综合干预降低住院精神病患者约束率的效果研究

朱艳玲 刘风兰 刘静静 潘朝霞 秦性好

深圳市康宁医院 深圳市心理健康实验室,广东深圳 518020

综合干预降低住院精神病患者约束率的效果研究

朱艳玲 刘风兰 刘静静 潘朝霞 秦性好

深圳市康宁医院 深圳市心理健康实验室,广东深圳 518020

目的探讨综合干预策略在降低住院精神病患者约束率的应用效果.方法某精神病医院急性干预科600例住院精神病患者作为研究对象,随机分为实验组和对照组,每组300例,对照组采用精神科常规护理,实验组在常规护理基础上进行综合干预,比较两组患者约束率、平均约束次数、约束持续时间、满意度及意外事件发生例次.结果实验组约束使用率为45.3%、约束持续时间为(4.10±1.43)h、患者约束次数为(2.34±1.14)次,均低于对照组,差异均有统计学意义(Plt;0.05),实验组患者医患沟通(28.68±2.54)分、整体满意度(8.59±0.99)分得分高于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.01),不良事件发生例次差异无统计学意义(Pgt;0.05).结论综合干预策略能降低住院精神病患者约束率,提高患者满意度,实现quot;最小化身体约束quot;的临床管理目标.

综合干预;住院精神病患者;约束率;满意度

在精神科,身体约束常作为一种保护性医疗辅助措施,在维护患者自身和他人的人身安全,保障医疗秩序中发挥了重要的作用,因此,身体约束又称为保护性约束,简称约束.但是越来越多的证据表明,约束的使用可能会带来很多生理、心理和社会方面的不良后果,甚至造成被约束者的死亡,增加医疗结构和医务人员经济和法律风险[1-2].将约束使用率减少到最小,是精神卫生服务质量持续改进的需要,也是《精神卫生法》的要求.国外对精神科约束干预研究较多,并根据研究成果提出减少约束率的若干核心策略[3-4].我国对于减少约束的干预多针对ICU等群体[5-6],对于精神科这一特殊群体研究较少.本研究将参照国外研究成果,结合我国实际,采取综合措施对住院精神病患者的约束率影响进行干预研究,以期为精神科临床实践提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年7月～2016年12月在某精神病医院急性干预科住院精神病患者作为研究对象,研究对象纳入标准:(1)符合ICD-10中精神病诊断标准;(2)年龄18～60岁;(3)经患者/家属知情同意并签署知情同意书,自愿加入研究项目;排除标准:合并严重躯体疾病患者.剔除标准:住院时间lt;10d或gt;50d.将研究对象随机分为实验组和对照组,每组300例,实验组中男172例,女128例,年龄18～60岁,平均(32.5±6.3)岁,病程1～27年,平均(11±2.3)年;对照组中男175例,女125例,年龄18～58岁,平均(34.8±7.4)岁,病程1～26年,平均(12±2.1)年.两组患者一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 干预方法

对照组给予精神科常规护理,研究组在常规护理的基础加上综合干预措施.包括:鼓励患者参与降低约束计划、监测约束数据、员工减少约束专题培训、运用约束预防措施、落实任务报告等,具体措施如下:(1)鼓励患者参与.患者入院后,工作人员积极与患者沟通,邀请患者参与降低约束率的实施计划,向患者明确提出住院期间的行为要求;住院期间,每2周召开1次患者座谈会,了解住院感受,同时听取患者对医护工作的意见和建议,对积极参与降低约束使用率计划的患者予以奖励.(2)约束数据监测.创造非惩罚性的约束报告环境,鼓励工作人员说出导致患者约束的真实原因,每两周收集约束相关数据,包括约束原因、次数、时间、方式以及约束中不良事件(包括患者和员工受伤事件)等,审核并分析上述数据,根据结果调整降低约束率计划,将数据结果和降低约束率计划反馈给病区工作人员,对降低约束率方面表现突出的工作人员给予奖励.(3)员工培训.对研究组责任护士进行为期2个月减少约束专题培训,包括:暴力风险评估、医护患沟通技巧、患者情绪管理、约束替代措施等,每周1次,每次1小时.(4)预防约束措施.医护共同评估患者病情,制定患者暴力行为处理指引,运用暴力风险评估和处理记录表评估住院患者的暴力风险,在患者入院时进行暴力危险因素评估,入院前三天每天评估一次,患者病情变化,暴力级别增高时随时评估,根据评估结果采用不同方式处理患者的暴力行为;提供约束替代措施,包括:口头言语干预、一对一干预、独处、临时药物使用等.(5)落实任务报告.由病区护理组长负责,在实行约束后将向事件相关医务人员、患者和目击者收集各种信息,还原事件发生前的情况,将情况报告给研究人员,必要时组织研究组工作人员进行讨论,分析原因,制定改进措施.

