运动疗法对康复治疗师职业性肌肉骨骼疾患的康复效果

郭瑞玉 吴庆文 王小伟 陈秀秀 郭子梦

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063000

运动疗法对康复治疗师职业性肌肉骨骼疾患的康复效果

郭瑞玉 吴庆文 王小伟 陈秀秀 郭子梦

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063000

①目的 了解运动疗法对康复治疗师职业性肌肉骨骼疾患的康复效果。②方法 从唐山市选出60名颈肩和上背有职业性肌肉骨骼疾患的康复治疗师，随机分为对照组与干预组，各30例。对照组完成日常的工作后休息，干预组完成日常工作后进行运动疗法干预，每次练习20分钟，1次/d；一周5次，持续8周。两组均在实验开始前和8周后对颈部竖脊肌(CES)、斜方肌上部(UT)和斜方肌中部(MT)进行疼痛视觉模拟评分(VAS)、表面肌电最大随意收缩(MVC)、积分肌电(RMS)、平均频率(MF)测定。对照组与干预组组间比较用两独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。③结果 对照组8周后VAS、MVC、RMS、MF值与试验开始前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组经过8周运动疗法干预后，VAS值比干预前及对照组下降，MVC、RMS、MF值比干预前及对照组增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。④结论 运动疗法能缓解疼痛，恢复肌力，降低疲劳程度，从而有效改善职业性肌肉骨骼疾患。

运动疗法 康复治疗师 职业性肌肉骨骼疾患

职业性肌肉骨骼疾患(Work-related musculoskeletal disorders, WRMDs)是指肌肉、肌腱、关节、骨骼、神经、韧带、软骨和椎间的功能失调，可以累及身体各个部位，其中，颈部、上肢及背部最常受累[1]。

康复治疗师从事的工作对体力强度要求较高，治疗的患者大多需要依赖治疗师的帮助，搬运患者、长时间姿势不良、工作强度大、重复性操作等是其职业特点，使得康复治疗师易患WRMDs[1～4]，最终导致治疗质量下降和专业治疗师的缺乏[5]。

在以往关于运动疗法干预效果的研究中，经常由于干预项目所花费的时间过长，受试者不能长期坚持训练，或者是因为干预项目的强度过高引发或加重受试者肌肉疼痛而导致实验终止[6]。因此，本研究选取的运动干预方法相对简单，方便实施，易于坚持，并用表面肌电图(surface electromyography，sEMG)技术对治疗效果进行客观定量的评估，为减少康复治疗师WRMDs提供简便有效的方法。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取唐山市60名颈肩和上背患有WRMDs的康复治疗师，自参加工作以来，颈肩和上背部出现工作导致的不适和疼痛，且症状持续时间超过24小时，工作后经休息也未能完全恢复，同时排除其他非职业性因素所致的肌肉骨骼疾患。用随机数字表法随机分为干预组与对照组，各30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组康复治疗师一般资料比较

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 ①从事康复治疗工作1年及以上；②颈肩和上背有工作导致的不适和疼痛；③近1年中颈肩和上背疼痛≥30天；④最近7天有过颈肩或上背的疼痛；⑤VAS评分≥1；⑥知情同意。

1.2.2排除标准 ①身体有4个以上部位存在疼痛；②风湿或类风湿关节炎；③过去1年中颈肩和上背疼痛<7天；④外伤史；⑤肌肉骨骼系统相关肿瘤和感染性疾病；⑥结核、妊娠、肾病等非职业性因素导致的肌肉骨骼疾患。

1.3评价方法

1.3.1VAS评分法 两组康复治疗师在下图中相应位置标出能反映自身疼痛程度的数字。

1.3.2sEMG sEMG是一种无创的检查和评估方法，常用的分析指标中，时域指标均方根振幅(root mean square，RMS)为放电的有效值，其变化主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位类型以及其同步化程度[7]。RMS和最大随意收缩(maximum voluntary contraction，MVC)可以作为评估肌力的参数，其值越大，代表肌肉力量越大。频域指标平均频率(mean frequency，MF)为肌肉收缩过程中肌纤维放电频率的平均值，常用来反映肌肉的疲劳程度，随着疲劳的发生发展，MF下降[8]。

本研究中的实验仪器采用美国DELSYS十六导联表面肌电图测试系统，表面肌电信号的采样频率设置为2000Hz，结合以往研究[9]对测试肌肉的选择，本研究选取颈部竖脊肌(cervical erector spinae，CES)、斜方肌上部(upper trapezius，UT)和斜方肌中部(middle trapezius，MT)作为表面肌电的测试肌肉，电极分别置于左右两侧测试肌肉的肌腹处。肌电经标准化处理，将实验数据运用AcqKnowledge 4.1分析软件进行分析。

