腹腔镜与开腹手术治疗新生儿环状胰腺的对比研究

冯翠竹 李 龙 马继东 马丽霜 张 悦 王 莹 张艳霞

(首都儿科研究所附属儿童医院普外新生儿科，北京 100020)

·临床研究·

腹腔镜与开腹手术治疗新生儿环状胰腺的对比研究

冯翠竹 李 龙**马继东 马丽霜 张 悦 王 莹 张艳霞

(首都儿科研究所附属儿童医院普外新生儿科，北京 100020)

目的比较腹腔镜手术与开腹手术治疗新生儿环状胰腺的疗效。方法回顾性分析2013年5月～2015年12月我院31例新生儿环状胰腺(不包括合并其他严重畸形)的临床资料,其中21例行开腹十二指肠菱形吻合术(开腹组)，10例行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术(腔镜组)。结果腹腔镜组10例均完成腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，无中转开腹。腔镜组手术时间(122.5±21.4)min，明显长于开腹组(75.4±10.9)min(t=8.190，P=0.000)；进食时间(5.2±0.9)d，明显早于开腹组(6.4±1.1)d(t=-2.997，P=0.006)；住院时间(9.7±1.5)d，明显短于开腹组(12.2±1.6)d(t=-4.415，P=0.000)。2组术后均无吻合口狭窄和吻合口漏。29例术后平均随访13.7月(9～36个月)，无手术并发症发生。结论腹腔镜十二指肠菱形吻合术治疗新生儿环状胰腺是安全可行的，较开腹手术具有进食时间早，住院时间短等优势，值得临床推广。

腹腔镜； 新生儿环状胰腺； 十二指肠菱形吻合术

十二指肠是新生儿肠梗阻最好发的部位，其中环状胰腺是造成十二指肠梗阻的重要原因之一，发病率约为1∶20 000。十二指肠菱形吻合术是治疗新生儿环状胰腺的标准术式，开腹手术效果良好[1，2]。随着腹腔镜技术的不断发展及在新生儿外科的逐步应用，腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺已经被越来越多的新生儿外科医生所采用[3，4]，甚至已经发展到经脐单一部位腹腔镜治疗新生儿环状胰腺[5]。但迄今为止，国内外较少有新生儿环状胰腺腹腔镜与开腹手术的对比研究。本文将我院2013年5月～2015年12月腹腔镜与开腹手术治疗新生儿环状胰腺的临床资料进行对比研究，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究31例，男17例，女14例。年龄0～12 d，平均2.9 d。体重2300～3650 g，平均2846 g。临床表现为呕吐黄绿色物或胃肠减压为黄绿色。术前上消化道造影提示十二指肠梗阻。13例合并肠旋转不良，1例21-三体综合征。产前检查提示双泡征25例。21例行开腹十二指肠菱形吻合术(开展腹腔镜手术前)，10例行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术(开展腹腔镜手术后)。

表1 2组患儿一般资料比较

*Fisher精确检验

1.2 方法

腹腔镜手术：患儿平卧位，季肋部垫高。脐部置5 mm trocar，置镜；左上腹腹直肌外缘置3 mm trocar，右侧腹平脐腹直肌外缘置3 mm trocar，分别置入操作钳。于剑突下进针悬吊肝圆韧带，必要时可悬吊胆囊底部。充分游离扩张的十二指肠后，可见胰腺横跨十二指肠，明确环状胰腺诊断。注意保护胰腺无损伤，继续游离远端细小的十二指肠。在十二指肠扩张段确定准备横行切开的位置，于双侧肋缘下锁骨中线位置进针悬吊两端。再确定十二指肠远端准备纵行切开的位置，于双侧肋缘下1 cm锁骨中线位置进针悬吊两侧。近端横行切开，远端纵行切开，后壁内翻连续缝合，前壁外翻连续缝合，完成菱形吻合。缝合腹部小切口，术毕。

开腹手术：右上腹横切口约4 cm，逐层切开皮肤、皮下、肌层及腹膜，进入腹腔。游离升结肠及横结肠，以充分暴露十二指肠，游离近端扩张段及远端细小段，明确环状胰腺诊断。于扩张段最低点横行切开，于细小段纵行切开，注意保护胰腺无损伤。连续缝合前后壁，完成菱形吻合术。切除阑尾(为暴露手术视野，需要游离升结肠及回盲部，游离后的结肠会放置左侧腹，导致阑尾位置异常，故切除阑尾防止异位的阑尾出现炎症时难以判别)，结肠放置左侧腹，小肠放置右侧腹。逐层关腹，术毕。