1.3 研究方法

采用自行设计问卷,包括4个部分.(1)患者一般资料调查表,包括姓名、性别、年龄、诊断、住院次数、入院依从性、攻击行为史、入院肇事肇祸等级及住院时间等,通过查阅病历资料获取.(2)患者约束情况登记表:包括约束原因、次数、每次约束时间,约束过程中意外事件如患者或工作人员受伤、跌倒等,每日当班护士登记.(3)意外事件发生例次:包括压疮、跌倒、烫伤、自伤、自杀、伤人(包括伤害其他患者和工作人员)、毁物和擅自离院等,通过不良事件报告表获取.(4)精神科住院患者满意度问卷:该问卷共涉及16个条目,分别从信息获取(3条目)、医患沟通(8条目)、延续性服务(4条目)、整体评价(1条目)四个维度评价患者的住院体验及满意度,其中信息获取、医患沟通、延续性服务采用likes 4级评分(1=从不,2=有时,3=常常,4=总是),整体评价采用1～10分评价本次住院的整体体验,1代表最差,10代表最好,得分越高,患者满意度越高.随机抽取20名病情稳定患者发放问卷调查,1周后重复调查一次,问卷重测信度为0.92、0.85、0.88、0.82.在患者出院时由经过培训护士对患者进行quot;一对一quot;调查.

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

实验组:年龄18～60岁,平均(32.5±6.3)岁,住院天数12～50d,平均(29.2±8.7)d;对照组:年龄18～58岁,平均(34.8±7.4)岁;住院天数10～47d,平均(29.6±8.3)d,两组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05),具有可比性.见表1.

2.2 两组患者约束率比较

结果显示,研究组约束率低于对照组约束率,差异有统计学意义(Plt;0.05).见表2.

2.3 两组约束患者平均约束次数及平均约束时间比较

实验组平均约束次数及平均约束时间均低于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.05).见表3.

2.4 两组患者住院满意度比较

实验组医患沟通、整体评价2个维度得分高于对照组,差异有统计学意义(Plt;0.05).见表4.

2.5 两组患者住院期间意外事件发生率比较

实验组冲动伤人发生例数为2例,其中1例伤害工作人员,患者跌倒1例;对照组后冲动伤人发生例数为3例,其中1例伤害工作人员,患者坠床1例(约束过程中导致患者从床上跌落),项目管理前后均无自杀自伤例数,差异无统计学意义.

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者约束率比较

表3 两组约束患者平均约束次数及约束时间比较

表3 两组约束患者平均约束次数及约束时间比较

组别 n 平均约束次数(人次) 平均约束时间(h)实验组 136 2.34±1.14 4.10±1.43对照组 175 2.99±1.35 4.73±1.86 t 6.905 14.411 P 0.020 0.005

表4 两组患者住院满意度比较分)

表4 两组患者住院满意度比较分)

组别 信息获取 医患沟通 延续性服务 整体评价实验组 9.41±1.76 28.68±2.54 15.62±1.83 8.59±0.99对照组 9.53±2.12 23.27±3.13 13.89±1.96 6.14±1.34 t 2.048 11.425 2.607 13.276 P 0.177 0.008 0.121 0.006

3 讨论

约束不是一种简单的捆绑技术,是精神科一项特殊的护理操作技术,在对患者产生保护作用的同时,亦对患者生理、心理造成了不良影响.Rourke等[7]指出:每一次约束都将带给医疗机构和医务人员巨大法律经济风险,大量证据表明使用约束具有内在风险性、专制性,且通常都可避免的,有效的风险管理需要实施一系列主动措施降低约束和隔离使用率.我国《精神卫生法》[8]对精神科使用约束的规范性进行了相关规定.约束率是精神科患者医疗质量与安全监测指标之一,减少约束使用是精神科优质护理的目标之一.

