究结果显示，联合应用超前镇痛药物右美托咪定和地佐辛在PPH术有辅助镇痛效果好，对循环系统影响小，可明显减轻术后疼痛及不良反应，改善患者夜间睡眠状况，值得临床推广。

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ApplicationofdexmedetomidinecombinedwithpreemptiveanalgesiawithdezocineinthetreatmentofpatientswithPPHsurgery

CUIYupei1, 2,LIUSu1,MAOShanshan2,CAOYong2,LIUJing2

(1.SchoolofAnesthesiologyofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu, 221000; 2.DepartmentofAnesthesiology,XuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xuzhou,Jiangsu, 221000)

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine combined with the preemptive analgesia with dezocine on the treatment of patients with prolapse and prolapse of hemorrhoids (PPH).MethodsA total of 60 patients with PPH were randomly divided into dexmedetomidine + dezocine group (group A) and normal saline+ dezocine group (group B). All patients

low-dose saddle anesthesia, and at the time points of saddle anesthesia fixed plane (T0), firing the stapler (T1) and at the end of operation (T2), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), Ramsay sedation score, the incidence of postoperative analgesic effect and complications were compared between two groups.ResultsAt T1and T2, the SBP, DBP and HR of group A were significantly lower than those of group B (P<0.05), and the score of Ramsay sedation was significantly higher than that of group B (P<0.05). The analgesic effect VAS scores of group A at 4, 8, 12, 24 and 48 h after operation were significantly lower than those in group B (P<0.05). There was no significant difference in anal distention and discomfort between the two groups (P>0.05). There were significant differences in the incidence of urinary retention, nausea and vomiting, and nocturnal sleep disorders between the two groups (P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with preemptive analgesia with dezocine is effective in treatment of patients with PPH surgery.

dexmedetomidine; dezocine; preemptive analgesia; procedure for prolapse and hemorrhoids

R 657.1

A

1672-2353(2017)21-062-03

10.7619/jcmp.201721018

2017-05-07

国家自然科学基金资助项目(81371242)

刘苏