1.3 观察指标

手术时间(自切皮开始至缝皮结束)；术后进食时间(术后第1次吃奶的时间)；住院时间(出院标准：患儿生命体征平稳，奶量达到50 ml/q3 h，无呕吐)；吻合口狭窄(患儿反复出现呕吐，腹胀，造影提示不全肠梗阻)；吻合口漏(患儿出现腹胀，腹部压痛，肌紧张，水溶性造影剂造影可见造影剂进入腹腔)；术后随访了解患儿有无腹痛、腹胀、间断呕吐及生长发育情况。

1.4 统计学处理

2 结果

腹腔镜组10例完成腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，无中转开腹手术。腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，进食时间明显早于开腹组腹腔镜组，住院时间明显短于开腹组(P<0.05)。2组术后均无吻合口狭窄和吻合口漏。29例术后平均随访13.7月(9～36个月)，无并发症发生。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

新生儿环状胰腺是因胰腺的形态发育异常以致十二指肠出现梗阻，术前难以确诊，本组31例均在术中明确诊断。术前超声或多层螺旋CT诊断环状胰腺[6，7]，但我院尚缺少这方面的经验。目前，对于新生儿环状胰腺，手术是唯一有效的治疗方法，十二指肠菱形吻合术是标准术式。早诊断，早治疗，预后良好，本组31例均治愈，得益于我院早期建立的对先天性畸形患儿规范的围产期管理网络。本组80.6%(25/31)的患儿产前发现“双泡征”，提示存在十二指肠梗阻，在生后第一时间即转至我院，进行及时的诊断与治疗。因胰腺及十二指肠位置深，开放手术需要大切口，且为暴露充分，需要游离升结肠及横结肠，对肠管的干扰大，患儿术后恢复慢，外观欠满意。腹腔镜虽然对于深部手术优势明显，且具有微创美观的特点，但因新生儿腹部空间小，手术难度大，腹腔镜治疗新生儿环状胰腺并未被新生儿外科医生广泛采用，相关疗效的研究也较少见。

我科2014年10月～2015年12月采用腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺10例，均顺利完成腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，将此10例腹腔镜手术与之前21例开腹手术进行对比，结果显示腹腔镜组虽然手术时间明显长于开腹组(t=8.190，P=0.000)，但进食时间(t=-2.997，P=0.006)和住院时间(t=-4.145，P=0.000)均有明显优势。在腹腔镜手术中，术者不需要开腹手术将升结肠及横结肠全部游离，只需要游离结肠肝区即可清楚暴露近端扩张的十二指肠、远端细小的十二指肠及胰腺，暴露清晰，较少干扰肠管，使患儿术后进食时间明显早于开腹手术的患儿。基于患儿进食时间早，术后需要静脉营养的时间变短，腔镜组住院时间明显短于开腹组。由于我科开展腹腔镜治疗新生儿环状胰腺时间尚短，虽然腔镜组手术时间较开腹组长，但有望在术者技术更加熟练后进一步缩短手术时间。腹腔镜治疗新生儿环状胰腺最早始于2002年，Glüer等[8]报道第1例腹腔镜治疗新生儿环状胰腺合并肠旋转不良成功，之后国外逐渐开始报道腹腔镜治疗新生儿十二指肠狭窄、闭锁及环状胰腺的成功经验。2013年Jensen等[9]对腹腔镜治疗新生儿十二指肠梗阻进行了多中心研究，证实腹腔镜手术与开腹手术治疗新生儿十二指肠梗阻的临床结果相似。我国最早于2009年李索林等[10]报道腹腔镜治疗新生儿十二指肠梗阻，其中包括了2例新生儿环状胰腺的腹腔镜治疗。2013年李炳等[11]报道腹腔镜治疗新生儿环状胰腺9例，均证实腹腔镜治疗新生儿环状胰腺的安全性及可行性。

虽然腹腔镜治疗新生儿环状胰腺的疗效早已被认可，但难度也是众所周知的，最主要的难点就是新生儿腹腔空间小，CO2压力耐受差，操作困难。2013年Jensen等[12]报道腹腔镜下十二指肠吻合术20例，其中7例中转(35%)，主要原因就是手术操作空间小。腔镜组10例腹腔镜手术均顺利完成，无一例中转开腹手术，主要的手术技巧即术者使用悬吊牵引技术。2015年樊纬等[13]报道悬吊牵引可更好地显示术野，方便手术操作，降低手术难度，缩短手术时间。在手术过程中，通常有3处需要悬吊：第一，经皮肝圆韧带的悬吊，是增大操作空间简单而有效的方法；第二，胆囊底的悬吊，更易于十二指肠的游离和暴露；第三，吻合口的悬吊，这也是腹腔镜手术悬吊的关键，这一悬吊使十二指肠的菱形吻合成为可能，且方便易行。具体方法是：确定十二指肠扩张段准备横行切开的位置后，于双侧肋缘下锁骨中线位置进针悬吊两端。再确定十二指肠远端准备纵行切开的位置，于双侧肋缘下1 cm锁骨中线位置进针悬吊两侧。近端横行切开，远端纵行切开，后壁连续内翻缝合，前壁连续外翻缝合，完成菱形吻合。悬吊后可使需要吻合的十二指肠自深部提起，并可借助悬吊线调整肠管的方向，使吻合更加方便易行。

与开腹手术比较，腹腔镜手术治疗新生儿环状胰腺安全可行，且具有创伤小、美观、术后进食时间早、住院时间短等优势，值得临床推广。

1 陈青江,楼 毅,高志刚,等.新生儿先天性十二指肠梗阻.中华小儿外科杂志,2013,34(10):746-749.

