106例急性缺血性脑卒中血管内治疗并发症的观察与护理

王 英，郝 利，马 雪，赵秋菊，方 淋

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆 400042)

·临床护理·

106例急性缺血性脑卒中血管内治疗并发症的观察与护理

王 英，郝 利，马 雪，赵秋菊，方 淋

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科，重庆 400042)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。目前时间窗内(发病3.0～4.5 h)使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓仍是AIS治疗的首选方法[2]，但对于大血管闭塞所致的重症AIS患者，血管内治疗表现出比静脉溶栓更明显的获益[3-4]。从2014年12月以来，关于AIS的研究(MRCLEAN、ESCAPE研究)显示在发病6 h内的AIS患者接受血管内治疗较单独应用静脉rt-PA获益更显著[5-9]。但在血管内治疗过程中也会出现颅内出血、再灌注损伤等严重并发症[10-11]，影响患者的愈后，而针对介入患者术后并发症进行预见性观察与护理可明显提高临床疗效[12]。现将本科行血管内治疗的106例AIS患者并发症的观察和护理报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年 1月至2016年2月本科住院并经脑卒中绿色通道行血管内治疗的AIS患者共129例，符合纳入标准的106例。其中男69例、女37例；年龄24～80岁，平均(62.24±13.54)岁；起病时间平均(3.89±1.98)h。既往高血压病26例，糖尿病16例，冠心病13例，风湿性心脏病7例，肺结核瘤1例。颈内动脉梗死31例,大脑中动脉梗死64例,大脑前动脉梗死2例，椎-基底动脉系统梗死20例。病例入选和排除标准符合中国AIS早期血管内介入诊疗指南2015版的适应证和禁忌证。

1.2手术及配合方法 手术在局麻或全麻下进行，以Seldindger法行右侧股动脉穿刺，行主动脉弓和超选血管数字减影血管造影术(DSA)，显示病变血管。将尿激酶(UK)溶于生理盐水中，经微导管分次推注行接触溶栓。若病变动脉仍无开通，取Solitaire支架沿微导管送至闭塞段远端释放，保持支架释放约10 min后关闭滴注线，用50 mL空针(luer lock)抽吸，拖出支架，必要时可反复取栓。实施桥接治疗的，先行rt-PA静脉溶栓治疗，病例纳入标准、治疗剂量参照rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)[2]指导意见。护士术中严密监测患者生命体征及神经系统变化情况，血管开通前适度升高血压以保持脑灌注，维持收缩压在140～180 mm Hg，舒张压小于105 mm Hg，血管开通后再和医生交流调整血压的目标值[13]。

1.3并发症观察 颅内出血，特别是症状性颅内出血是AIS血管内治疗的最主要，也是最严重的并发症，通过CT检查和神经功能评估可明确。脑疝形成同样可导致严重后果，早期可表现为恶性颅内高压，通过临床判断、影像学检查可明确。除了以上2个严重并发症，口、鼻腔出血，穿刺点出血，皮下血肿、淤斑等通过临床判断可确定，胃黏膜出血需通过留取胃液送实验室检查明确，气道黏膜出血需在纤支镜直视下判定，假性动脉瘤需B超确定。

2 结 果

2.1治疗结果 106例患者血管再通92例(86.79%)，死亡8例(7.55%)。

2.2并发症情况 未出现并发症56例(52.83%)；出现各类并发症50例(86次)，其中脑出血28例，恶性颅内高压6例，黏膜出血29例，股动脉穿刺点并发症23例，见表1。

表1 本组患者并发症发生情况分布

2.2.1颅内出血 本研究中共28例发生颅内出血，其中症状性颅内出血6例，死亡5例。19例发生在术中；9例发生在术后，其中1例发生在8 h内，其余8例均发生在24～48 h。

2.2.2恶性颅内高压 本组106例患者术后CT检查均提示有不同程度脑水肿，给予定时脱水治疗。其中6例患者出现头痛、恶心、喷射性呕吐、意识加深、瞳孔不等大、呼吸变慢、高热等恶性颅内压升高症状，4例出现脑疝，3例死亡。2例发生在术后4～8 h，4例发生在术后18～24 h。