1.4干预方案 结合以往研究，制定运动疗法干预方案。每次练习20分钟，1次/d；每周5次，持续8周，整个活动过程不宜加重治疗师疼痛。

1.4.1准备活动 以低强度活动为主，分两小节，分别为活动关节和牵伸肌肉。活动关节：①收紧下巴，以前屈-右侧屈-后伸-左侧屈-前屈-左侧屈-后伸-右侧屈-中位的顺序缓慢活动颈部，每个位置停留1～2秒即可，重复3～5次；②使肩向前含胸至最大位置，之后向上耸肩，再向后打开，最后向前下回到原点，每个位置停留1～2秒，重复3～5次。牵伸肌肉：①颈分别向前屈、左右侧屈及后伸方向活动至最大角度，牵拉肌肉并坚持5秒，重复3～5次；②双手抱对侧肩，反向做旋转与牵伸，每个方向坚持5秒，重复3～5次。

1.4.2肌力和耐力训练 利用弹力带，以中强度活动为主，并根据疼痛程度和最大活动范围，个体化调整运动强度。共3个动作，每个动作重复5～10次，具体方法如下：①两手拉紧弹力带，分别置于额头前、枕后位置，头与弹力带以不加重疼痛的力度做抗阻训练，坚持5～10秒，重复5～10次。②脚踩弹力带的一头，手拉紧另一头，抗阻做耸肩动作，于范围最大处坚持5～10秒，重复5～10次。③肩前屈90°，肘屈90°，两手握弹力带，双上臂向外向后打开做扩胸，与弹力带抗阻，于范围最大处坚持5～10秒，重复5～10次。

2 结果

2.1实验开始前对照组与干预组VAS、MVC、RMS、MF比较 实验开始前对照组与干预组VAS、MVC、RMS、MF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明实验开始前两组的疼痛程度、肌力和疲劳程度均衡可比，见表2～5。

表2 实验开始前对照组与干预组VAS比较分)

表3 实验开始前对照组与干预组MVC比较

表4 实验开始前对照组与干预组RMS比较

表5 实验开始前对照组与干预组MF比较

2.2运动疗法对疼痛程度的影响 实验8周后，对照组VAS值减小，疼痛程度减轻，但与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预组经过8周运动疗法治疗后，VAS值与干预前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明对照组8周后疼痛程度较实验开始前虽有减轻，但效果不明显；而干预组经过8周运动疗法治疗后，疼痛明显减轻，见表6～7。

表6 对照组实验开始前与8周后VAS比较分)

表7 干预组实验开始前与8周后VAS比较分)

干预组8周后VAS的减小值大于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。表明干预组经过8周运动疗法治疗后，疼痛程度较对照组明显减轻，见表8。

表8 对照组与干预组8周后VAS减小值比较

2.3运动疗法对肌力的影响 对照组实验8周后与实验开始前相比，MVC和RMS值略呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示肌力可能略下降；干预组经过8周运动疗法治疗后，MVC和RMS值增加，且差异均有统计学意义(P<0.05)，表明干预组经过8周运动疗法治疗后，肌力较干预前明显恢复，见表9～12。

表9 对照组实验开始前与8周后MVC比较

表10 干预组实验开始前与8周后MVC比较

表11 对照组实验开始前与8周后RMS比较

表12 干预组实验开始前与8周后RMS比较

干预组8周后MVC、RMS的增加值均大于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。表明干预组经过8周运动疗法治疗后，肌力较对照组明显恢复，见表13～14。

表13 对照组与干预组8周后MVC增加值比较

表14 对照组与干预组8周后 RMS增加值比较

2.4运动疗法对疲劳程度的影响 对照组实验8周后与实验开始前相比MF值略呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示疲劳程度可能略加重；干预组经过8周运动疗法治疗后，MF值增加，差异有统计学意义(P<0.05)，表明干预组经8周运动疗法治疗后，疲劳程度较干预前明显降低，见表15～16。

表15 对照组实验开始前与8周后MF比较

表16 干预组实验开始前与8周后MF比较

干预组8周后MF的增加值大于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。表明干预组经过8周运动疗法治疗后，疲劳程度较对照组明显降低，见表17。

表17 对照组与干预组8周后MF增加值比较

3 讨论

WRMDs在治疗师人群中是高发的职业病[10]，但国内在康复治疗师人群中鲜有报道，这可能是因为我国康复医学起步晚，之前康复治疗师数量少。随着我国康复医学发展迅速，康复治疗师队伍已经迅速壮大[11]，WRMDs对其生活和工作方面造成的危害日益凸显。疲劳是肌肉负荷作业的一种急性效应，长期的反复的肌肉疲劳且得不到完全恢复，会引起肌肉骨骼系统的功能性和器质性损伤，导致WRMDs。长期以来，疲劳被视为评价肌肉负荷及其应激状态、预测肌肉骨骼疾患的重要指标[8]。sEMG对局部肌肉活动水平有敏感反应性；能够实时测量[12]，为骨骼肌收缩活动、功能状态提供特异性指标，对肌肉疲劳的定量化评定有着重要的意义[13]。