通过查阅文献,本研究采用的综合干预措施主要参照美国全国精神卫生规划理事会(NASMHPD)提出减少约束和隔离使用的6个核心策略[3]:(1)组织变革的领导;(2)使用数据指导实践;(3)员工培训;(4)使用降低约束/隔离预防工具;(5)患者参与;(6)任务报告.该措施在应用于本研究之前,研究者组织专家对其进行了严格的汉化,并结合医院实际,进行了修订,形成5个干预措施,包括:(1)患者参与;(2)约束数据监测;(3)员工培训;(4)运用约束预防/替代措施;(5)落实任务报告,结果显示,采取综合干预措施后,研究组约束率45.3%,明显低于对照组(58.3%),表明采取表明干预措施是可行且有效的.尤其是入院当日,此时患者存在丰富的精神症状,多数患者入院依从性差,多是强制或者哄骗入院,面对封闭陌生的环境和人群,容易发生冲动伤人行为,工作人员及时与患者沟通,了解患者需求,提出住院期间的行为要求,动态评估患者风险,及时采取替代性干预措施,有效减少约束措施的使用.本研究结果提示,综合干预措施能有效降低约束次数及平均约束时间,与Ashcraft L等[9]研究结果相同,原因可能为;定期检测约束数据,包括约束原因、次数、时间、方式等,根据结果调整降低约束率计划,及时反馈给工作人员;每次约束后由病区护理组长还原事件发生前的情况,必要时组织工作人员进行讨论,分析原因,制定改进措施.并对护士进行培训,提高护士约束相关知识,避免了约束的随意性和盲目性[10-11].

精神科约束的主要原因是防止患者出现伤人、伤己等意外事件发生,确保医患双方安全.本研究结果显示实验组与对照组意外事件发生率无太大变化,表明约束率的下降并未增加医患双方安全风险,其中对照组还发生1例约束过程中患者坠床事件,提示我们约束在防范患者出现意外事件的同时,也可能增加患者跌倒的风险、损伤等方面风险,因此护理人员应科学合理的做出使用约束用具的临床决策,以减少身体约束对患者带来的不必要伤害.本研究提示,综合干预降低约束率的同时,患者满意度提高.有研究显示[11-12]:被约束患者的身心感受负性体验居多,身体负性体验主要是患者反映身体不适、活动受限和妨碍生活自理;心理负性体验包括紧张、惊愕、害怕、愤怒、委屈、麻木、悲哀等[13-14].身心负性体验导致患者对约束的认知发生改变,认为约束是惩罚、歧视、虐待、鼓励、不尊重,导致患者住院体验及满意度下降.患者对应对约束有积极和消极两种方式,积极方式主要包括:配合、沉思、理解、试图忘记[15],积极应对方式与患者对约束的认知、约束时护理是否到位有关,本研究通过患者参与,让患者了解约束的原因、解除约束的时间,约束后关注患者的感受,及时给予情绪疏导和心理支持,满足患者的需求,帮助患者建立正确的应对方式,提高患者的满意度.

约束的目的是使患者得到最佳的护理,最终是为了服务患者,促进患者康复,本研究通过综合干预策略,有效降低了患者约束率、平均约束次数及平均约束时间,改善患者住院体验,提高满意度,是值得推广的一种方法.本研究不足之处为对照组和实验组在同一个病区,不能完全排除实验沾染,且研究局限在一个病区进行,今后需要在大样本的循证实践中加以检验和评价.

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Effect of comprehensive intervention on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients

ZHU Yanling LIU Fenglan LIU Jingjing PAN Zhaoxia QIN Xinghao
The Kangning Hospital of Shenzhen City, Shenzhen Psychological Health Laboratory, Shenzhen 518020, China

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive intervention strategy on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients.Methods600 hospitalized psychiatric patients in a psychiatric hospital were randomly divided into an experimental group and a control group, with 300 cases in each group. The patients in control group adopted general psychiatric nursing, and the patients in experimental group had a comprehensive intervention on the basis of conventional nursing. The rate of restraint, the number of constraints, the duration of constraint,the degree of satisfaction and the occurrence of accidents were compared between the two groups.ResultsIn the experimental group, the restraint utilization rate was 45.3%, the duration of constraint was (4.10±1.43) h, and the number of patients was (2.34±1.14) times, which were all lower than those in the control group, and the differences were statistically significant(Plt;0.05). The scores of doctor-patient Communication was (28.68±2.54) and overall satisfaction was (8.59±0.99) and which were higher in the experimental group than those in the control group. The differences were statistically significant (Plt;0.01). There was no significant difference in the occurrence of adverse events (Pgt;0.05).ConclusionThe comprehensive intervention strategy can reduce the rate of hospitalization and improve the patient's satisfaction, and achieve the goal of quot;minimizing body constraintquot;.

Comprehensive intervention; Hospitalized psychiatric patients; Restraint utilization rate; Satisfaction

R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-91-05

广东省深圳市科技计划项目(JCYJ20140415092628048).

2017-07-28)