2.2.3黏膜出血 本组资料中29例出现不同部位不同程度的出血，其中口腔黏膜出血5例、鼻出血2例、气道黏膜出血3例、球结膜出血1例、胃黏膜出血15例及尿道出血3例。5例口腔黏膜出血，均发生在术后6 h内，给予局部轻轻清洗、棉球按压出血部位止血后出血均停止。鼻黏膜出血2例，发生在术后24～72 h内，1例给予减少刺激后出血逐渐停止，1例既往有鼻衄患者仍出血不止，经耳鼻喉科会诊后给予双腔尿管气囊局部压迫后好转。痰中带血3例，经医生在纤支镜下检查确定为气道黏膜出血，给予凝血酶局部冲洗后好转。球结膜出血1例，经严密观察，调整抗凝药后自行吸收。本组资料中所有患者均安置胃管及尿管，其中15例回抽出鲜红色或咖啡色胃内容物，3例出现肉眼可见血尿。15例胃黏膜出血中1例发生在术前；2例发生在术中；12例发生在术后，除1例患者发生在术后50 h外，其余均发生在术后24 h内。发现后均留取胃液送检，化验结果显示胃潜血阳性，给予冰盐水洗胃、奥美拉唑静脉推注、凝血酶注入胃管等处理，15例患者均出血停止。3例患者于术后24 h内出现肉眼可见的尿道出血，2例为患者牵拉尿管后引起，给予拔除尿管、增加输液量等处理后出血停止；1例出现洗肉水样出血，给予冲洗液冲洗膀胱、调整抗凝药物等处理后出血停止。

2.2.4股动脉穿刺点并发症 本组资料中7例出现穿刺点出血或渗血、5例出现皮下血肿，给予重新加压包扎、沙袋压迫等处理后均明显好转。形成明显淤血淤斑10例，未进行特殊处理，护士每班监测淤斑的面积，均未出现皮下淤斑扩大征象。1例患者为医生发现并经B超探查后确定为假性动脉瘤，经给予压迫、凝血酶局部封闭注射后好转。穿刺点并发症中穿刺点出血、皮下血肿出现较早，均发生在术后12 h内，其中最短发生时间为术后30 min；淤斑出现时间较晚，最长发生时间为术后72 h。

3 讨 论

时间窗内的静脉溶栓治疗对AIS的有效性与安全性已得到全世界的公认，而对于超时间窗的、合并大血管病变的存在缺血半暗带的患者，血管内治疗逐渐得到国内外学者的肯定，越来越受到临床的重视。急性大血管闭塞的脑梗死患者病情重且变化快，同时神经介入手术本身风险极高，术后管理特别是针对并发症的观察和预防尤为重要。

AIS血管内治疗后最主要的并发症为颅内出血，可能与血管壁损伤、再灌注损伤、继发性纤溶亢进及凝血机制障碍等有关。本研究中颅内出血并发症发生率26.42%，其中症状性颅内出血发生率为5.66%，与Annan等[14]报道相符，发生时间多在术后24～48 h，可能与患者溶栓时间早晚、药物剂量、合用抗凝药物、血压过高等因素相关[15]。患者术后宜入住监护室，48 h内持续心电监护，保证血压波动在设定范围内。血管开通的患者，血压范围宜低于基础血压20～30 mm Hg，但不低于90/60 mm Hg[4]；血管未通的患者，血压宜维持在基础水平，最高不超过180/105 mm Hg。

严格进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评估可及时发现患者神经功能缺损变化情况。血管内治疗后2 h内宜每15分钟进行1次，然后每30分钟进行1次，持续6 h[1]，以后每1小时1次持续至术后48 h；夜间患者睡熟时可适度延长，每隔2～4 h进行1次。本组资料中6例患者护士发现NIHSS评分增加4分以上，考虑症状性颅内出血，报告医生后立即给予复查CT，均提示颅内大面积血肿形成，经抢救后死亡4例，2例转神经外科手术后好转。

严密观察有无颅内压增高的临床表现及脑疝早期征象也非常重要，本组资料中6例患者护士发现出现恶性颅内高压表现，2例行脱水治疗后好转；4例出现脑疝，3例死亡，1例行去骨瓣减压后好转。同时应积极预防引起颅内压增高的因素，如监测动脉血气分析，避免CO2分压过高引起脑血管舒张，吸痰等刺激性操作时动作轻柔、对烦躁不安的患者使用镇静药物等。

AIS血管内治疗后其他并发症，黏膜出血、动脉穿刺点并发症发生率也较高，多发生在术后12～24 h内，仍需引起重视。经及时发现、积极处理后均可明显好转，护士术后应严密观察，积极应对处理，各项操作时动作宜轻柔，尽量减少损伤。

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王英(1981-)，主管护师，本科，主要从事神经急危重症的护理研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.043

R743.3

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1671-8348(2017)32-4597-03

2017-05-03

2017-07-26)