国际上WRMDs诊断较多使用北欧国家肌肉骨骼疾患标准调查表(Standardized Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms)，主要依据职业史、现场工效学调查、病史等有关检查，排除其他原因所致的慢性肌肉骨骼损伤性疾病后进行综合判定[14]。

本运动疗法基于本体神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)理论，在运动疗法过程中贯穿了阻力的施加，以通过施加阻力这种本体感觉刺激，增强相关神经肌肉反应，促进其相关肌肉功能的恢复[15]。肌力和耐力训练可以促进血液循环，排出代谢废物，增加抑制氧化酶的活性，从而增加肌肉组织内的氧和营养，缓解疼痛[16]。本研究在肌力和耐力训练时进行等长收缩，反复挤压肌肉组织内血管系统而产生了“肌肉泵”效应。这种效应通过肌肉收缩时产生的“挤压”作用促进局部代谢产物以及炎性物质的排出；同时通过肌肉舒张时产生的“抽吸”作用促进血液回流并带回氧和营养[17]。干预方案中的肌肉牵伸在准备活动期间进行，以防运动造成肌肉疼痛和损伤，牵伸使挛缩的结缔组织延长，产生的应力作用于排列紊乱的胶原纤维可以使其沿原有的纵轴方向重新排列，缓解由于软组织挛缩和肌紧张导致的疼痛，恢复肌肉及软组织的正常功能[18]。

对照组8周后VAS、MVC、RMS和MF值变化虽然无统计学差异(P>0.05)，但VAS值略下降，MVC、RMS和MF值整体也略呈下降趋势，提示工作后的单纯休息也能缓解疼痛，但效果不明显，而且工作后单纯休息不仅不能有效恢复肌力、降低疲劳程度，反而可能随着时间的发展导致肌力逐渐下降、疲劳程度逐渐加重。其原因可能是：康复治疗师工作中，长时间处于不良的姿势，肌肉长时间重复收缩，造成慢性肌肉骨骼损伤，虽然工作后休息可以让肌肉得到一定程度的放松，缓解肌紧张，甚至可能使疼痛程度稍有缓解，但下一天又投入工作，陷入肌肉长时间重复收缩的恶性循环中，最终还是导致肌力的下降和疲劳程度的加重。

干预组经过8周运动疗法治疗后，VAS值显著下降，MVC、RMS和MF值显著增加，且下降或增加的幅度显著大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明工作后运动疗法干预对疼痛的缓解、肌力的恢复和疲劳程度的降低均好于单纯休息。由于RMS反映运动单位的激活，MF反映肌纤维放电的频率[13]，这可能是运动疗法改善肌肉功能的电生理机制，为将来研究运动疗法改善WRMDs的肌肉电生理机制提供依据。

本研究的运动疗法干预方案为患侧和健侧同时干预，干预8周后，左右两侧肌肉的肌电值都有增加，提示运动疗法不仅能改善患侧肌肉功能，同时亦能增强健侧肌肉功能。本研究结果显示运动疗法能缓解疼痛，恢复肌力，降低疲劳程度，从而有效改善WRMDs。建议治疗师在为患者提供运动疗法治疗的同时，注意自身的职业病防护，以便更好的为患者服务。

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(2017-03-30 收稿)(张爱国 编辑)

Effectsofexercisetherapyonwork-relatedmusculoskeletaldisordersamongtherapists

GUORuiyu,WUQingwen,WANGXiaowei,etal

(CollegeofNursingandRehabilitation,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo understand the effects of the exercise therapy for the intervention of work-related musculoskeletal disorders (WRMDs) among therapists.MethodsA total of 60 therapists with WRMDs in neck,shoulder and upper back were recruited from Tangshan city and were randomly divided into the intervention group (n=30) and the control group(n=30).Therapists in the intervention group were instructed to perform one exercise program 20min/session,once a day,five times a week,for 8 weeks. At the same time, the control group solely took a break and did not receive any form of specific intervention.Visual analogue scale(VAS) and maximum voluntary contraction(MVC),root mean square(RMS) and mean frequency(MF) of surface electromyography were assessed in both groups before the clinical trail and after 8 weeks. The muscles measured were cervical erector spinae(CES), upper trapezius(UT) and middle trapezius(MT).The differences between the two groups were compared using independent-samplesttest, and the differences before the clinical trail and after 8 weeks were compared using paired-samplesttest.ResultsThere was no significant difference in VAS, MVC, RMS and MF before the clinical trail and after 8 weeks in the control group (P>0.05). After 8 weeks of exercise therapy in the intervention group, the VAS value was lower than that before the intervention and the control group,MVC,RMS and MF were significantly higher than those before the intervention and control group (P<0.05).ConclusionExercise intervention can relieve pain,improve muscle strength and reduce fatigue,which can effectively improve work-related musculoskeletal disorders.

Exercise therapy.Therapists.Work-related musculoskeletal disorders

R 684

A

2095-2694(2017)06-483-08

郭瑞玉(1989-)，女，硕士研究生，研究方向：神经康复。

吴庆文。