2 宋东建,王家祥,杨合英,等.新生儿十二指肠梗阻35例临床分析.中华小儿外科杂志,2013,34(7):549-550.

3 任红霞,吴晓霞,陈新新,等.腹腔镜下吻合术治疗新生儿十二指肠梗阻.中国微创外科杂志,2012,12(6):506-511.

4 耿 娜,李索林,李英超,等.腹腔镜治疗新生儿先天性十二指肠梗阻.实用儿科临床杂志,2011,26(11):833-835.

5 张 悦,黄金狮,樊 伟,等.经脐单切口与传统三孔法腹腔镜十二指肠吻合术的比较.中国微创外科杂志,2015,15(12):1061-1064.

6 谷晓杰,陈 俊,朱善良,等.新生儿环状胰腺的超声诊断价值及漏误诊分析.中国超声影像学杂志,2015,24(9):789-792.

7 贺明庆,胡克非,尹传高,等.新生儿环状胰腺的多层螺旋CT表现及诊断价值.中华放射学杂志,2013,47(3):235-238.

8 Glüer S, Petersen C, Ure BM. Simultaneous correction of duodenal atresia due to annular pancreas and malrotation by laparoscopy. Eur J Pediatr Surg,2002,12(6):423-425.

9 Jensen AR, Short SS, Anselmo DM, et al. Laparoscopic versus open treatment of congenital duodenal obstruction: multicenter short-term outcomes analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(10):876-880.

10 李索林,王志超,李英超,等.腹腔镜下十二指肠吻合术治疗新生儿十二指肠梗阻.中华小儿外科杂志,2009,30(6):357-359.

11 李 炳,陈卫兵,王寿青,等.腹腔镜治疗新生儿环状胰腺九例临床分析.中华胰腺病杂志,2013,13(4):227-230.

12 Jensen AR, Short SS, Anselmo DM, et al. Laparoscopic versus open treatment of congenital duodenal obstruction: multicenter short-term outcomes analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(10):876-880.

13 樊 纬,黄金狮,陈 快,等.悬吊牵引技术在腹腔镜下十二指肠吻合术中的应用价值分析.中华小儿外科杂志，2015,36(2):134-137.

LaparoscopicVersusOpenSurgeryforAnnularPancreasinNeonates

FengCuizhu,LiLong,MaJidong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedChildren’sHospitalofCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of laparoscopic versus open techniques for annular pancreas in neonates.MethodsWe performed a retrospective review of 31 cases of neonatal annular pancreas (excluding other severe congenital malformation) from May 2013 to December 2015 in our hospital. Among them, 21 patients underwent open diamond duodenoduodenostomy and 10 patients underwent laparoscopic diamond duodenoduodenostomy.ResultsLaparoscopic diamond duodenoduodenostomy was completed in all the 10 cases without conversion to open surgery. The open diamond duodenoduodenostomy was performed in 21 cases in the open group. The length of operative time in the laparoscopic group was (122.5±21.4) min, which was significantly longer than that in the open group [(75.4±10.9) min,t=8.190,P=0.000]. The time to diet in the laparoscopic group was (5.2±0.9) d, which was shorter than that in the open group [(6.4±1.1) d,t=-2.997,P=0.006]. The length of hospital stay in the laparoscopic group was (9.7±1.5) d, which was shorter than that in the open group [(12.2±1.6) d,t=-4.415,P=0.000]. No anastomotic leakage or stricture occurred in both groups. The mean follow-up time in 29 cases was 13.7 months (range,9-36 months). No surgical complications happened.ConclusionsLaparoscopic technique for neonatal annular pancreas is safe and feasible, bearing advantages of earlier diet and shorter length of hospital stay than open operation. It is worthy of clinical application.

Laparoscopy; Neonatal annular pancreas; Diamond duodenoduodenostomy

北京市医院管理局临床医学发展专项“扬帆”计划(项目编号：ZYLX201306)

**通讯作者，E-mail：lilong23@126.com

A

1009-6604(2017)11-1001-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.011

2016-04-15)

2016-12-04)

李贺琼)